Nadciśnienie tętnicze i choroby współistniejące jak postępować z chorym na nadciśnienie i cukrzycę? Tomasz Miazgowski Klinika Hipertensjologii PUM w Szczecinie
1. Cechy charakterystyczne i odrębności patogenetyczne nadciśnienia w cukrzycy 2. Leczenie nadciśnienia u chorych z cukrzycą
Cechy charakterystyczne nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą 1. Częstość występowania 70% udar 4 razy częściej choroba niedokrwienna serca 4 razy częściej zawał serca 3 razy częściej niewydolność nerek 3 razy częściej amputacje kończyn dolnych 2-4 razy częściej
Nadciśnienie cukrzyca typu 2 4550 osób bez cukrzycy obserwowano przez 3 lata Częstość występowania cukrzycy u chorych ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem 14% Częstość występowania cukrzycy u osób z prawidłowym ciśnieniem 3% OR = 4,25 (95%CI: 3,0 5,9) Xu F i wsp. Int J Diabetes Dev Ctries 2014; 20 June 2014; doi 10.1007/s13410-014-0198-7
Cechy charakterystyczne nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą 1. Częstość występowania 70% 2. Częściej nadciśnienie: skurczowe białego fartucha non-dipper oporne zamaskowane Albarran OG et al. Diabetes and ambulatory blood pressure monitoring: a cross-sectional analysis of 68045 hypertensive patients in Spain. Abstracts EASD Meeting Wiedeń 15-19.09.2014; 204 Stanley S et al. Masked hypertension in diabetes mellitus. Hypertension 2013;61:964-71
Cechy charakterystyczne nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą 1. Częstość występowania 70% 2. Częściej nadciśnienie skurczowe, białego fartucha, nondipper, zamaskowane, oporne 3. Złożona patogeneza nadciśnienia w cukrzycy
Przyczyny nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą nefropatia cukrzycowa miażdżyca naczyń otyłość depozyty tłuszczu trzewnego poza jamą brzuszną insulinooporność
wolne kwasy tłuszczowe i triglicerydy Tłuszcz trzewny
Tłuszcz okołonaczyniowy aminy katecholowe adiponektyny tlenku azotu reakcji zapalnej J Am Coll Cardiol 2013;62:128-25
Chorzy z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą Badania kliniczne efekt hipotensyjny a powikłania sercowo-naczyniowe SHEP Syst-Eur % 0-10 -20-30 -40-50 -22-34 -56 % -58-60 -62-64 -66-68 -69-62 -60 Udar Choroby ukł s-n Ch wieńcowa -70 Udar Epizody s-n HOT UKPDS 0-32 -10-20 -30 % -40-50 -60-70 -30-51 -50-67 Udar Epizody s-n Zawał Zgony s-n % -34-36 -38-40 -42-44 -37-44 -37 Zgony Udar Pow mikroangio
Kryteria wyrównania cukrzycy HbA 1c Kryterium ogólne HbA 1c 7% 53 mmol/mol HbA 1c 6,5% 48 mmol/mol w cukrzycy typu 1 w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży Kryteria szczegółowe HbA 1c 8% 64 mmol/mol chorzy > 70 r. ż. z cukrzycą > 20 lat, u których współistnieją istotne powikłania o charakterze makroangiopatii HbA 1c 6,0% 42 mmol/mol kobiety w ciąży Zalecenia PTD 2014
Zalecenia PTD 2014 Kryteria wyrównania cukrzycy lipidy LIPIDY Cholesterol całkowity Cholesterol LDL Cholesterol LDL u chorych na cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca Cholesterol HDL Cholesterol nie HDL < 175 mg/dl (4,5 mmol/l) < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) < 70 mg/dl (1,9 mmol/l) > 40 mg/dl (1,0 mmol/l), dla kobiet wyższe o 10 mg/dl < 130 mg/dl (3,4 mmol/l) Triglicerydy < 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
Kryteria wyrównania cukrzycy ciśnienie tętnicze Ciśnienie tętnicze (mm Hg) Kryterium ogólne Nefropatia cukrzycowa Kobiety w ciąży < 140/85 (PTD) < 140/90 (JNC 8) < 140/80 (ADA) < 130/80 ale > 120/70 (PTD) < 140/90 (PTD) < 130/80 (ADA) Do jakiej najniższej wartości obniżać BP? Zalecenia PTD, ADA i JNC8 2014
Leczenie nadciśnienia u chorych z cukrzycą Leki pierwszego rzutu Nadciśnienie non-dipping lub morning surge Terapia wielolekowa i preparaty złożone Ciąża Zalecenia PTD 2014 ACEI ARB Ca blokery tiazydy/tiazydopodobne Blokery - ChNS Modyfikacja pory podawania leków Tak Metyldopa Labetalol Ca blokery Nitrogliceryna i.v. Hydralazyna
Vincereanu D et al. Am Heart J 2014;168:446-56
Zasady leczenia nadciśnienia u chorych na cukrzycę Pomiary BP na każdej wizycie w tym również po pionizacji (częściej 24-h ABPM) Chorzy z BP > 120/80 modyfikacja stylu życia (ADA) W monoterapii stosować dawki niskie i średnie W nadciśnieniu 2 i 3 stopnia należy rozpoczynać leczenie od 2 leków hipotensyjnych o różnym mechanizmie działania Preferowane połączenia: ACEI (ARB) + Ca bloker oraz ACEI (ARB) + tiazydy W przypadku stosowania ACEI, ARB lub leków moczopędnych monitorować GFR oraz stężenie kreatyniny i potasu U chorych powyżej 65 r.ż. ciśnienie tętnicze obniżać stopniowo Nie zaleca się stosowania ACEI lub ARB u osób normotensyjnych z normoalbuminurią w celu prewencji cukrzycowej choroby nerek Zaleca się stosowania ACEI lub ARB u osób normotensyjnych z albuminurią > 30 mg/dl w celu prewencji cukrzycowej choroby nerek Nie łączyć w leczeniu ACEI, ARB i inhibitora reniny U chorych z nadciśnieniem opornym rozważyć badanie w kierunku obturacyjnego bezdechu sennego Zalecenia PTD 2014
Średnia liczba stosowanych leków hipotensyjnych u chorych z cukrzycą w grupach dużego ryzyka sercowo-naczyniowego UKPDS (DBP < 85 mm Hg) MDRD (MAP < 82 mm Hg) HOT (DBP < 80 mm Hg) AASK (MAP < 92 mm Hg) RENAAL (BP < 140/90 mm Hg) IDNT (BP < 135/85 mm Hg) 1 2 3 4 Liczba leków
100 80 % Wyrównanie cukrzycy typu 2 w Polsce osiąga cel nie osiąga celu 60 40 20 HbA1c Ciśnienie tętnicze Cholesterol LDL Założony cel leczenia: HbA1c < 7%, RR < 140/90, LDL < 100 mg/dl 6,2 93,8 Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce 2012
Schemat terapii hipoglikemizującej w cukrzycy typu 2 metformina + lek inkretynowy, / SGLT-2/pioglitazon metformina (PSM, Leki inkretynowe, pioglitazon) metformina + PSM metformina + 2 leki (PSM lub lek inkretynowy lub akarboza, lub SGLT-2, lub pioglitazon) metformina + insulina bazowa metformina + insulina w 2 dawkach (bazowa lub mieszanki) metformina + intensywna insulinoterapia Etap 1 Monoterapia doustna Etap 2 Terapia doustna skojarzona Etap 3 Insulinoterapia prosta Etap 4 Insulinoterapia złożona Zalecenia PTD 2014
Wpływ agonistów GLP-1 i inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 na BP liraglutyd empagliflozyna Fonseca VA et al. J Diabetes Compl 2014;28:399-405 Tikkanen I et al. Diabetes Care 2014; 30 Sep 2014; doi 10.2337/dc14-1096
Średnie wydatki na jednego pacjenta z cukrzycą w Europie (w USD) Norwegia 10369 Szwajcaria 9873 Dania 7272 Holandia 6667 Szwecja 5806 Austria 5498 Niemcy 4718 Finlandia 4547 Wielka Brytania 3994 Włochy 3501 Hiszpania 3295 Grecja 2453 Portugalia 2250 Słowacja 1621 Czechy 1378 Węgry 1172 Litwa 1142 Łotwa 1135 Estonia 1074 POLSKA 1037 IDF Diabetes Atlas, 6th Edition
Podsumowanie 1. U chorych na cukrzycę wszystkie grupy leków hipotensyjnych zapobiegają powikłaniom sercowo-naczyniowym (przez obniżenie BP) 2. Skuteczne leczenie nadciśnienia w cukrzycy często wymaga leczenia skojarzonego z uwzględnieniem u większości chorych ACEI (ARB) 3. U chorych ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi wskazane jest połączenie ACEI i -adrenolityków jako leków pierwszego wyboru