Załącznik Nr 1 do ogłoszenia FORMULARZ OFERTY Zamawiający: Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej w Mielcu, 39-300 Mielec, ul. Sienkiewicza 54 DANE WYKONAWCY/KONSORCJUM*: a) Zarejestrowana nazwa przedsiębiorstwa... b) Zarejestrowany adres przedsiębiorstwa... tel.... fax.... e-mail:. REGON... NIP... Nawiązując do ogłoszenia o planowanym zakupie na wyłonienie Wykonawcy w zakresie świadczenia usług medycznych z medycyny pracy obejmujących badania profilaktyczne i konsultacje lekarskie strażaków i pracowników cywilnych Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Mielcu, nr sprawy POT.370..017, składamy poniższą ofertę: oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami ogłoszenia o planowanym zakupie za łączną podaną w walucie PLN cenę: cenę netto za całość przedmiotu zamówienia:...zł (słownie zł.:.... ), plus należny podatek VAT w wysokości %, co daje cenę za całość przedmiotu zamówienia:......zł ( słownie zł.:..........) Miejscowość dnia. 017 roku. (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 1 z 5
Okresowe profilaktyczne badania lekarskie dla strażaków pełniących służbę w zmianowym rozkładzie czasu służby. Ceny jednostkowe zawarte w tabeli będą wykorzystywane do bieżącego rozliczenia wykonanych usług. 1. Wiek strażaka do 40 roku Termin badań co rok Rodzaj badań Zakres badań Przewidywana liczba osób Cena jednostkowa (kolumna x kolumna 7) 1.. 3. 4. 5.. 7. 8., 75 okulista** laryngolog** neurolog**. powyżej 40 roku co rok Morfologia z rozmazem + płytki, kreatynina, ALAT, bilirubina, (co lata), (co lata), spirometria (co lata), okulista** laryngolog** neurolog** Morfologia z rozmazem + płytki, kreatynina, ALAT, bilirubina, (co lata), EKG wysiłkowe 75 40 5 5 10 Strona z 5
3. Badanie kierowcy samochody uprzywilejowane 4. Badanie kontrolne (co lata), spirometria (co lata) Orzeczenie lekarza uprawnionego do badań kierowców Okulista rozszerzone Neurolog Poziom cukru we krwi Badanie psychologiczne Badanie przez 5 5 15 Okresowe profilaktyczne badania lekarskie dla strażaków pełniących służbę w codziennym rozkładzie czasu służby. Ceny jednostkowe zawarte w tabeli będą wykorzystywane do bieżącego rozliczenia wykonanych usług. 1. Wiek strażaka do 40 roku Termin badań co 3 lata Rodzaj badań Zakres badań Przewidywana liczba osób Cena jednostkowa (kolumna x kolumna 7) 1 3 4 5 7 8 morfologia+ płytki,,. od 40 do 50 roku co 3 lata morfologia + płytki, Strona 3 z 5
3. Badanie kierowcy samochody służbowe 4. Badanie kontrolne 5. co 3 lata Badanie wstępne, okresowe pracownika cywilnego orzeczenie lekarza uprawnionego do badań kierowców okulista rozszerzone neurolog poziom cukru we krwi morfologia + płytki, poziom glukozy piersiowej duży konsultacja specjalistyczna 1 Rodzaj szczepienia Przewidywana ilość osób Cena jednostkowa (kolumna 3x kolumna 4) 1 3 4 5 1. Szczepienie przeciw tężcowi 50. Szczepienie przeciw WZW B I dawka szczepionki 0 II dawka szczepionki 0 III dawka szczepionki - 50 3 Szczepienie przeciwko GRYPIE 50 Strona 4 z 5
Świadczenia usług medycznych wykonywane będą w przychodni (należy podać adres//przychodni oraz zakres usług w nich wykonywanych):... 1) oświadczamy, iż oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wymaganiami i warunkami opisanymi w ustawie Prawo zamówień publicznych oraz określonymi przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, jak również z obowiązującymi przepisami i normami, ) oświadczamy, iż legitymujemy się wszelkimi pozwoleniami uprawniającymi do wykonania prowadzonej przez nas działalności będącymi przedmiotem zamówienia. 3) oferujemy realizację przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w treści ogłoszenia oraz w załączonym wzorze umowy, a w szczególności: a) zobowiązujemy się realizować przedmiot zamówienia sukcesywnie przez okres od dnia podpisania umowy do dnia 31.1.017 r., lub do czasu wyczerpania kwoty, na jaką zawarto umowę, zgodnie z wymogami Zamawiającego i aktualnym zapotrzebowaniem; b) spełniamy warunek określony w ust. 4 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 października 005 r. w sprawie zakresu, trybu i częstotliwości przeprowadzania okresowych badań lekarskich oraz okresowej oceny sprawności fizycznej strażaka Państwowej Straży Pożarnej. Jesteśmy zakładem opieki zdrowotnej utworzonym w resorcie spraw wewnętrznych i administracji na podstawie art. 7 ust. ustawy z dnia 7 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy; c) zapewniamy, że miejsce wykonywania przedmiotu zamówienia będzie zlokalizowane na terenie miasta Mielca, zgodnie z warunkami opisanymi w ogłoszeniu oraz w załączonym wzorze umowy; 4) oferujemy termin płatności wynoszący (do 1) dni od daty wystawienia faktury pod warunkiem, że faktura będzie dostarczona do siedziby Zamawiającego na 10 dni przed terminem płatności; 5) oświadczamy zgodnie z art. 44 ustawy PZP, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w ogłoszeniu oraz że zapoznaliśmy się z treścią ogłoszenia i uznajemy się za związanych określonymi w nim warunkami i zasadami postępowania oraz zawartymi w nim istotnymi warunkami umowy (wzorem umowy), ) oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w ogłoszeniu, tj. 30 dni od daty jej otwarcia, 7) oferta liczy... kolejno ponumerowanych stron, 8) załącznikami do niniejszego formularza oferty są: załącznik nr 1 oświadczenie dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu, załącznik nr oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania, załącznik nr 3 projekt umowy Miejscowość..dnia. 017 roku.. (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 5 z 5