P O D A N I E. (dotyczy kandydatów na stacjonarne studia doktoranckie dla menedżerów ochrony zdrowia będących obywatelami polskimi)

Transkrypt

1 Załącznik nr 5 do uchwały nr 171/2018 z dnia 29 marca 2018 r. Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Łódź, R E K T O R UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI za pośrednictwem kierownika studiów doktoranckich: P O D A N I E (dotyczy kandydatów na stacjonarne studia doktoranckie dla menedżerów ochrony zdrowia będących obywatelami polskimi) Proszę o przyjęcie mnie na stacjonarne studia doktoranckie dla menedżerów ochrony zdrowia, prowadzone na Wydziale Nauko o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w ramach projektu InterDoktorMen Budowanie nowej jakości i efektywności kształcenia w formule studiów doktoranckich dla menedżerów ochrony zdrowia na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi : w dziedzinie: nauk medycznych, w dyscyplinach naukowych: biologia medyczna / medycyna / w dziedzinie: nauk o zdrowiu* Jako nowożytny język obcy na egzamin kwalifikacyjny wybieram: język angielski/niemiecki/francuski* * Zaznaczyć właściwe. DANE KANDYDATA: 1. Nazwisko:. imiona: Nazwisko rodowe:. 3. Data i miejsce urodzenia:. (dzień/miesiąc/rok) (miejscowość) (województwo)... (kraj urodzenia) (kraj pochodzenia) (narodowość) 4. Obywatelstwo:. 5. Imiona rodziców:. 6. Wykształcenie:

2 . (nazwa uczelni, wydział, rok ukończenia) 7. Adres zameldowania:... (miejscowość z kodem pocztowym, ulica, numer domu, numer mieszkania) 8. Dane do kontaktu:... (numer telefonu, w tym komórkowego, adres ) 9. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż zameldowania): (miejscowość z kodem pocztowym, ulica, numer domu, numer mieszkania) 10. Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:.pesel:. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji na studia doktoranckie oraz prawidłowego dokumentowania przebiegu studiów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922, ze zm.). Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Uniwersytetu Medycznego w Łodzi informacji dotyczących postępowania rekrutacyjnego na studia doktoranckie, a następnie przebiegu studiów, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej wskazanych w niniejszym podaniu, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1219). Wyrażam zgodę na umieszczenie mojego imienia i nazwiska na liście zbiorczej informującej o terminie i miejscu przeprowadzenia egzaminów kwalifikacyjnych, wysyłanej przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi do kandydatów zakwalifikowanych do postępowania kwalifikacyjnego za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej wskazanych w niniejszym podaniu, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Wyrażam zgodę na upublicznienie moich danych osobowych (imienia i nazwiska) wraz z wynikami postępowania rekrutacyjnego na stronie internetowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Zostałam/łem poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o konieczności niezwłocznego poinformowania Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w przypadku ich zmiany. Prawdziwość danych zawartych w podaniu potwierdzam własnoręcznym podpisem Łódź, (podpis kandydata) Kierownik jednostki organizacyjnej. (podpis i pieczęć) Opiekun naukowy. (podpis i pieczęć) 2

3 Do podania załączam***: L.p Spis dokumentów podpisany życiorys w formie CV, z opisem dotychczasowego kształcenia, doświadczenia zawodowego oraz udziału w badaniach naukowych oryginał/odpis dyplomu ukończenia studiów drugiego stopnia/jednolitych studiów magisterskich/zaświadczenie wystawione przez dziekanat o ukończonych studiach drugiego stopnia/jednolitych studiach magisterskich/przewidywanym terminie obrony pracy magisterskiej** zaświadczenie o średniej ocen za okres studiów pierwszego i drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich (do dwóch miejsc po przecinku)/średniej ocen uzyskanej w toku studiów (w przypadku kandydata będącego beneficjentem programu,,diamentowy Grant )** informację o dotychczasowych osiągnięciach w pracy naukowej, uwzględniającą: publikacje naukowe/komunikaty zjazdowe (kserokopie publikacji i komunikatów) /stypendium ministra** zaświadczenia o odbywaniu studiów w trybie indywidualnego toku studiów / ukończonych studiach podyplomowych** Potwierdzenie przyjęcia dokumentów Pokwitowanie odbioru dokumentów przez kandydata certyfikat potwierdzający znajomość dodatkowego języka obcego, innego niż będący przedmiotem egzaminu kwalifikacyjnego, wymieniony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego w sprawie szczegółowego trybu i warunków przeprowadzania czynności w przewodzie doktorskim, w postępowaniu habilitacyjnym oraz w postępowaniu o nadanie tytułu profesora z dnia 19 stycznia 2018 r. (Dz. U. poz. 261) zaświadczenie o ukończonych studiach MBA zaświadczenie o zatrudnieniu informację o osiągnięciach zawodowych: ukończonych certyfikowanych szkoleniach menedżerskich/udokumentowanym wdrożeniu systemu zarządzania 9. w jednostce ochrony zdrowia lub jego racjonalizacji/nagrodach w zakresie zarządzania w jednostce ochrony zdrowia lub jednostką ochrony zdrowia.** kopię dokumentu tożsamości, potwierdzona za zgodność z oryginałem, 10. na podstawie okazanego oryginału, przez jednostkę organizacyjną odpowiedzialną za obsługę administracyjną studiów doktoranckich 11. cztery aktualne fotografie w formacie przeznaczonym do dokumentu tożsamości ** Zaznaczyć właściwe. 3

4 (WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA DS. STUDIÓW DOKTORANCKICH) PROTOKÓŁ KOMISJI REKRUTACYJNEJ DS. STUDIÓW DOKTORANCKICH (pieczęć jednostki organizacyjnej odpowiedzialnej za obsługę administracyjną studiów doktoranckich) 1)... Przewodniczący Komisji 2)... Kierownik studiów doktoranckich 3)... Lektor języka obcego Członkowie Komisji: 4)... 5)... 6)... 7)... WYNIKI POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO: Lp. Kryteria przyznawania rekrutacyjnych w postępowaniu kwalifikacyjnym Punktacja 1. WYNIKI EGZAMINÓW KWALIFIKACYJNYCH: - skala ocen: 2; 3; 3,5; 4; 4,5; 5; - liczbę liczy się według zasady: do oceny z egzaminu z nowożytnego języka obcego dodaje się ocenę z egzaminu z przedmiotu kierunkowego pomnożoną przez 2, a uzyskany wynik, zaokrąglony do jednego miejsca po przecinku, stanowi liczbę przyznawanych kandydatowi; - ocena niedostateczna z egzaminu wyklucza kandydata z postępowania kwalifikacyjnego egzamin pisemny z nowożytnego języka obcego 15 pkt ocena z egzaminu: egzamin ustny z przedmiotu kierunkowego. ocena z egzaminu: 2. ŚREDNIA OCEN: za okres studiów pierwszego i drugiego stopnia/jednolitych studiów magisterskich / uzyskana w toku studiów dotyczy kandydata będącego beneficjentem programu,,diamentowy Grant (zaznaczyć właściwe) średnią ocen, zaokrągloną do dwóch miejsc po przecinku, mnoży się przez 2, a uzyskany wynik, zaokrąglony do jednego miejsca po przecinku, stanowi liczbę przyznanych (np.: 3,81 x 2 = 7,62 = 7,6; 3,86 x 2 = 7,72 = 7,7) nie więcej niż 10 pkt 3. OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE: a) artykuły opublikowane lub przyjęte do druku w czasopismach recenzowanych b) komunikaty zjazdowe c) stypendium ministra lub status beneficjenta programu Diamentowy Grant 10 pkt po, po 0,5 pkt, d) indywidualny tok studiów e) dodatkowy język obcy, inny niż będący przedmiotem egzaminu kwalifikacyjnego certyfikat wymieniony w załączniku nr 1 do rozporządzenia MNiSW z dnia 19 stycznia 2018 r. 4

5 f) ukończone studia podyplomowe g) ukończone studia MBA 4. OSIĄGNIĘCIA ZAWODOWE: a) ukończone certyfikowane szkolenia menedżerskie b) udokumentowane wdrożenie systemu zarządzania w jednostce ochrony zdrowia lub jego racjonalizacja c) lokalne, ogólnopolskie lub międzynarodowe nagrody w zakresie zarządzania w jednostce ochrony zdrowia lub jednostką ochrony zdrowia 5 pkt po, po, ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH W POSTĘPOWANIU KWALIFIKACYJNYM: Kandydat może uzyskać w postępowaniu kwalifikacyjnym 40. Do uzyskania pozytywnego wyniku w postępowaniu kwalifikacyjnym wymagane jest otrzymanie przez kandydata co najmniej 20. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej ds. Studiów Doktoranckich: Komisja Rekrutacyjna postanawia zakwalifikować/nie zakwalifikować*** kandydata do przyjęcia na stacjonarne studia doktoranckie dla menedżerów ochrony zdrowia, prowadzone na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w ramach projektu InterDoktorMen Budowanie nowej jakości i efektywności kształcenia w formule studiów doktoranckich dla menedżerów ochrony zdrowia na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej ds. Studiów Doktoranckich: Łódź, (pieczęć imienna i podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej) *** Zaznaczyć właściwe. 5