Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Transkrypt

1 ( Imię i nazwisko rodzica) Dyrektor Zespołu Gimnazjów nr 3 im. Stanisława Konarskiego w Dzierżoniowie Zgłoszenie dziecka do rejonowego gimnazjum I Dane osobowe kandydata i rodziców Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwisko rodziców kandydata 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają Ulica Numer domu/numer mieszkania Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły gimnazjum, do którego wniosek został złożony. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data Czytelny podpis rodzica Druk nr 49A/2014

2 ( Imię i nazwisko rodzica) (Data) OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka, ur.. w celu informowania o jego ewentualnych sukcesach i promowania szkoły w okresie nauki dziecka w szkole oraz w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka, ich poprawiania lub uaktualniania... Druk nr 53A/2014

3 Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica kandydata Dyrektor Zespołu Gimnazjów nr 3 im. Stanisława Konarskiego w Dzierżoniowie Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy publicznego gimnazjum I Dane osobowe kandydata i rodziców Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwisko rodziców kandydata 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają Numer domu/numer mieszkania Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej

4 II Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie do pierwszej klasy publicznych gimnazjów Informuję, że złożyłem wniosek o przyjęcie do pierwszej klasy do innego gimnazjum TAK NIE Jeśli TAK proszę podać nazwę i adres tej szkoły Pouczenie 3. Dane osobowe zawarte w niniejszym wnioskubędą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 4. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły gimnazjum, do którego wniosek został złożony. Oświadczenie wnioskodawcy 3. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data Czytelny podpis rodzica Druk nr 50A/2014 ( Imię i nazwisko rodzica) (Data) OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na publikację wizerunku mojego dziecka, ur.. w celu informowania o jego ewentualnych sukcesach i promowania szkoły w okresie nauki dziecka w szkole oraz w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka, ich poprawiania lub uaktualniania. Druk nr 53A/2014..

5 Kwestionariusz osobowy ucznia (Gimnazjum nr 3) I. Dane osobowe kandydata do szkoły: imiona i nazwisko... imiona i nazwiska rodziców/opiekunów data i miejsce urodzenia... PESEL dziecka adres zameldowania adres zamieszkania. telefon kontaktowy. II. Zobowiązania chcę, aby dziecko korzystało z szafki szatniowej zobowiązuję się do wniesienia rocznej opłaty za korzystanie z szafki w wysokości 25 zł. do 31 maja 2016 r.: TAK NIE zobowiązuję się do dostarczenia: świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenia ze sprawdzianu, kartę zdrowia, 2 zdjęcia do 27 czerwca 2016 r. III. Informacje inne: szkoła podstawowa, do której uczęszcza dziecko... zapisuję dziecko do klasy ogólnej: TAK NIE zapisuję dziecko do klasy innowacyjnej (biologia i chemia): TAK NIE zapisuję dziecko do klasy innowacyjnej (matematyka): TAK NIE dziecko posiada opinię/orzeczenie PPP: TAK NIE Jako dyscyplinę wiodącą w klasie pierwszej z wychowania fizycznego (zajęcia fakultatywne) wybieram: piłka koszykowa piłka siatkowa gry i zabawy ruchowe ćwiczenia przy muzyce nordicwalking step aerobik pływanie (zajęcia odpłatne) Chcę, aby moje dziecko uczęszczało na lekcje: Religii Etyki IV. Uwagi.. Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka przez Zespół Gimnazjów nr 3 w Dzierżoniowie w celu realizowania zadań statutowych i organizacyjnych szkoły na okres kształcenia dziecka w szkole oraz w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka, ich poprawiania lub uaktualniania. Dane dotyczące numerów telefonów podaję dobrowolnie, wyłącznie w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach. Zapoznałem się i akceptuję kryteria przyjęć i przydziału do klas oraz zajęć fakultatywnych ustalonych przez Komisję Rekrutacyjną. Druk nr 51B/2015

6 Kwestionariusz osobowy ucznia (Szkoła Mistrzostwa Sportowego) V. Dane osobowe kandydata do szkoły: imiona i nazwisko... imiona i nazwiska rodziców/opiekunów data i miejsce urodzenia... PESEL dziecka adres zameldowania adres zamieszkania. telefon kontaktowy. VI. Zobowiązania chcę, aby dziecko korzystało z szafki szatniowej zobowiązuję się do wniesienia rocznej opłaty za korzystanie z szafki w wysokości 25 zł. do 31 maja 2016 r.: TAK NIE zobowiązuję się do dostarczenia: świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenia ze sprawdzianu, kartę zdrowia, 2 zdjęcia do 27 czerwca 2016 r. Po zakwalifikowaniu się do Szkoły Mistrzostwa Sportowego zobowiązuję się do przedłożenia orzeczenia od lekarza sportowego o braku przeciwwskazań do nauki w Szkole Mistrzostwa Sportowego oraz opinię trenera. VII. Informacje inne: szkoła podstawowa, do której uczęszcza dziecko... zapisuję dziecko do Szkoły Mistrzostwa Sportowego: TAK NIE i internatu TAK NIE Jeśli internat TAK to zobowiązuję się do systematycznego dokonywania opłat za internat i wyżywienie. nazwa obecnego klubu sportowego, w którym dziecko trenuje. dziecko posiada opinię/orzeczenie PPP: TAK NIE Chcę, aby moje dziecko uczęszczało na lekcje: Religii Etyki Zostałem/am poinformowany/a, że w Szkole Mistrzostwa Sportowego uczestnictwo w obozie sportowym, organizowanym raz w roku szkolnym, jest obowiązkowe oraz zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z w/w wyjazdem. VIII. Uwagi..

7 Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka przez Zespół Gimnazjów nr 3 w Dzierżoniowie w celu realizowania zadań statutowych i organizacyjnych szkoły na okres kształcenia dziecka w szkole oraz w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka, ich poprawiania lub uaktualniania. Dane dotyczące numerów telefonów podaję dobrowolnie, wyłącznie w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach. Zapoznałem się i akceptuję kryteria przyjęć i przydziału do klas oraz zajęć fakultatywnych ustalonych przez Komisję Rekrutacyjną. Druk nr 52B/2015