Załącznik nr 1 Wniosek Kandydata na Eksperta 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Imię ojca 4 Data i miejsce urodzenia 5 Numer ewidencyjny PESEL 6 Numer NIP 7 Seria i numer dowodu osobistego, nazwa instytucji 8 Adres stałego zameldowania 9 Adres do korespondencji Konieczny jeśli jest inny niż adres zameldowania 10 Telefon kontaktowy 11 e-mail Proszę podać w jakim obszarze tematycznym ubiega się Pan/Pani o wpisanie na listę Ekspertów. Proszę przy wybranym obszarze tematycznym wstawić X. Język polski Języki obce Historia Wiedza o społeczeństwie Geografia Biologia Chemia Fizyka Przyroda Matematyka 1
Do konkursu zostaną zakwalifikowani Kandydaci, którzy spełniają kryteria obligatoryjne i przynajmniej jedno kryterium pożądane. Proszę wypełnić odpowiednie pola zgodnie z założeniami opisanymi w polach tabeli.* Kryteria obligatoryjne Proszę podać informacje dotyczące ukończonych studiów wyższych, studiów podyplomowych, zdobytych stopni lub tytułów naukowych. W przypadku ukończenia większej liczby kierunków studiów lub zdobycia tytułów i stopni naukowych, proszę uzupełnić wiersze 15-20. Kryterium obligatoryjne zostanie spełnione, jeśli Kandydat na Eksperta udokumentuje posiadanie tytułu zawodowego magistra (lub tytułu równorzędnego) lub posiadanie stopnia naukowego lub tytułu naukowego w zakresach odpowiadającym zaznaczonym przez Kandydata na Eksperta obszarom tematycznym. 12 Nazwa ukończonej uczelni 13 Nazwa wydziału uczelni, kierunek, uzyskany którego Ekspert składa wniosek o wpis na listę Ekspertów 14 Rok ukończenia studiów 15 Nazwa ukończonej uczelni 16 Nazwa wydziału uczelni, kierunek, uzyskany którego Ekspert składa wniosek o wpis na listę Ekspertów 17 Rok ukończenia studiów 18 Nazwa ukończonej uczelni 19 Nazwa wydziału uczelni, kierunek, uzyskany której Ekspert składa wniosek o wpis na listę Ekspertów 20 Rok ukończenia studiów 2
Kryteria pożądane 21 Doświadczenie w tworzeniu zadań dla szkół podstawowych, gimnazjalnych oraz ponadgimnazjalnych Jeśli dotyczy, proszę podać czy i gdzie zostały opublikowane Pana/i zadania,. W przypadku udziału Kandydata w projekcie, którego celem było tworzenie narzędzi pomiarowych, proszę podać jaka była Pana/i rola w projekcie. Dokumenty potwierdzające to przynajmniej jeden dokument /informacja z poniższej listy: - tytuł publikacji w której opublikowano zadania, - adres strony internetowej na której opublikowano zadania, - zaświadczenie/ dokument poświadczający udział w projekcie, którego celem było tworzenie narzędzi pomiarowych dla systemu oświaty ( w tym udział w projekcie poświęconym pisaniu zadań), - dokument poświadczający udział w projekcie wydany przez instytucję zlecającą opracowanie zadań - protokół odbioru zadań 22 Doświadczenie w pracy w charakterze nauczyciela, w tym nauczyciela akademickiego. Jeśli dotyczy, proszę opisać w jakich placówkach oświatowych/szkołach podstawowych/gimnazjach/szkołach ponadgimnazjalnych/uczelniach wyższych Pan/i pracował/a. Proszę napisać jakie tematy wykłada/ł Pan/i na uczelni wyższej? Dokumenty potwierdzające to: zaświadczenie z pracy w placówkach oświatowych/szkołach podstawowych/gimnazjach/szkołach ponadgimnazjalnych/uczelniach wyższych. 23 Udział w prowadzeniu kursów dydaktycznych lub uczestnictwo w takich kursach. Jeśli dotyczy Proszę napisać w jakich kursach dydaktycznych brał/a Pan/Pani udział, bądź jakie kursy Pan/Pani prowadził/a. Proszę napisać kto był odbiorcą tych kursów. Dokumenty potwierdzające to: zaświadczenia o ukończeniu/ prowadzeniu kursów. 24 Doświadczenie w pracy naukowej w obszarze tematycznym, w ramach którego Ekspert składa wniosek o wpis na listę Ekspertów Jeśli dotyczy, Proszę napisać na jakiej uczelni i jakiego typu jest/ była to praca naukowa? Czego dotyczy/ ł temat/ dziedzina pracy naukowej? Dokumenty potwierdzające to: zaświadczenie o pracy na uczelni w charakterze pracownika naukowego. 3
25 Zdobycie nagrody/wyróżnienia w konkursie na układanie zadań lub opracowanie innych materiałów dydaktycznych. Jeśli dotyczy, Proszę napisać w jakim Konkursie brał Pan/Pani udział. Dokumenty potwierdzające to: dyplom bądź zaświadczenie. Czy ubiegał się już Pan/Pani o przyjęcie na listę Ekspertów w ramach niniejszego konkursu? Proszę otoczyć kółkiem prawidłową odpowiedź. Ubiegałem/am się o przyjęcie na listę Ekspertów TAK NIE Jeśli TAK, to proszę podać datę przesłania dokumentów. Do Wniosku dołączam wymagane oświadczenia oraz kserokopie dokumentów potwierdzających informacje zawarte w pkt. 12-26 niniejszego wniosku*: Spis dokumentów Lp Numer pozycji z wniosku, do której odnoszą się przedstawione dokumenty Typ dokumentu, dnia...r.... (podpis kandydata) 4
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu naboru, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 Nr 133, poz. 883, z późn. zm.) Prawdziwość danych zawartych w niniejszym podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem, dnia...r.... (podpis kandydata) *Dokumentami świadczącymi o prawdziwości informacji zawartych w pkt. 12-26 mogą być w szczególności kserokopie dokumentów takich jak: dyplomy, świadectwa pracy, referencje, umowy o dzieło/zlecenie, zaświadczenia, certyfikaty, rekomendacje, wykazy projektów związanych z dziedziną przy realizacji/przygotowaniu, których kandydat brał udział ze wskazaniem pełnionej funkcji w danym projekcie. 5