NAKŁADY, KOSZTY, PROCEDURY, EBM, A PRAWA PACJENTA Dr n. med. Krzysztof Kuszewski Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego 11. 04. 2008 RÓWNOWAGA EKONOMICZNA NIE MOśESZ WYDAĆ WIĘCEJ NIś MASZ Wpływy muszą pokryć wydatki np. szpitala Czyli składki zdrowotne muszą finansować procedury Kto płaci składki; tylko ci którzy płacą podatek od dochodu, za resztę płaci budŝet czyli ci sami, W rezultacie przy PIT moŝemy sobie odliczyć 7,75% dochodu jednak składkę płacimy 9% To oznacza, Ŝe płatnicy podatku płacą 1,25% z własnej kieszeni a reszta (ok.10 mln) nie płaci nic, jest to nierówność w zakresie praw obywatelskich skutkująca najniŝszym % nakładów w Europie. moŝliwości zwiększenia środków w systemie Podnieść składkę, czyli ci co juŝ płacą będą płacić więcej, reszta nic, Wprowadzić opłaty i dopłaty na minimalnym poziomie, jest to niewielka korzyść finansowa ale ograniczenie nadmiernego korzystania z z niektórych świadczeń n p. diagnostyki, ergo krótsze oczekiwanie dla potrzebujących, Wprowadzić ubezpieczenia dodatkowe, część społeczeństwa dobrowolnie dofinansuje system
Wydatki na zdrowie na jednego mieszkańca (PPP$) w wybranych krajach europejskich 3000 USD per capita 2500 2000 1500 1000 500 Austria Belgia Czechy Dania Finlandia Francja Niemcy Grecja Węgry Irlandia Włochy Luxemburg Holandia Polska Portugalia Hiszpania Szwecja Wlk.Brytania UE 0 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 UBEZPIECZENIA DODATKOWE Aby się ubezpieczyć trzeba wiedzieć co za ubezpieczenie otrzymamy, n p. większą refundację leków, leczenie przez ordynatora, procedury ponad standard, ale jaki jest ten standard? MoŜna rozwijać ubezpieczenia wzajemne, słabo znane w Polsce, a powszechne we Francji, Belgii, UK, Zwykle są to ubezpieczenia jednej grupy zawodowej kolejarzy, rolników, urzędników, W Belgii są to jedyne ubezpieczenia zdrowotne, ISTOTA UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH SOCJALNOŚĆ - TROSKA O INNYCH, DEMOKRACJA WEWNĄTRZ ORGANIZACJI NIEZALEśNOŚĆ OD PAŃSTWA DOBROWOLNOŚĆ, RÓWNOŚĆ PRAW I OBOWIĄZKÓW, WSPÓŁUDZIAŁ W WYBORZE CELÓW, DOSTOSOWANIE DO POTRZEB CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA, NON PROFIT, ZYSK NA POPRAWĘ USŁUG
ISTOTA UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH ZASADA SOLIDARNOŚCI WSZYSTKICH, ŚWIADCZENIA OBEJMUJĄ NIE TYLKO USŁUGI MEDYCZNE, MOGĄ TO BYĆ KORZYŚCI PIENIĘśNE, ŚWIADCZENIA OPIEKUŃCZE, WAKACJE DLA DZIECI, WYPOśYCZANIE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I DOSTOSOWANIE MIESZKAŃ DLA NIEPEŁNOSPAWNYCH, WYCHOWANIE PRZEZ WOLONTARIAT Dodatkowe ubezpieczenie szpitalne 80% wydatków na zdrowie
POZYCJA PACJENTA Występuje asymetria wiedzy i ograniczone moŝliwości oceny sytuacji przez pacjenta Lekarz staje się więc agentem pacjenta w sprawach leczenia, decyduje za niego Jednak lekarz jest konflikcie moralnym; moŝe zaproponować z braku środków leczenie tańsze i mniej skuteczne, lub z chęci pozyskania środków leczenie zbędne procedury wg EBM (medycyna oparta na dowodach) o określonej rzetelnie cenie i skuteczności są rozwiązaniem tych problemów JEDNAK CZY EBM TO WSZYSTKO? Nie istnieje w realu średni koszt infrastruktury, średni pacjent o wystandaryzowanej odporności, średnie zuŝycie leków czy materiałów medycznych Z tego względu podejmuje się nowe sposoby dokładnego liczenia poszczególnych elementów kosztu danej procedury (mikrokoszty) obejmują one rzeczywisty koszt (real) dla wybranej do badań grupy pacjentów, czasem trzeba ją dzielić na podgrupy (n p. otyli, cukrzyca itp.) KaŜda decyzja o kontraktowaniu procedury dotyczy wydawania wspólnych pieniędzy, pomnoŝona w skali kraju robi ogromną róŝnicę nie tylko w kosztach ale równieŝ w skuteczności leczenia a więc w stanie zdrowia populacji JEŚLI WYDAMY PIENIĄDZE ŹLE, NIE STARCZY DLA INNYCH! JAK NFZ MA PŁACIĆ? MUSI STYMULOWAĆ PROCEDURY POTRZEBNE I EFEKTYWE, PŁACĄC 5-10% WIĘCEJ NIś KOSZTUJĄ, TAK JEST np. KARDIOLOGIĄ INWAZYJNĄ, EFEKT - MNIEJ LUDZI UMIERA NA ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO, OGRANICZAĆ LICZBĘ PROCEDUR WĄTPLIWYCH NA KORZYŚĆ TYCH PIERWSZYCH, W TEN SPOSÓB MOśNA DAĆ WIĘCEJ SKUTECZNYCH PROCEDUR
PRZYKŁAD: KOSZTY ZMIENNE LECZENIA CHOROBY WIEŃCOWEJ (nr-1 w PL) przygotowano i wystandaryzowano kwestionariusz badawczy (narzędzie) wylosowano 9 szpitali, po trzy z kaŝdego poziomu referencyjnego ustalono, Ŝe od dnia x opisywane codziennie będą rzeczywiste koszty pierwszych 50 pacjentów z tym rozpoznaniem Płacono 50 zł za ankietę, powinno spłynąć 450 ankiet, otrzymaliśmy połowę Dlaczego? PRZYCZYNA? Liczący zrozumieli, Ŝe nie liczyli dotychczas kosztów zmiennych tylko jakieś średnie dla oddziałów, Zobaczyli znaczne róŝnice pomiędzy realem a tym co robili dotąd, Fundusz płacił więcej niŝ wynosiły koszty zmienne, ale 70% to koszty stałe wg starego podziału. Tu teŝ nie stosuje się metody mikrokosztów i wyniki będą zaskakiwać to jest zadanie na przyszłość Branie średniej ze średniej z 50 szpitali to błąd!!! DLACZEGO? PYTAMY SPRZEDAJĄCEGO JAKIE SĄ JEGO KOSZTY, NIE BĘDZIE ICH MINIMALIZOWAŁ, PRIMO: LICZONE SĄ ONE WG ŚREDNICH DLA DANEJ PROCEDURY, BEZ CZASU PERSONELU DLA KONKRETNEGO PACJENTA ALE DZIELĄC PŁACE PRZEZ LICZBĘ PROCEDUR A TYCH JEST WIELE RODZAJÓW, KAśDA INACZEJ PRACOCHŁONNA SECUNDO: PROTOKOŁY NIE SĄ STANDARYZOWANE, CZYLI NIE WIEMY CZY ODPOWIADAJĄ JEDNOZNACZNIE NA PYTANIA
JAKI TO MA ZWIĄZEK Z PRAWAMI PACJENTA Pacjent oczekuje kompetentnej opieki medycznej, KaŜda z procedur kosztuje, w tym 50% to płace, Wydawanie pieniędzy na wątpliwe procedury obniŝa szanse na finansowanie tych niezbędnych i skutecznych, W interesie pacjenta jest standaryzacja postępowania i rzetelne liczenie kosztów MOTTO DLA WALCZĄCYCH O ZMIANY SYSTEMOWE JEŚLI CHCESZ SIĘ PODOBAĆ WSZYSTKIM, ZAPISZ SIĘ DO ORKIESTRY DĘTEJ JACEK KUROŃ DZIĘKUJ KUJĘ!