Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie

Transkrypt

1 1 Data wpływu podania: r.... (podpis osoby przyjmującej) Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie REGON , NIP , tel , , Adres: Głogów, ul. Piotra Skargi 5 Nr rachunku Bank Spółdzielczy we Wschowie Oddział Głogów ul. Balwierska 45 / / J. M. REKTOR Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Głogowie PODANIE NA STUDIA Proszę o przyjęcie mnie na studia pierwszego stopnia prowadzone w systemie: stacjonarnym, niestacjonarnym * ) na kierunek:..... Preferowana specjalność: DANE PERSONALNE 1. Nazwisko 1b. Nazwisko rodowe 2. Imiona 3. Data i miejsce urodzenia dn mc. rok.., miejsce...., woj.., kraj., 4. Imiona rodziców,.. 5. Adres stałego zameldowania Miasto/wieś* Kod pocztowy, miejscowość., Ulica, nr domu..., Woj., powiat., Gmina.. DANE DO KONTAKTU 6. Adres korespondencyjny z kodem pocztowym ** 7. a)tel. komórkowy b) Inny tel. kontakt. a) b) 8. Adres INNE 9. Obywatelstwo 10. Seria i Nr dowodu osobistego 1

2 Nr PESEL INFORAMACJE DOTYCZĄCE UKOŃCZENIA SZKOŁY ŚREDNIEJ Ukończyłem/am szkołę średnią /uczelnię: Nazwa szkoły..., Adres... Rok ukończenia.. Rodzaj i stopień niepełnosprawności ***), Czy kandydat jest laureatem/finalistą olimpiady przedmiotowej? TAK (dołączyć zaświadczenia), NIE*) Do podania załączam: Spis dokumentów 1) Świadectwo dojrzałości: oryginał - odpis*) nr... z dnia..., nazwa szkoły... miejscowość... 2) Świadectwo ukończenia szkoły średniej (w przypadku nowej matury) nr... z dnia..., nazwa szkoły...miejscowość... 3) 4 fotografie (wym. 37 x 52) bez nakrycia głowy na jasnym tle; 4) Kserokopia dowodu opłaty rekrutacyjnej wniesionej na konto PWSZ w Głogowie, z tytułu ubiegania się o przyjęcie na studia, z podaniem kierunku studiów: 70 zł Bank Spółdzielczy we Wschowie Oddział Głogów ul. Balwierska ) Kserokopia dowodu osobistego 6) Inne (np. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności) WYMAGANE PO PRZYJĘCIU NA STUDIA. WRAZ Z DECYZJĄ O PRZYJĘCIU KANDYDAT OTRZYMA SKIEROWANIE DO LEKARZA MEDYCYNY PRACY. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE NALEŻY DOSTARCZYĆ DO DZIEKANATU NAJPÓŹNIEJ DO DNIA ODBIORU INDEKSU WRAZ Z LEGITYMACJĄ. Dotyczy kierunków: Automatyka i Robotyka, Metalurgia, Grafika. Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Państwową Wyższą Szkołę Zawodową w Głogowie informacji o wynikach mojego egzaminu maturalnego udostępnianego przez Centralną Komisję Egzaminacyjną za pośrednictwem Krajowego Rejestru Matur. Zgoda obejmuje wykorzystanie wyników wyłącznie do celów związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. Zobowiązuję się powiadomić osobiście Dziekanat Uczelni o każdorazowej zmianie adresu zamieszkania lub korespondencji stosownym zaświadczeniem, oświadczeniem.... data, czytelny podpis kandydata 2

3 Deklaracja wyboru przedmiotów kwalifikacyjnych Język obcy zdawany w części pisemnej egzaminu maturalnego, egzaminu dojrzałości, oceny końcoworocznej: - Język.... Wybieram następujący przedmiot zdawany w części pisemnej egzaminu maturalnego / dojrzałości, jako przedmiot kwalifikacyjny na studia: matematyka* geografia* biologia* język polski* historia* chemia* fizyka* Proszę zakreślić jeden z podanych wyżej przedmiotów: Instytut Ekonomiczny * ekonomia - matematyka lub geografia, Instytut Humanistyczny: * kulturoznawstwo oraz grafika język polski lub historia, * pedagogika język polski lub biologia, Instytut Politechniczny: * automatyka i robotyka matematyka lub fizyka, * metalurgia matematyka, fizyka lub chemia W przypadku braku tych przedmiotów na egzaminie maturalnym lub egzaminie dojrzałości pod uwagę bierze się lepszy wynik klasyfikacji końcowej. (Nieobowiązkowe) Życiorys kandydata Prosimy uwzględnić m.in.: - stan rodzinny - przebieg dotychczasowego zatrudnienia data, czytelny podpis kandydata * niepotrzebne skreślić, **wypełnić w przypadku, kiedy adres stałego zameldowania jest inny od adresu dla korespondencji, *** wypełnić w przypadku posiadania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 3

4 WYPEŁNIA KANDYDAT NA STUDIA STACJONARNE Załącznik do rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 29 września 2011 r. (poz. 1235) 4

5 5