Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 10/2011 Nr 2(35) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Rola rezystyny w cukrzycy typu 1 u dzieci. Wpływ stosowanej metody insulinoterapii Resistin in Children with Type 1 Diabetes Mellitus. The Influence of Kind of Insulin Therapy 1,2 Mieczysław Szalecki, 3 Ewa Pańkowska, 1 Daniel Witkowski, 1 Małgorzata Wysocka-Mincewicz, 4 Tomasz Klupa, 5 Roman Janas 1 Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD, Warszawa; 2 Wydział Nauk o Zdrowiu UJK, Kielce; 3 Klinika Pediatrii IMiD, Warszawa; 4 Klinika Chorób Metabolicznych CMUJ, Kraków; 5 Zakład Radioimmunologii IP-CZD, Warszawa Adres do korespondencji: Mieczysław Szalecki, Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD, 04-730 Warszawa, Aleja Dzieci Polskich 20, e-mail: mszalecki@wp.pl Słowa kluczowa: rezystyna, cukrzyca typu 1, insulinoterapia, dzieci Key words: resistin, diabetes mellitus type 1, insulin therapy, children STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Tkanka tłuszczowa jako organ endokrynny wydziela wiele hormonów zwanych adipocytokinami. Rezystyna ma szczególne działanie jako hormon prozapalny oraz indukujący insulinooporność przez co wpływa na homeostazę gospodarki lipidowej i węglowodanowej, co ma wyjątkowe znaczenie u chorych z cukrzycą typu 1. Cel pracy. Ocena stężenia rezystyny w surowicy krwi dzieci z cukrzycą typu 1 i jej korelacji z podstawowymi parametrami antropometrycznymi, wyrównaniem metabolicznym oraz ocena wpływu stosowanej metody leczenia. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 67 dzieci (34 dziewczynki i 33 chłopców) chorych na cukrzycę typu 1. Wszystkie dzieci były w okresie przedpokwitaniowym (T 2), a ich wiek wynosił od 3,71 do 14,81 lat (średnia ± SD: 10,33 ± 2,21 lat). Czas trwania choroby wynosił od 1,83 do 9,00 lat (średnia ± SD: 3,96 ± 1,57 lat), a wiek zachorowania wahał się od 1,84 do 10,81 lat (średnia ± SD: 6,37 ± 2,61 lat). Dzieci z poważnymi chorobami współistniejącymi oraz powikłaniami cukrzycy były wykluczone z badanej grupy. Badane dzieci podzielono na grupy w zależności od stosowanej metody insulinoterapii, która nie była zmieniana w okresie co najmniej ostatnich 6 miesięcy. 22 dzieci było leczonych konwencjonalną insulinoterapią, 21 intensywną insulinoterapią a 24 przy użyciu indywidualnych pomp insulinowych. Grupę kontrolną stanowiło 15 zdrowych dzieci (8 dziewcząt i 7 chłopców) w wieku od 6,25 do 12,21 lat (średnia ± SD: 10,10 ± 1,84), u których krew pobierano przy okazji rutynowych badań kontrolnych. Wyniki. Stężenia rezystyny w grupie badanej wahały się od 1,30 ng/ml do 20,20 ng/ml (średnia ± SD: 10,16 ± 3,41 ng/ml) i były w sposób nieistotny wyższe od wykazanego w grupie kontrolnej: od 2,30 ng/ml do 16,70 ng/ml (średnia ± SD: 9,95 ± 3,36 ng/ml) (p > 0,05). Najwyższe stężenia leptyny stwierdzono u dzieci leczonych intensywną insulinoterapią, niższe w podgrupie leczonej ciągłym podskórnym wlewem insuliny, a najniższe w podgrupie leczonej konwencjonalnie. Wnioski. Stężenia rezystyny były w sposób nieistotnie wyższe u dzieci z cukrzycą typu 1, nie zależały od rodzaju stosowanej insulinoterapii i nie korelowały z parametrami antropometrycznymi, dawką insuliny i wyrównaniem metabolicznym. Endokrynol. Ped. 10/2011;2(35):33-42. 33

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;2(35):33-42 Introduction. Adipose tissue as an endocrine organ secrete many hormones called adipocytokines. One of them resistin presents proinflammatory and anti-insulin action causing insulin resistance and influence on lipid and carbohydrates metabolism. The aim of the study. To asses resistin levels in children with IDDM and to analyzed correlation with anthropometric parameters, metabolic control and the influence of the kind of insulin therapy. Material and methods. 67 patients (34 girls and 33 boys, aged from 3,71 to 14,81 years, mean ± SD: 10,33 ± 2,21) and 15 age matched healthy children (8 girls, 7 boys) were included into the study. All children were prepubertal (T < 2), suffering for IDDM for more than two years, without any coexisting diseases. All patients were divided into groups according to the kind of therapy. 22 were treated with conventional insulin therapy, 21 with multiple insulin injection and 24 with continuous subcutaneous insulin infusion. There were no statistically significant differentials between groups as to the metabolic control, age, weight, height and BMI. Results. Resistin levels in study group range from 1,30 ng/ml to 20,20 ng/ml (mean ± SD: 10,16 ± 3,41 ng/ml) and were higher than in control group: from 2,30 ng/ml to 16,70 ng/ml (mean ± SD: 9,95 ± 3,36 ng/ml). The highest resistin levels were observed in pumps group, lover in conventional insulin therapy group and the lowest in multiple insulin injection group. Conclusions. Resistin levels were not significant higher in IDDM children, did not correlate with anthropometrics parameters and did not depend on the kind of insulin therapy, insulin dose and metabolic control. Pediatr. Endocrinol. 10/2011;2(35):33-42. Wstęp Rezystyna, odkryta w roku 2001, jest polipeptydem o masie cząsteczkowej 12 kda, należącym do unikatowej rodziny białek bogatych w cysteinę RELM (family of cysteine-rich resistin-like molecules). Obecność białek tej rodziny odkryto najpierw w strefach objętych stanem zapalnym stąd inna nazwa rezystyny FIZZ3 (inflammatory zone family) [1]. Wstępne badania, zwłaszcza na zwierzętach, sugerują, że rezystyna (od resistance to insulin) odgrywa znaczący wpływ na działanie insuliny, łącząc zjawiska otyłości, przewlekły stan zapalny i insulinooporność [2]. Dodanie rekombinowanej rezystyny do hodowli adipocytów in vitro zmniejsza stymulowany przez insulinę wychwyt glukozy, podczas gdy dodanie przeciwciał przeciw rezystynie znosi ten efekt [1, 2]. Również u gryzoni podanie rezystyny in vivo wywoływało insulinooporność, a jej immunoneutralizacja efekt przeciwny. Poziom rezystyny w surowicy zależał wprost proporcjonalnie od masy tkanki tłuszczowej, spadał w czasie głodzenia (odwrotnie niż adiponektyna) i wracał do normy po wznowieniu karmienia. Wydaje się, że głównym punktem działania rezystyny jest wątroba przede wszystkim przez wpływ na zmniejszenie ekspresji enzymów związanych z glukoneogenezą i przez wzrost aktywności aktywowanej AMP kinazy białkowej lub przez modyfikację działania insuliny na hepatocyty [3 8]. Rezystyna u zwierząt wydzielana jest głównie w trzewnej tkance tłuszczowej w adipocytach od momentu ich różnicowania z preadipocytów, hamując adipogenezę sprzężenie zwrotne regulacji adipogenezy [5 7]. Jednak wyniki badań na ludziach nie pokrywają się z badaniami na zwierzętach. Ekspresja rezystyny jest wprawdzie 15 razy wyższa w tkance tłuszczowej trzewnej niż w podskórnej, ale głównie w hodowli preadipocytów, a nie dojrzałych adipocytów oraz w komórkach podścieliska tkanki tłuszczowej, zrębu naczyń krwionośnych i monocytach krwi obwodowej [3, 6 11]. Według Kunnari u ludzi głównym miejscem produkcji rezystyny są komórki zapalne przede wszystkim makrofagi [12]. Adipocyty tkanki tłuszczowej trzewnej są u ludzi źródłem jedynie 12% rezystyny [3, 8, 13]. Jednak także u ludzi wzrost masy tkanki tłuszczowej trzewnej powoduje wzrost ilości tkanki łącznej podścieliska i naczyń krwionośnych oraz komórek morfotycznych krwi, a zwłaszcza makrofagów, których skupiska są głównym miejscem produkcji rezystyny. Natomiast spadek masy ciała zmniejsza nacieki makrofagów, obniżając syntezę niektórych adipocytokin, w tym rezystyny [13, 14]. Wykazano korelację pomiędzy stężeniem rezystyny a leukocytozą i CRP zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn [7, 12]. Zdaniem Kunnari czynniki infekcyjne najsilniej determinują stężenie rezystyny, co z kolei wzmaga ekspresję cząstek adhezyjnych i działa aterogennie [12]. Według Trujilio rezystyna nie jest zatem w pełni adipocytokiną, lecz cytokiną produkowaną przez komórki immunologiczne w tkance tłuszczowej [9]. Podanie rezystyny w warunkach klamry euglikemicznej hiperinsulinowej wywołuje insulinooporność w wątrobie, ale nie obwodowo. W opinii Trujilio rezystyna równoważy wpływ adiponektyny na wątrobę [9]. Większość badaczy nie potwierdziła również u ludzi korelacji pomiędzy stężeniem rezystyny a masą ciała, masą tkanki tłuszczowej i insulinoopornością. Ponadto stwierdzono występowanie rezystyny w postaci 34

różnych izoform: dimerów, trimerów, a w połączeniu z białkami również heksametrów [7, 9]. Oligomeryzacja, zdaniem Gerbera, wydłuża znacznie czas półtrwania takich form i umożliwia uwalnianie aktywnych izoform [15]. W ostatnim okresie pojawiły się jednak nowe doniesienia, mówiące o istotnej roli rezystyny w zaburzeniach metabolicznych. Wydaje się, że istnieje także inny, centralny mechanizm działania rezystyny. Po jej podaniu do trzeciej komory mózgu obserwowano wzmożoną wątrobową syntezę glukozy, niezależnie od stężenia hormonów regulujących stężenie glukozy, oraz wzmożoną ekspresję TNF-alfa, interleukiny 6 i SOCS-3 w wątrobie [16]. Zdaniem Muse to właśnie centralne działanie rezystyny jest przyczyną hiperglikemii u pacjentów z cukrzycą typu drugiego [16]. Natomiast według Dycka rezystyna i TNF-alfa modulując działanie insuliny, poprzez wpływ na jej postreceptorowy przekaz sygnału, wpływają na zmniejszenie oksydacji kwasów tłuszczowych w mięśniach i odkładanie się w nich tkanki tłuszczowej [17]. Polimorfizm genu RETN, kodującego rezystynę, jest odpowiedzialny za metaboliczny fenotyp u chorych z otyłością i jadłowstrętem psychicznym [11, 19]. Polimorfizm (SNP single nucleotid polymorphism) tego genu koreluje z BMI, wskaźnikiem WHR, insulinoopornością i skalą punktową zespołu metabolicznego [11, 19]. Hiperezystynemia jest uważana za jedną z przyczyn ciążowej insulinooporności i cukrzycy ciężarnych [20, 21]. W badaniach na zwierzętach wykazano obecność rezystyny w komórkach wysp trzustki i gorszą odpowiedź na glukozę po podaniu rezystyny w doświadczalnie wywołanej cukrzycy typu 2 [23]. Rezystyna ma również wpływ na masę urodzeniową wykazano dodatnią korelację tych paramerów [21, 23]. Nowe teorie dotyczące możliwej roli rezystyny w procesach regulacji, proliferacji i różnicowania komórek w tym hamowania dojrzewania adipocytów jak również udziału w przewlekłych stanach zapalnych związanych z otyłością u ludzi wymagają jednak dalszych badań i potwierdzenia w badaniach laboratoryjnych i klinicznych [3, 4, 11]. Reasumując: rola rezystyny, początkowo przedstawianej jako hormon działający antagonistycznie w stosunku do adiponektyny u ludzi, nie została do końca wyjaśniona. Cel pracy Celem pracy była ocena stężenia rezystyny w surowicy krwi dzieci z cukrzycą typu 1 i jej korelacji z podstawowymi parametrami antropometrycznymi i wyrównaniem metabolicznym oraz ocena wpływu stosowanej metody leczenia. Materiał i metoda Grupę badaną stanowiło 67 dzieci (34 dziewczynki i 33 chłopców) chorych na cukrzycę typu 1, będących pacjentami Poradni Diabetologicznych przy: WSSD w Kielcach, IP-CZD w Warszawie i Szpitalu Pediatrycznym UM w Warszawie. Wszystkie dzieci były w okresie przedpokwitaniowym lub co najwyżej w fazie 2 pokwitania według Tannera (T 2), zważywszy na to, że proces pokwitania i pokwitaniowy skok wzrostowy w istotny sposób wpływają na stężenie badanych parametrów, a ich wiek wynosił od 3,7 do 14,8 lat (średnia ± SD: 10,3 ± 2,2 lat). Czas trwania choroby wynosił od 1,8 do 9,0 lat (średnia ± SD: 4,0 ± 1,6 lat), a wiek zachorowania wahał się od 1,8 do 10,8 lat (średnia ± SD: 6,4 ± 2,6 lat). Dzieci z poważnymi chorobami współistniejącymi (celiakia, niedoczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia wzrastania i/lub dojrzewania) oraz powikłaniami cukrzycy (retinopatia, nefropatia, neuropatia) były wykluczone z badanej grupy. Badaną grupę podzielono na podgrupy w zależności od stosowanej metody leczenia, która nie była zmieniana w okresie co najmniej ostatnich sześciu miesięcy. 22 dzieci było leczonych konwencjonalną insulinoterapią (dwa razy dziennie insulina krótko działającą i o działaniu przedłużonym), 21 intensywną insulinoterapią (trzy razy dziennie insulina krótko działająca i raz o działaniu przedłużonym), a 24 ciągłym podskórnym wlewem insuliny przy użyciu indywidualnych pomp insulinowych z użyciem szybko działającego analogu insuliny. Wszyscy pacjenci byli leczeni insulinami humanizowanymi i/lub szybkodziałającymi analogami insuliny, nie stosowano analogów długodziałających bezszczytowych. Grupę kontrolną stanowiło 15 zdrowych dzieci (8 dziewcząt i 7 chłopców) w wieku od 6,25 do 12,21 lat (średnia ± SD: 10,10 ± 1,84), u których krew pobierano przy okazji rutynowych badań kontrolnych. Do analiz statystycznych użyto następujących parametrów antropometrycznych: wysokość ciała, masa ciała i BMI. Pomiar wysokości i masy ciała wykonywano w godzinach rannych, na czczo, w bieliźnie dziennej, używając wagi lekarskiej i stadiometru typu Harpenter. Pomiary wykonywano trzykrotnie i uzyskane wartości uśredniano. 35

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;2(35):33-42 Wysokość ciała określano z dokładnością do 0,1 cm, a masę ciała do 100 g. Wskaźnik masy ciała BMI (Body Mass Index) obliczano korzystając z wzoru: BMI = masa ciała (kg)/wysokość ciała (m)2. Stopień zaawansowania pokwitania określano według Tannera i Whitehousa, oceniając wielkość jąder i moszny u chłopców, a piersi u dziewcząt oraz rozwój owłosienia łonowego u obu płci. Dzieci o stopniu pokwitania T > 2 nie były włączane do badania. Zapotrzebowanie na insulinę oceniano jak średnią wartość liczby jednostek insuliny wstrzykiwanej przez pacjenta w ciągu tygodnia poprzedzającego dzień badania. Dawkę insuliny przeliczano na jednostkę masy ciała na dobę (IU/kg/dobę), bez podziału na rodzaj stosowanej insuliny. Krew do analiz pobierano rano w godzinach pomiędzy 7.30 a 8.30, na czczo, w warunkach szpitalnych. Dzieci w momencie pobierania próbek nie miały ostrych chorób infekcyjnych i nie przyjmowały dodatkowych leków. W przypadku dzieci chorych na cukrzycę krew pobierano w warunkach około normoglikemii (80 110 mg%) po nocy bez epizodów hipo- i hiperglikemii, przed podaniem porannej dawki insuliny. U pacjentów leczonych z użyciem indywidualnych pomp insulinowych pompy zatrzymywano na 15 minut przed pobraniem krwi. Poziom hemoglobiny glikowanej Hb A1c oceniano metodą wymiany jonowej wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej (HPLC) do automatycznego i dokładnego rozdziału hemoglobiny przy użyciu aparatu BIO RAD Variant, zgodnie z instrukcją producenta. Stężenie rezystyny w surowicy oceniano metodą ELISA z użyciem komercyjnego zestawu firmy Phoenix Pharmaceuticals Inc. (Belmont CA, USA), o czułości 1,59 ng/ml, intra-assay CV = 6,7%, a inter-assay CV = 8,8%. Charakterystykę grupy badanej i grupy kontrolnej przedstawiono w tabeli 1. Jak z niej wynika, grupy badana i kontrolna nie różniły się w sposób istotny co do badanych cech (p > 0,05). Dzieci w grupie badanej były starsze, a co za tym idzie wyższe i o większej masie ciała, choć BMI było wyższe w grupie kontrolnej. Charakterystykę grupy badanej z podziałem na podgrupy w zależności od stosowanej metody leczenia przedstawiono w tabeli 2. Pacjenci z poszczególnych podgrup grupy badanej również nie różnili się w sposób istotny co do badanych cech (p > 0,05). Dzieci w podgrupie leczonej intensywną insulinoterapią były najstarsze, najwyższe, najcięższe, o najwyższym BMI i najdłuższym czasie trwania choroby, mimo najpóźniejszego wieku zachorowania na cukrzycę oraz miały najgorsze wyrównanie metaboliczne. Dzieci w podgrupach leczonych konwencjonalną insulinoterapią i z użyciem indywidualnych pomp insulinowych nie różniły się co do wszystkich ocenianych cech. Dzieci w podgrupie leczonej konwencjonalną insulinoterapią miały najwyższą dawkę insuliny Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej i grupy kontrolnej Table 1. Characteristics of study group and control group Badana cecha średnia ± SD (zakres) Mean values ± SD Grupa badana n (Ch/Dz) 67 (33/34) Study group Grupa kontrolna n (Ch/Dz) 15 (7/8) Control group Wiek (lata) Age (years) 10,33 ± 2,21 (3,71 14,81) 10,10 ± 1,84 (6,25 12,21) Wzrost (cm) Height 140,49 ± 12,82 (94,60 165,00) 138,21 ± 11,71 (117 154,60) Masa ciała (kg) Body mass 35,63 ± 9,62 (17,24 70,60) 34,38 ± 7,62 (23,00 48,80) BMI (kg/m 2 ) 17,56 ± 2,01 (14,18 23,12) 17,75 ± 1,95 (14,73 21,00) Wiek zachorowania (lata) Age at the beginning of diabetes (years) Czas trwania choroby (lata) Duration of illness (years) Wyrównanie metaboliczne (HbA1c) Metabolic control (HbA1c) 6,37 ± 2,61 (1,84 10,81) 3,96 ± 1,57 (1,84 9,00) 8,02 ± 1,1 (6,62 10,20) Dawka insuliny (IU/kg) Insulin dose 0,78 ± 0,29 (0,40 1,8) p > 0,05 dla wszystkich parametrów (for all parameters), Ch chłopcy (boys); Dz dziewczęta (girls) 36

Tabela 2. Charakterystyka grupy badanej z podziałem na podgrupy w zależności od stosowanej metody insulinoterapii Table 2. Characteristics of study group divited into subgroups according to the type of insulin therapy Badana cecha średnia ± SD (zakres) Mean values ± SD Grupa leczona z użyciem indywidualnych pomp insulinowych (Group treated with insulin pumps) n (Ch/Dz) 24 (11/13) Grupa badana n (Ch/Dz) 67 (33/34) Study group Grupa leczona intensywną insulinoterapią (Group treated with intensive insulin therapy) n (Ch/ Dz) 21 (11/10) Grupa leczona konwencjonalną insulinoterapią (Group treated with conventional insulin therapy) n (Ch/Dz) 22 (11/11) Wiek (lata) Age (years) 9,76 ± 2,52 (3,71 13,44) 11,48 ± 1,76 (8,91 14,81) 10,02 ± 2,25 (5,18 14,00) Wzrost (cm) Height 140,12 ± 16,59 (94,60 165,00) 146,31 ± 6,51 (134 161) 139,38 ± 13,08 (110 163) Masa ciała (kg) Body mass 34,20 ± 10,30 (19,50 54,00) 40,05 ± 8,67 (30,00 70,60) 33,54 ± 8,67 (17,60 52,30) BMI (kg/m 2 ) 17,44 ± 2,30 (14,20 23,12) 18,32 ± 1,80 (14,98 22,66) 17,01 ± 1,76 (14,50 22,10) Wiek zachorowania (lata) Age at the beginning of diabetes (years) Czas trwania choroby (lata) Duration of illness (years) Wyrównanie metaboliczne (HbA1c) Metabolic control (HbA1c) Dawka insuliny (IU/kg) Insulin dose 5,91 ± 2,97 (1,84 10,8) 7,01 ± 1,94 (2,50 10,00) 6,25 ± 2,67 (2,83 10,8) 3,82 ± 1,83 (1,84 8,26) 4,22 ± 1,58 (2,33 9,00) 3,78 ± 1,20 (1,83 5,33) 7,81 ± 1,1 (6,2 10,1) 8,35 ± 1,56 (6,62 10,20) 7,88 ± 0,69 (7,00 9,70) 0,77 ± 0,14 (0,40 1,1) 0,76 ± 0,15 (0,52 1,03) 0,81 ± 0,41 (0,48 1,8) p > 0,05 dla wszystkich parametrów (for all parameters) w przeliczeniu na kilogram masy ciała, ale wszystkie podgrupy nie różniły się istotnie dawką insuliny, wyrównaniem metabolicznym i pozostałymi ocenianymi cechami. Wszystkie analizy wykonywano w Zakładzie Radioimmunologii IP-CZD w Warszawie. Zakup odczynników sfinansowano w całości z grantu KBN 378/P05/2002/23. Na wykonanie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej IP-CZD w Warszawie. Statystyka. Uzyskane wyniki przedstawiono jako wartości średnie z odchyleniem standardowym (SD), wartość minimalną i maksymalną (min. i max.). Analizy statystycznej dokonano przy użyciu programu Statistica 6.0. Rozkłady wszystkich badanych parametrów zbadano testem Kołmogorowa Smirnowa celem zbadania normalności rozkładu. Parametry o rozkładzie normalnym sprawdzano analizą korelacji Pearsona, natomiast pozostałe parametry analizą korelacji Spearman Rank R. Przy istotnych korelacjach obliczano równanie regresji. Do obliczania istotności różnic średnich pomiędzy dwiema grupami użyto testu t-studenta dla parametrów o rozkładach normalnych. Przy braku rozkładów normalnych używano testu U Manna Whitneya dla dwóch grup niezależnych. Dla porównania istotności różnic średnich pomiędzy trzema lub więcej grupami o rozkładzie normalnym i jednorodności wariancji użyto jednoczynnikowej analizy wariancji ANOVA. Jednorodność wariancji sprawdzano testem Levena. Przy braku rozkładu normalnego lub jednorodności wariancji zastosowano test H Kruskala Wallisa. We wszystkich testach jako poziom istotności przyjęto p < 0,05. Wyniki Stężenia rezystyny w grupie badanej wahały się od 1,30 do 20,20 ng/ml (średnia ± SD: 10,16 ± 3,41 ng/ml) i były w sposób nieistotny wyższe od wykazanych w grupie kontrolnej: od 2,30 do 16,60 ng/ml 37

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;2(35):33-42 Tabela 3. Stężenia rezystyny w grupie badanej i w grupie kontrolnej Table 3. Resistin levels in study group and control group Badany parametr Examined parameter Rezystyna Resistin (ng/ml) Grupa kontrolna Control group n = 15 Grupa badana Study group n = 67 Podgrupa leczona pompami insulinowymi Group treated with insulin pumps n = 24 Podgrupy grupy badanej Subgroups of study group Podgrupa leczona intensywną insulinoterapią Group treated with intensive insulin therapy n = 21 Podgrupa leczona konwencjonalną insulinoterapią Group treated with conventional insulin therapy n = 22 X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD 9,95 ± 3,36 10,16 ± 3,41 9,95 ± 3,26 10,89 ± 3,35 9,75 ± 3,65 p > 0,05 dla wszystkich parametrów (for all parameters) (średnia ± SD: 9,95 ± 3,36 ng/ml) (p > 0,05). Najwyższe stężenia rezystyny stwierdzono u dzieci leczonych intensywną insulinoterapią: od 1,30 do 16,70 ng/ml (średnia ± SD: 10,89 ± 3,35 ng/ml), niższe w podgrupie leczonej ciągłym podskórnym wlewem insuliny: od 3,10 do 15,90 ng/ml (średnia ± SD: 9,93 ± 3,26 ng/ml), a najniższe w podgrupie leczonej konwencjonalnie: od 3,50 do 20,00 ng/ml (średnia ± SD: 9,75 ± 3,65 ng/ml). Stężenia rezystyny w dwóch spośród trzech podgrup były niższe niż w grupie kontrolnej, jednak również bez statystycznej istotności pomiędzy podgrupami i w stosunku do grupy kontrolnej (p > 0,05). W grupie kontrolnej nie stwierdzono żadnych korelacji rezystyny (p > 0,05). W grupie badanej oraz w jej podgrupach również nie obserwowano korelacji rezystyny (p > 0,05). Dyskusja Stwierdzony w badaniach własnych brak istotnej różnicy stężeń rezystyny u dzieci chorujących na cukrzycę typu 1 w stosunku do grupy kontrolnej jest zgodny z obserwacjami Celiego, który również u dzieci z cukrzycą typu 1 nie zaobserwował istotnych różnic [24]. W cytowanej pracy stężenie rezystyny było jednak niższe niż w grupie kontrolnej, a w badaniach własnych wyższe [24]. W podziale na podgrupy wartości stężeń rezystyny były nieistotnie wyższe od grupy kontrolnej jedynie w podgrupie leczonej intensywną insulinoterapią, a niższe w konwencjonalnej i pompowej, co sugeruje możliwy wpływ stosowanej metody leczenia przy podobnej dawce insuliny i podobnym wyrównaniu metabolicznym. W swojej pracy Celi wyższe wartości rezystyny stwierdził u dzieci w okresie pokwitania w grupie kontrolnej w stosunku do okresu przedpokwitaniowego; w grupie dzieci chorych nie stwierdzono takiej różnicy [24]. W badaniach na chorych dorosłych Shalev stwierdził podwyższony poziom rezystyny u niewielkiej grupy 6 chorych z cukrzycą typu 1, obniżający się po transplantacji wysp trzustki, natomiast Fehmann nie zaobserwował różnicy stężeń pomiędzy zdrowymi i chorymi zarówno z cukrzycą typu 1, jak i typu 2 [25, 26]. W badaniach własnych nie stwierdzono korelacji pomiędzy stężeniem rezystyny a parametrami antropometrycznymi (wzrost, masa ciała, BMI) zarówno w grupie badanej, jak i w grupie kontrolnej. W grupie badanej nie było również korelacji z wiekiem zachorowania, czasem trwania choroby, wyrównaniem metabolicznym i dawką insuliny (p > 0,05). Również brak korelacji z parametrami antropometrycznymi, czasem trwania choroby, wiekiem zachorowania i wyrównaniem metabolicznym jest zgodny z większością doniesień z piśmiennictwa. Celi nie stwierdził takiej korelacji z BMI, dawką insuliny, insulinemią na czczo i wyrównaniem metabolicznym [24]. Silha i współpracownicy nie stwierdzili różnicy w stężeniach rezystyny pomiędzy otyłymi i szczupłymi dorosłymi, obserwując wyższe stężenia u kobiet [27]. Martos-Moreno i współpracownicy u zdrowych dzieci nie wykazali korelacji stężenia rezystyny z płcią, BMI i pokwitaniem jedynie w V fazie pokwitania stężenia rezystyny były wyższe, szczególnie u dziewcząt. Nie stwierdzono także korelacji z poziomem hormonów płciowych (testosteron, estradiol), a jedynie dodatnią korelację ze współczynnikiem leptyna/rozpuszczalna forma receptora 38

leptyny dla całej badanej grupy, a po uwzględnieniu płci tylko u dziewcząt. Zdaniem autorów może to świadczyć o powiązaniu poziomu rezystyny z zawartością tłuszczu u dziewcząt z zaawansowanym pokwitaniem [28]. Wyniki badań własnych nie potwierdzają tych danych, jednak zarówno grupa badana, jak i kontrolna obejmowały dzieci z co najwyżej rozpoczynającym się pokwitaniem. Gerber i współpracownicy, badając dużą grupę zdrowych dzieci szczupłych i otyłych stwierdzili istotnie wyższe stężenia rezystyny u dziewcząt w obu grupach oraz dodatnią korelację z wiekiem, stadium pokwitania i stężeniem testosteronu i estradiolu, a brak korelacji z insulinowrażliwością i insulinoopornością [15]. Garcia i współpracownicy nie zaobserwowali zmian stężenia rezystyny z wiekiem u dużej grupy dorosłych, nie stwierdzili również wpływu płci, natomiast wykazali dodatnią korelację rezystyny z BMI u mężczyzn oraz palaczy, co zdaniem autorów może świadczyć o roli rezystyny w insulinooporności [29]. W badaniach własnych nie uwzględniono czynnika pokwitania i płci, ponieważ ich wpływ zaznacza się dopiero w końcowych stadiach procesu pokwitania. Nawet dane dotyczące zachowania się stężenia rezystyny u pacjentów z cukrzycą typu 2 są sprzeczne. Youn stwierdził podwyższone poziomy rezystyny u chorych z cukrzycą typu 2 bez korelacji z BMI, WHR, insulinoopornością, ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym i poziomem cholesterolu całkowitego. Jedynym czynnikiem wpływającym w tej pracy na stężenie rezystyny była glikemia na czczo [30]. Mojiminiyi zaobserwował korelację rezystyny u licznej grupy dorosłych chorych z cukrzycą typu 2 z: BMI, WHR, insulinemią na czczo, insulinoopornością, leukocytozą, CRP, leptyną. Natomiast wartość HBA1c nie korelowała z rezystyną [31]. Lee i współpracownicy nie stwierdzili różnic w stężeniach rezystyny u młodzieży i dorosłych niezależnie od stopnia otyłości, obecności lub braku insulinooporności i cukrzycy typu 2, bez korelacji z BMI, WHR, masą tłuszczową ciała, insulinoopornością, stężeniem lipidów i leptyny [32]. 48-godzinna głodówka i podanie leptyny nie zmieniły stężenia rezystyny [32]. Yuan i współpracownicy nie wykazali korelacji stężenia rezystyny i insulinowrażliwości w warunkach klamry euglikemicznej u pacjentów z otyłością, cukrzycą typu 1 i 2 oraz w grupie kontrolnej [33]. Degawa odnotował podwyższone poziomy rezystyny u dorosłych z otyłością i korelację z BMI, jednak bez korelacji z insulinoopornością [34]. Kunnari i współpracownicy stwierdzili korelację stężenia rezystyny z leukocytozą, WHR, CRP, HbA1c, leptyną, IGFBP-1 (dodatnią) oraz cholesterolem całkowitym i frakcją LDL, rozkurczowym ciśnieniem krwi i grubością ściany dużych tętnic (ujemną). Jednak po adjustacji do płci rezystyna korelowała jedynie z CRP i leukocytozą u kobiet (u których stężenie było wyższe), a leukocytozą, CRP i IGFBP-1 u mężczyzn [12]. Zdaniem autorów rezystyna stanowi zapalny łącznik pomiędzy prozapalnymi cytokinami podnoszącymi jej ekspresję, jak IL-1 i 6 oraz TNF-alfa, a systemem somatomedyn [12]. Według Lazar mimo różnego pochodzenia (u gryzoni głównie tkanka tłuszczowa trzewna, u ludzi głównie makrofagi) rezystyna stanowi łącznik pomiędzy chorobami zapalnymi i metabolicznymi, a hiperrezystynemia jest biomarkerem chorób zarówno zapalnych, jak i metabolicznych [34]. Wyniki badań Muse i współpracowników wskazują na współdziałanie rezystyny i TNF-alfa w wątrobowej insulinooporności wywołanej podaniem rezystyny do CSN, powodujące wzmożoną ekspresję TNF-alfa i SOCS-3 w hepatocytach [16]. Rezystyna nawet w stężeniach fizjologicznych działa synergistycznie z wysokimi stężeniami glikemii, zwiększając ekspresję głównych molekuł adhezyjnych w ścianie śródbłonka: P-selektyny i fraktalkiny [35]. Takata uważa, że hyperrezystnemia ma istotne znaczenie w patogenezie nadciśnienia tętniczego, a także innych chorób układu naczyniowego u chorych z cukrzycą typu 2 [36]. Vendrell stwierdził w swoich badaniach korelację pomiędzy stężeniem rezystyny a rozpuszczalną formą receptora TNF-alfa (stnfr1) zarówno u otyłych, jak i skrajnie otyłych dorosłych, obserwując równocześnie podwyższone stężenia rezystyny w obu grupach i spadek stężenia rezystyny, jak i stnfr1 po chiurgicznym zmniejszeniu otyłości w grupie skrajnie otyłych. Zdaniem autora świadczy to o roli stnfr1 w regulacji systemu adipocytokin niezależnie od osi leptyny i rezystyny [37]. Wnioski 1. U dzieci z cukrzycą typu 1 stężenie rezystyny nie różniło się istotnie od wykazanego w grupie kontrolnej. 2. Nie obserwowano wpływu rodzaju stosowanej w leczeniu cukrzycy insulinoterapii na stężenie rezystyny. 39

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;2(35):33-42 3. Nie stwierdzono korelacji stężenia rezystyny z czasem trwania cukrzycy, wiekiem zachorowania, dawką insuliny i wyrównaniem metabolicznym oraz podstawowymi parametrami antropometrycznymi. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Banerjee R.R., Lazar M.A.: Resistin: molecular history and prognosis. J. Mol. Med., 2003:81, 218-226. [2] Steppan C.M., Balley S.T., Bhat S., Brown E.J. et al.: The hormone resistin links obesity to diabetes. Nature, 2001:409, 307-312. [3] Scherer P.E.: Adipose Tissue. From Lipid Storage Compartment to Endocrine Organ. Diabetes, 2006:55, 1537-1545. [4] Rajala M.W., Obici S., Scherer P.E., Rosetti L.A. et al.: Dispose-derived resistin and gut-derived resistin-like molecule selectively impair insulin action on glucose production. J. Clin. Invest., 2003:111, 225-230. [5] Banerjee R.R., Rangwala S.M., Shapiro J.S., Rich A.S. et al.: Regulation of fasted blood glucose by resistin. Science, 2004:303, 1195-1187. [6] Pittas A.G., Nandini A., Greenberg J.A. et al.: Adipocytokines and Insulin Resistance. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004:89(2), 447-452. [7] Stefkova A.: Resistin and Visfatin: Regulators of Insulin Sensivity, Inflammation and Immunity. Endocrine Regulations, 2010:44, 25-36. [8] Gharibeh M.Y., Al. Tawallbeh G.M., Abboud M.M. et al.: Correlation of plasma resistin with obesity and insulin resistance in type 2 diabetic patients. Diabetes Metabol, 2010:36(6), 443-449. [9] Trujillo M.E., Scherer P.E.: Adipose Tissue-Derived Factors: Impact on Health and Disease. Endocrine. Rev., 2006. [10] McTernan C.L., McTernan P.G., Harte A.L., Levick P.L. et al.: Resistin, central Obesity, and Type 2 Diabetes. Lancet, 2002:359(9300): 46-47. [11] Menzaghi C., Trischitta V.: Genetics of serum resistin: a paradigm of population-specific regulation. Diabetologia, 2010:53, 226-228. [12] Kunnari A., Ukkola O., Paivansalo M., Kesaniemi A. et al.: High Plasma Resistin Levels with Enhanced highly Sensitive C-Reactive Protein and Leukocytes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006:91(7), 2755-2760. [13] Fain J.N.: Release of interleukin and other inflammatory cytokines by human adipose tissue in enhanced in obesity and primarily due to the nonfat cells. Vitam. Horm., 2006:74, 443-477. [14] Bastard J.P., Maachi M., Lagathu C., Kim M.J. et al.: Recent advances in relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance. Eur. Cytokine Netw., 2006:17(1), 4-12. [15] Gerber M., Boetnner A., Seidel B., Lammert J. et al.: Serum Resistin Levels of Obese and Lean Children and Adolescents: Biochemical Analysis and Clinical Relevance. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005:90(8), 4503-4509. [16] Muse E.D., Lam T.K., Scherer P.E., Rosetti L. et al.: Hypothalamic resistin induces hepatic insulin resistance. J. Clin. Invest., 2007: 117(6), 1670-1678. [17] Dyck D.J., Haigenhauser G.J., Bruce C.R. et al.: The role of adipokines as regulators of skeletal muscle fatty acidmetabolism and insulin sensitivity. Acta. Physiol., 2006:186(1), 5-16. [18] Krizova J., Dolinkova M., Lacinova Z. et al.: Adiponectin and resistin gene polymorphism in patients with anorexia nervosa and obesity and the influence on metabolic syndrome. Physiol. Res., 2007:26, 145-152. [19] Manzaghi C., Coco A., Salvanimi L. et al.: Heritability of serum resistin and its genetic correlation with insulin resistance-related features in non-diabetic Caucasian. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006:91, 2792-2795. [20] Palek E., Boranyj E., Melczer Z. et al. : Elevated acetylated (biologically active) ghrelin and resistin levels associate with pregnancyinduced weight gain and insulin resistance. Diabetes Res. Clin. Pract., 2007:76(3), 351-357. [21] Wang J., Shang L.X., Dong X. et al.: Relationship of adiponectin and resistin levels in umbilical serum, maternal serum and placenta with neonatal weight. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., 2010:50(5), 432-438. [22] Adeghate E., Hameed R.: The effect of resistin on the metabolic parameters of an animal model of type 2 diabetes. Horm. Res., 2007:68(S1), 99. [23] Gohlke B., Bartmann P., Fimmers R. et al.: A fetal Adiponectin and Resistin in correlation with birth Weight Difference in monozygotic Twins with Discordant Growth. Horm. Res., 2008:69(1), 37-44. [24] Celi F., Bini V., Papi F. et al.: Circulating adipocytokines in non-diabetic and Type 1 diabetic children: relationship to insulin therapy, glycaemic control and pubertal development. Diabet. Med., 2006:23(6), 660-665. [25] Shalev A., Patterson N.B., Hirshberg B. et al.: Resistin serum levels in type 1 diabetes pre and post islet transplantation. Metabolism, 2004:53, 403-404. [26] Fehmann H.C., Heyn J.: Plasma Resistin Levels in Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus and in Healthy Controls. Horm Metab Res., 2002:34, 671-673. [27] Silha J.V., Krsek M., Skrha J.V., Sucharda P.: Plasma resistin, adiponectin and leptin levels in lean and obese subjects: correlations with insulin resistance. Eur. J. Endocrinol., 2003:149(4), 331-335. 40

[28] Martos-Moreno G.A., Barrios V., Argente J.: Normative data for adiponectin, resistin, interleukin 6, and leptin/receptor ratio in a healthy Spanish pediatric population: relationship with sex steroids. Eur. Journal of Endocrinology, 2006:155(3), 429-434. [29] Garcia N.V.: Distribution and determinants od adiponectin, resistin and ghrelin in a randomly selected healthy population. Clin. Endocrinol., 2005:63, 329-335. [30] Youn B.S., Yu K.Y., Park H.J.: Plasma Resistin Concentrations Measured by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Using a Newly Developed Monoclonal Antibody Are Elevated in Indyviduals with Type 2 Diabetes J. Clin. Endocrinol. Metabol., 2004:89(1), 150-156. [31]. Mojiminiyj O.A., Abdella N.A.: Associations of resistin with inflammation and insulin resistance in patients with type 2 diabetes mellitus. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 2007:67(2), 215-225. [32] Lee J.H., Chan J.L., Yiannakouris N., Kontogianni M.: Circulating Resistin Levels Are Not Associated with Obesity or Insulin Resistance in Humans and Are Not Regulated by Fasting or Leptin Administration: Cross-sectional Studies in Normal, Insulin-resistant, and Diabetic Subject. J. Clin. Endocrinol. Metabol., 2003:88(10), 4848-4856. [33] Yuan T., Zhao WG., Sun Q. et al.: Association between four adipokines and insulin sensitivity in patient with obesity, type 1 or type 2 diabetes mellitus, and in general Cinese population. Chin. Med. J. (Engl)., 2010:123(15), 2018-2022. [34] Degawa-Yamauchi M., Bovenkerk J.E., Juliar B.E., Watson W.: Serum Resistin (FIZZ3) Protein Is Increased in Obese Humans. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003:88(11), 5452-5455. [35] Lazar M.A.: Resistin and obesity: associated metabolic diseases. Horm. Res., 2007:39, 710-716. [36] Manduteanu I., Pirvulescu M., Gan A.M. et al.: Similar effects of resistin and high glucose on P-selectin and fractalkine expression and monocyte adhesion in human endothelial cells. Biochemical and Biophysical Research Communications., 2010:391, 1443-1448. [37] Takata Y., Osama H., Kurata M. et al.: Hyperresistinemia is associated with coexistence of hypertension and type 2 diabetes. Hypertension., 2008:52, 534-539. [38] Vendrell J., Broch M., Villarrasa A. et al.: Resistin, adiponectin, ghrelin, leptin and proinflammatory cytokines: relationship in obesity. Obes. Res., 2004:12(6), 962-971. 41