... adres zamieszkania, telefon kontaktowy...

Transkrypt

1 1/5 Załącznik Nr 1 do PO imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE N SZKOLENIE DL KNDYDTÓW N EGZMINTORÓW OKRĘGOWYCH KOMISJI EGZMINCYJNYCH Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na szkolenie dla kandydatów. Deklaruję chęć uczestnictwa w szkoleniu w zakresie: (właściwe proszę zaznaczyć X) sprawdzianu w sześcioletniej szkole podstawowej, egzaminu gimnazjalnego w części humanistycznej, egzaminu gimnazjalnego w części matematyczno-przyrodniczej, egzaminu gimnazjalnego z języka obcego nowożytnego:.... (należy wybrać jeden z podanych języków: angielski, niemiecki, rosyjski, francuski, hiszpański, włoski) egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zakresie zawodu (zawodów):.... klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego (Rozporzadzenie Ministra Edukacji Narodowej i sportu z dnia 18 kwietnia 2002 r. w sprawie klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego Dz. U. Nr 63, poz. 571 ze zm.) egzaminu maturalnego z przedmiotu:... Do wniosku dołączam: 1. formularz dla kandydata na egzaminatora, 2. odpis dyplomu ukończenia szkoły/uczelni lub jego potwierdzoną kserokopię, 3. potwierdzoną kserokopię dokumentu o kwalifikacjach pedagogicznych - jeżeli ukończony kierunek studiów nie nadawał kwalifikacji pedagogicznych, 4. w przypadku osób, które ukończyły studia o kierunku (specjalności) zbliżonym do nauczanego przedmiotu (rodzaju prowadzonych zajęć), potwierdzenie wystawione przez kuratora oświaty, że kierunek studiów jest zbliżony do wskazanego przedmiotu. Wszystkie dokumenty powinny być potwierdzone, należy umieścić wpis za zgodność z oryginałem, datę, pieczęć imienną osoby potwierdzającej oraz pieczęć zakładu. Na każdy zakres szkolenia należy złożyć oddzielny komplet dokumentów.... czytelny podpis

2 2/5 (Wypełnia OKE) Decyzja o skierowaniu na szkolenie Skierowano na szkolenie Nr... Podpis osoby kierującej... FORMULRZ DL KNDYDT N EGZMINTOR OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZMINCYJNEJ 1. DNE OSOBOWE: nazwisko imię/imiona nazwisko rodowe PESEL NIP data urodzenia D D M M R R R R dzień m-c rok miejsce urodzenia: 2. PŁEĆ (zakreślić właściwy kwadrat) K M

3 3/5 3. DRES ZMIESZKNI: województwo powiat gmina Ulica nr domu nr mieszkania telefon ( z kierunkowym) faks 4. DRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż zamieszkania) Ulica nr domu nr mieszkania telefon (z kierunkowym) faks 5. MIEJSCE PRCY: pełna nazwa instytucji REGON: NIP: ulica Nr telefon (z numerem kierunkowym) Faks: dotyczy tylko kandydatów egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe.

4 4/5 6. DRUGIE MIEJSCE PRCY: pełna nazwa instytucji REGON: NIP: ulica Nr telefon (z numerem kierunkowym) Faks: 7. WYKSZTŁCENIE: nazwa ukończonej szkoły/uczelni wydział kierunek specjalność rok ukończenia tytuł /stopień naukowy 8. STUDI PODYPLOMOWE I KURSY KWLIFIKCYJNE NDJĄCE KWLIFIKCJE DO NUCZNI OKREŚLONYCH PRZEDMIOTÓW LUB PROWDZENI OKREŚLONYCH ZJĘĆ nazwa ukończonej szkoły/uczelni Wydział i kierunek / tytuł kursu rok ukończenia 9. KWLIFIKCJE PEDGOGICZNE Należy wpisać sposób uzyskania kwalifikacji pedagogicznych (np.: kierunek nauczycielski, studium pedagogiczne - ilość godzin itp.) rok uzyskania kwalifikacji pedagogicznych dotyczy tylko kandydatów egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe.

5 5/5 10. DOSKONLENIE ZWODOWE DOTYCZĄCE OCENINI, DIGNOZOWNI, EGZMINOWNI: rodzaj doskonalenia organizator liczba godzin rok ukończenia 11. ZTRUDNIENIE w ostatnich 6 latach (wypełnia pracodawca): dokładna data od-do Rodzaj prowadzonych zajęć dydaktycznych (w przypadku nauczycieli) lub stanowisko wymagające kwalifikacji pedagogicznych nazwa i adres zakładu pracy Pieczęć adresowa instytucji Podpis pracodawcy i imienna pieczęć 12. OŚWIDCZENIE (dyrektor lub upoważniona osoba) Poświadczam własnoręcznym podpisem, że: wszystkie powyższe dane są prawdziwe*, spełniam warunki określone w art.10 ust. 5 pkt. 2-4 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z praw publicznych, nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne lub dyscyplinarne, lub postępowanie o ubezwłasnowolnienie, nie byłam(em) karany za przestępstwo popełnione umyślnie, wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie przez okręgowe komisje egzaminacyjne i Centralną Komisję Egzaminacyjną moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. *Podanie nieprawdziwych danych spowoduje skreślenie z listy kandydatów lub egzaminatorów. data, czytelny podpis