WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM IM. JAKUBA KANI W DOMARADZU na rok szkolny 2017/2018 1

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM IM. JAKUBA KANI W DOMARADZU na rok szkolny 2017/ Data złożenia wniosku: (Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imiona Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia TAK NIE 1 Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 1

2 Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) 2 Lp. Szkoła Podstawowa Adres szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznan y mieszka za granicą Imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ 2 Zgodnie z art. 156 ust. 1 w ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziałów przedszkolnych). 2

3 (właściwe zakreślić) Imię* Nazwisko* DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznan y ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO mieszka za granicą DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres *oznaczone pola wymagane KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria ustalone Uchwałą nr XXVI 223/2017 Rady Gminy Pokój z dnia w sprawie określenia kryteriów naboru w postępowaniu rekrutacyjnym do klas pierwszych szkół podstawowych prowadzonych przez Gminę Pokój. Lp. Kryterium Spełnienie kryterium (proszę zaznaczyć x 1. Kandydat posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia 2 W szkole obowiązek szkolny Liczba punktów Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów 64 Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego 32 Dane potwierdza dyrektor na podstawie dokumentacji będącej 3

4 spełnia rodzeństwo kandydata 3 Wskazanie Gminy Pokój przynajmniej przez jednego z rodziców, jako miejsca zamieszkania w rocznym zeznaniu podatkowym w posiadaniu danej jednostki. 16 Kopia 1 strony rozliczenia rocznego PIT Zobowiązuję się w okresie od r. do r. od godz. 7:00 do 15:00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do pierwszej klasy, do której zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej Podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Uwagi 4

5 8. Do wniosku dołączono łącznie... załączników POUCZENIE 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59) i ustawy z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 60). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej wskazanych we wniosku. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Podpis matki lub opiekunki prawnej. Podpis ojca lub opiekuna prawnego 3 Zgodnie z art ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz ze zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 5

6 POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Dyrektor Oddziału Przedszkolnego potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły., dn. /podpis dyrektora/ 6