I. Dotyk Czy twoje dziecko:. 1.unika brudzenia sobie rąk 2.zlości się przy myciu twarzy 3. złości się przy czesaniu włosów lub obcinaniu paznokci 4. woli ubrania z długim rękawem nawet kiedy jest ciepło 5. unika noszenia ubrań z konkretnych materiałów. 6.z trudem zmienia ubrania ze względu na porę roku 7. unika chodzenia boso zwłaszcza po piasku lub trawie 8. drażnią metki przy ubraniu 9. narzeka, że uwierają skarpetki 10. narzeka, że ma nierówno pościelone łóżko 11. zdaje się tęsknić za przytulaniem i kołysaniem 12. okazuje, że nie lubi, gdy ktoś je w przyjazny sposób dotyka 13.woli dotykać innych niż samemu być dotykanym 14. ma skłonność do wpadania na innych i popychania ich 15. zdaje się skrajnie podatne na łaskotki 16.zdaje się nadmiernie podatne na ból, nadmiernie przejęte drobnymi zranieniami 17.okazuje niezwykłą potrzebę dotykania niektórych faktur, powierzchni, zabawek 18. wkłada do ust różne przedmioty lub części ubrania 19. ma trudności w ocenie ile siły powinno użyć, np. zbyt mocno głaszcze zwierzęta
II. Ruch 1.niepokoi się lub denerwuje, gdy jego stopy nie dotykają podłoża 2.unika wspinania się lub skakania 3. niechętnie uczestniczy w zabawach ruchowych i sportowych 4.boi się łapać piłkę 5. okazuje strach przed upadkiem i wysokością 6. nie lubi windy lub schodów ruchomych 7. nie lubi jeździć samochodem 8.nie lubi aktywności, w trakcie których głowa skierowana jest ku dołowi ( tak jak przy myciu włosów) albo jest przewracane (jak przy fikołkach) 9.lubi być przewracane z głową w dół albo znajdować się w pozycji do góry nogami 10.poszukuje różnego rodzaju aktywności ruchowych 11. lubi karuzelę i szybką jazdę 12. często i długo skacze na łóżku lub innych sprężystych powierzchniach 13. lubi się kręcić wokół własnej osi 14. kołysze swoim ciałem lub samą głową 15. celowo uderza głową 16. dla zabawy rzuca się na ziemię, obija się o ściany lub inne osoby 17.podczas zabawy podejmuje niezwykle ryzykowne zachowania
III. Wzrok 1.łatwo rozproszyć stymulacją wzrokową 2.okazuje dyskomfort, gdy znajduje się w jasnym świetle 3.unika bezpośredniego kontaktu wzrokowego albo jest on dla niego trudny 4.ma trudności z wybraniem jednego przedmiotu z pośród wielu np. ze znalezieniem konkretnej zabawki w koszu z zabawkami IV. Słuch 1.nie potrafi się skupić lub na trudności gdy w oku niego panuje hałas 2.negatywnie reaguje na niespodziewane głośne hałasy 3.lubi mocno hałasować V. Smak i zapach 1.bada przedmioty za pomocą węchu 2.wydaje się nie lubić zapachów, na które inni nie zwracają uwagi 3 żuje bądź liże niejadalne przedmioty UMIEJĘTNOŚCI O PODSTAWIE SENSORYCZNEJ I. Poziom aktywności 1.bywa szczególnie aktywne stale gotowe do działania 2. ma tendencję do nadmiernego wiercenia się na krześle podczas jedzenia lub innej czynności 3. ma tendencję do nieuwagi i impulsywnych zachowań
4.wydaje się agresywne podczas zabawy II. Karmienie: 1. potrzebuje pomocy podczas jedzenia 2. ma skłonności do niechlujnego jedzenia 3. często rozlewa płyny 4. ślini się 5. ma problemy z żuciem 6. ma problemy z połykaniem 7. ma problemy lub nie lubi pokarmów z grudkami np. zup z kawałkami jarzyn lub mięsa 8.podczas jedzenia za dużo wkłada sobie do ust III. Organizacja: 1.często zapomina o rzeczach lub je gubi np. zapomina o zadaniu domowym, zostawia gdzieś kurtkę, ubrania 2. łatwo się gubi 3. z trudnością toleruje zmiany w planach i oczekiwaniach 4.ma trudności ze zmianą jednej wykonywanej czynności na drugą 5.potrzebuje szczególnej pomocy, żeby rozpocząć wykonywanie jakiegoś zadaniu lub czynności 6.łatwo się rozprasza podczas pracy lub zabawy 7.ma krótką pamięć
IV. Spanie: 1.śpi nieregularnie 2. często budzi się w nocy 3. ma problemy z zaśnięciem 4 potrzebuje mniej snu niż inne dzieci V. Umiejętności społeczno-emocjonalne 1.ma problemy w stosunkach z rówieśnikami 2.wydaje się nadmiernie wrażliwe na krytykę 3. wydaje się nadmiernie niespokojne lub bojaźliwe 4. ma skłonność do bycia cichym i wycofanym 5. ma skłonność do frustrowania się 6 ma skłonność do niezwykłego uporu i braku współpracy 7. ma napady złości często. niekiedy.. rzadko. 8.zdaje się potrzebować więcej ochronny przed życiem niż inne dzieci opracowała Małgorzata Serowiec terapeuta SI