1 z Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

Transkrypt

1 DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ul. Powstańców Śląskich 50, Wrocław, tel/fax /071/ ; NIP , info@doipip.wroc.pl ZGŁOSZENIE NA KURS/SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE Wniosek należy wypełnić czytelnie! 1. Nazwa kursu/ specjalizacji : 2. Dane personalne Nazwisko Imię Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - - Miejsce urodzenia Numer rejestru prawa wykonywania zawodu Telefon do kontaktu Adres PESEL 3. Adres zameldowania: Miejscowość: Ulica lub miejscowość Numer mieszkania 4. Adres do korespondencji: Miejscowość: Ulica lub miejscowość Numer mieszkania 5. Adres miejsca pracy / prowadzonej działalności ( praktyki zawodowej ) Nazwa zakładu pracy/nazwa działalności / ( praktyki zawodowej ) Miejscowość Ulica 1 z 4

2 Telefon bezpośredni do oddziału/poradni/działalności Data zatrudnienia Oddział/poradnia Stanowisko 5. Staż pracy ogółem.., staż pracy związany z kierunkiem szkolenia 6. Wykształcenie zawodowe... / pełna nazwa szkoły medycznej / uczelni, wydziału/ / miejscowość, rok ukończenia, numer dyplomu / / miejscowość, rok ukończenia, numer dyplomu / 7. Odbyte szkolenia podyplomowe... / dokładna nazwa kursów miejsce i rok ukończenia /.. 8. Dokładny przebieg pracy zawodowej: /m.in. uwzględnić czas pracy w poszczególnych oddziałach, placówkach/, Wypełnia zakład pracy: 1. Potwierdzenie odprowadzania składki członkowskiej na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu: Składka członkowska jest potrącana i odprowadzana na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od miesiąc, rok 2 z 4

3 .... /imienny podpis i pieczęć osoby upoważnionej/ /pieczęć zakładu pracy/ OŚWIADCZENIE Ja Oświadczam, że: 1. Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam że zapoznałam/em się z Regulaminem Kwalifikowania i Finansowania Kosztów Kształcenia Podyplomowego organizowanego przez DOIPiP we Wrocławiu i wyrażam zgodę na jego treść oraz wyrażam zgodę, że w przypadku ujawnienia nieusprawiedliwionej nieobecności w danej formie kształcenia lub nieprzystąpienia do egzaminu zobowiązuję się do niekorzystania z refundacji i bezpłatnej formy kształcenia przez okres następnych 5 lat. 3. Wyrażam zgodę na zbieranie i przechowywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Data,.. /czytelny podpis wnioskodawcy/ DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: 1. Kserokopię prawa wykonywania zawodu. 2. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub oświadczenie złożone przez osobę wykonującą indywidualną praktykę, o przepracowaniu co najmniej 2 lat w okresie ostatnich 5 lat w przypadku specjalizacji* 3. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub oświadczenie złożone przez osobę wykonującą indywidualną praktykę, o przepracowaniu co najmniej 6 miesięcy w przypadku kursu kwalifikacyjnego.* 4. Kserokopię świadectwa pracy potwierdzającego przepracowanie co najmniej 2 lat w okresie ostatnich 5 lat dotyczy tylko osób bezrobotnych. 5. Kserokopie dowodu wpłat potwierdzające za okres 3 lat systematyczne opłacanie składek członkowskich w przypadku osób opłacających składki indywidualnie lub potwierdzenie na wniosku o regularnym opłacaniu składek członkowskich wystawione przez pracodawcę. 6. Informacje podatkową. 7. Dokumenty potwierdzające okresy zwolnienia z opłacania składek (zaświadczenie o urlopie wychowawczym, zaświadczenie z urzędu pracy o uzyskanym statusie osoby bezrobotnej itp.). PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI, ŻE WNIOSEK NIEKOMPLETNY, NIECZYTELNIE WYPEŁNIONY ORAZ ZŁOŻONY PO TERMINIE LUB PRZESŁANY FAKSEM NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY! Data, /czytelny podpis wnioskodawcy/ 3 z 4

4 *niepotrzebne skreślić DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja Kwalifikacyjna powołana przez Organizatora Kształcenia Podyplomowego we Wrocławiu stwierdza, że na posiedzeniu w dniu... po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego/egzaminu wstępnego w dniu... został/została Pan/Pani zakwalifikowany/a do udziału w kursie/ szkoleniu specjalizacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa /miejscowość, data/ /przewodniczący komisji kwalifikacyjnej/ Członkowie Komisji Kwalifikacyjnej: INFORMACJA PODATKOWA Nazwisko:... Imiona: Imię ojca:... Imię matki:... Miejsce urodzenia:...data:... / dzień - miesiąc- rok/ Numer Identyfikacji Podatkowej /NIP/ Nr PESEL Miejsce zamieszkania: Województwo... Gmina/Dzielnica... Ulica...Nr domu...nr mieszkania... : Miejscowość... Poczta... 4 z 4

5 Powiat. Adres Urzędu Skarbowego:... Data:... Podpis... 5 z 4