REGULAMIN. udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych w Gminie Krupski Młyn

Podobne dokumenty
DEKLARACJA. dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych

ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - Odnawialne źródła energii w Gminie Mircze

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych

zamieszkały/a w... (miejscowość, kod, ulica, nr domu) nr telefonu, adres ... zamieszkały/a w... (miejscowość, kod, ulica, nr domu)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. pn. Poprawa jakości powietrza poprzez zwiększenie udziału OZE w wytwarzaniu energii na terenie Miasta Kalisza

DEKLARACJA. przystąpienia do inwestycji dotyczącej budowy instalacji OZE w ramach Funduszu Szwajcarskiego. Miejscowość... ul... nr domu..

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ

ZARZĄDZENIE NR RZiOŚ BURMISTRZA WADOWIC

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - dofinansowanie zakupu i montażu instalacji z zakresu odnawialnych źródeł energii

Operator Program Stare źródło ciepła Umowa Wariant Weryfikacja Wniosek Wykonawca 2. Cele Programu

W N I O S E K NA INSTALACJE SOLARNE

REGULAMIN DO NABORU DEKLARACJI MIESZKAŃCÓW W RAMACH PROJEKTÓW Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYCH DO REALIZACJI PRZEZ GMINĘ JELENIEWO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie.

W N I O S E K. (miejscowość i data) (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (nr telefonu) (podpis i data)

REGULAMIN rekrutacji i uczestnictwa w projekcie: Energia odnawialna w Gminie Adamów etap II. Użyte w Regulaminie pojęcia oznaczają odpowiednio:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... kod poczt... tel. tel. komórkowy...

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

OGŁOSZENIE WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOTACJI NA WYMIANĘ PIECÓW GRZEWCZYCH

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn.

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę

Numer telefonu Adres Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej

I. INFORMACJE OGÓLNE TERMIN I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

2.1.ogr zewanie elektryczne 2.2.ogr zewanie olejowe: 2.3.ogr zewanie węglowe- ekologiczne: 2.4.ogr zewanie gazowe- zbiornikowe /gaz płynny/:

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Regulamin. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) Informacje podstawowe.

REGULAMIN realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Miasta Rybnika. 1 Definicje

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych

Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż kolektorów słonecznych na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej

Regulamin dla mieszkańców Gminy Józefów nad Wisłą. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

Regulamin dla mieszkańców Gminy Szczebrzeszyn. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie

WNIOSEK. Tel. Kontaktowy..

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 1365

Ankieta dotycząca zakupu i montażu odnawialnych źródeł energii

Regulamin dla mieszkańców Gminy Łabunie dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

Urząd Gminy Konopiska, ul. Lipowa 5, Konopiska Wpłynęło dnia godz.. Nr wniosku

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

Burmistrz Miasta Bierunia postanawia:

Program Ograniczania Niskiej Emisji - KAWKA

DEKLARACJA. zakupie i montażu kolektorów słonecznych, pomp ciepła,

REGULAMIN realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Miasta Rybnika. 1 Definicje

Regulamin udzielania osobom fizycznym dotacji celowych na dofinansowanie kosztów inwestycji w ramach Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Żarki

DEKLARACJA. DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKU (proszę o wpisanie wszystkich właścicieli budynku) Imięi Nazwisko...

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

INFORMACJA. do ankiety dotyczącej projektu: Energia przyjazna środowisku w Mieście Krasnystaw

REGULAMIN Modernizacji źródeł ciepła budynków indywidualnych realizowanych w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Węgierska Górka

NUMER GEODEZYJNY DZIAŁKI: ADRES DZIAŁKI: TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI * najem. inne. * właściwe zaznaczyć. Wolnostojący,

WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

REGULAMIN. Modernizacji źródeł ciepła budynków indywidualnych realizowanej w ramach Programu ograniczenia emisji dla Gminy Koszęcin XI. Etap.

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

Załącznik nr 1 do Regulaminu

UCHWAŁA NR 507.XXXVI.2017 RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia 23 lutego 2017 r.

Wrocław, dnia 6 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/195/2018 RADY MIEJSKIEJ W PIEŃSKU. z dnia 26 lutego 2018 r.

TERMIN I MIEJSCE SKŁADANIA ANKIET I DEKLARACJI UCZESTNICTWA

Zarządzenie Nr.MII//// Prezydenta Miasta Zgierza

Regulamin dla mieszkańców Gminy Telatyn dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU URZĄD GMINY GRODZIEC

Wniosek o dofinansowanie na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Projektu pn.

Ankieta. Poniżej przedstawiamy szacunkowe koszty poszczególnych OZE w przypadku montażu na budynku mieszkalnym ( 8 % VAT ).

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208

REGULAMIN. 1 Definicje

Wniosek. I. Dane podstawowe. Imię i nazwisko/wspólnota mieszkaniowa/ gminna jednostka organizacyjna* PESEL/NIP/ *

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

EDYCJA II - budynki mieszkalne

Program Ograniczenia Niskiej Emisji dla Miasta Wodzisławia Śląskiego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

REGULAMIN. Modernizacji źródeł ciepła budynków indywidualnych realizowanej w ramach Programu ograniczenia emisji dla Gminy Koszęcin XII. Etap.

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. tel. komórkowy...

WNIOSEK. o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK

2017) I. NAZWA ZADANIA

REGULAMIN. 1 Definicje

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie wymiany źródła ciepła

Załącznik 1. Wniosek o przyznanie grantu w ramach Projektu

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

2) w przypadku współwłasności, wszyscy współwłaściciele, którzy posiadają tytuł prawny do

Cele Programu Intensywność dofinansowania

INFORMACJE OGÓLNE O PROGRAMIE

WNIOSEK. Dziemiany, dnia... Urząd Gminy w Dziemianach

Wniosek. jednorodzinny/wielorodzinny budynek wielorodzinny ze wspólną kotłownią obsługującą lokale mieszkalne/lokale usługowe, produkcyjne, handlowe

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie odnawialnych źródeł energii

UMOWA UŻYCZENIA. Nr domu. legitymującego/cą się dowodem osobistym nr... wydanym przez.pesel.. 1. Przedmiot umowy

UCHWAŁA RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r. NR...

Transkrypt:

Załącznik do Zarządzenia Wójta Gminy Krupski Młyn nr 0050/55/2011 z dnia 24.05.2011 r. REGULAMIN udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych w Gminie Krupski Młyn 1 Definicja i cel projektu 1. Projekt polega na montażu instalacji solarnej wspomagającej systemem przygotowania c.w.u., współpracującej z tradycyjnym źródłem ciepła. 2. Celem projektu jest poprawa jakości powietrza w gminie Krupski Młyn. Uzasadnieniem podjętych działao jest koniecznośd ograniczenia lub eliminacji ilości substancji zanieczyszczających wprowadzanych do powietrza. Istniejąca monokultura węglowa w produkcji energii powinna byd zastępowana rozwiązaniami charakteryzującymi się mniejszą emisją zanieczyszczeo do atmosfery, a w szczególności rozwiązaniami opartymi o wykorzystanie odnawialnych źródeł energii. 2 Forma i wysokośd dofinansowania wariantów inwestycji 1. Uczestnik projektu może uzyskad dofinansowanie w wysokości do 85% kosztów kwalifikowanych, wynikających z zatwierdzonego kosztorysu. 2. Wysokośd dofinansowania będzie każdorazowo ustalana indywidualnie na podstawie kosztorysu uwzględniającego zakres kosztów kwalifikowanych szczegółowo określonych w 6 pkt 1. Regulaminu. 3. Przedmiotem dofinansowania są koszty kwalifikowane poniesione w ramach podpisanej umowy. 4. Dofinansowaniem nie mogą byd objęte prace wykonane przed datą podpisania umowy. 5. Prace w ramach projektu należy zrealizowad w okresie rozliczeniowym ustalonym w umowie. 3 Warunki przystąpienia Uczestnika do projektu 1. Warunkiem przystąpienia do projektu jest złożenie do Urzędu Gminy Krupski Młyn formularza według wzoru stanowiącego załącznik nr 1do Regulaminu. 2. Zasady i termin naboru uczestników projektu podany został do publicznej wiadomości poprzez zamieszczenie informacji na stronach internetowych Urzędu, na tablicach ogłoszeo oraz w formie ulotek. 3. Osoby, które złożyły formularze zgodne z warunkami określonymi w niniejszym regulaminie po ich weryfikacji staja się Uczestnikami projektu. 4 Warunki uczestnictwa w projekcie 1. Przystępując do projektu, Uczestnik projektu składa ankietę wraz z deklaracją oraz zaświadcza, że jest właścicielem budynku zlokalizowanego na terenie gminy Krupski Młyn i po weryfikacji złożonego formularza przedstawi operatorowi dokument poświadczający, że: - jest właścicielem budynku mieszkalnego (aktualny odpis z księgi wieczystej nieruchomości, a dla nieruchomości, na której nie została urządzona księga wieczysta muszą zostad przedłożone aktualne wyrysy i wypisy z operatu ewidencyjnego, wydane przez właściwy organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków), lub dokument poświadczający, że jest spadkobiercą budynku mieszkalnego (postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku lub notarialne poświadczenie 1

dziedziczenia), - aktualną umowę na odbiór odpadów komunalnych wraz z dokumentami potwierdzającymi ich odbiór (dowód płacenia za takie usługi), - oświadczenie, że nie zalega z opłatami i podatkami na rzecz Gminy Krupski Młyn. W przypadku zaistnienia konieczności dokona zgłoszenia wykonania robót budowlanych, zgodnie z zapisami ustawy Prawo budowlane, 2. W projekcie nie może brad udziału osoba, w gospodarstwie której w chwili obecnej ciepła woda użytkowa jest uzyskiwana z bojlerów elektrycznych. 3. W projekcie nie mogą brad udziału właściciele, w których budynku prowadzona jest działalnośd gospodarcza. 4. W projekcie nie mogą brad udziału osoby, które uczestniczyły w Programie Ograniczenia Niskiej Emisji, w zakresie instalacji i montażu kolektorów słonecznych. 5. W projekcie mogą brad udział osoby, które oświadczą, że budynek jest użytkowany zgodnie z przepisami Prawa budowlanego. 6. Uczestnik projektu umożliwi dostęp operatorowi do budynku celem przeprowadzenia weryfikacji złożonego wniosku. 7. Uczestnik projektu zatwierdzi kosztorys sporządzony przez wykonawcę. 8. Uczestnik projektu oświadczy że Instalacja solarna będzie własnością Gminy Krupski Młyn użyczoną właścicielowi budynku. Po pięciu latach od zakooczenia i rozliczenia finansowego projektu zostanie przekazana właścicielowi. Realizację zadania planuje się na lata 2012-2013. 9. Uczestnik projektu zawrze z operatorem i wykonawcą umowę na wykonanie prac polegających na montażu instalacji solarnej. 10. Przez okres 5 lat po wykonaniu instalacji Uczestnik projektu zapewni dostęp do budynku osobom sprawującym nadzór nad realizacją projektu, w szczególności przedstawicielom Urzędu, wykonawcy lub IZ RPO WSL na lata 2007-2013 celem przeprowadzenia kontroli. 11. Uczestnik projektu wpłaci w terminie na rzecz wykonawcy zaliczkę przewidzianą umową. 12. Uczestnik projektu zobowiązuje się do umożliwienia montażu instalacji solarnej przez Wykonawcę zgodnie z przepisami prawa budowlanego i Polskimi Normami obowiązującymi w tym zakresie. 13. Uczestnik projektu wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm) wyłącznie dla potrzeb realizacji projektu w zakresie niezbędnym do jego prawidłowej realizacji. 14. Uczestnik projektu zobowiązuje się do zawarcia umowy trójstronnej na realizacje prac związanych z montażem instalacji solarnej, z której wynikały będą m.in. warunki eksploatacji i przeglądów instalacji solarnej. 15. W jednym budynku mieszkalnym może zostad w ramach projektu zainstalowany jeden układ solarny. 16. Wszystkie prace realizowane w ramach projektu muszą byd wykonane w okresie rozliczeniowym ustalonym w umowie. 17. W przypadku zbycia budynku w okresie do 5 lat zobowiązania wynikające z zawartych umów przechodzą na kolejnych właścicieli budynku. 18. Wszelkich informacji dotyczących funkcjonowania projektu udziela Urząd Gminy Krupski Młyn i operator projektu. 5 Zakres kosztów kwalifikowanych 1. Zakres kosztów kwalifikowanych wyszczególniony zostanie każdorazowo w kosztorysie. 2. Za koszty kwalifikowane uznaje się koszty związane z realizacją postanowieo umowy o dofinansowanie projektu, w szczególności określone w dokumentach programowych Regionalnego Programu operacyjnego województwa Śląskiego na lata 2007-2013. 3. Kosztami kwalifikowanymi dla instalacji solarnej są: zakup i montaż kolektora słonecznego próżniowego lub płaskiego, zakup i montaż niezbędnej armatury: zestaw przyłączeniowy, 2

podgrzewacz pojemnościowy, czynnik grzewczy, zestaw mocujący, sterownik, pompa obiegowa., naczynie wzbiorcze, zespół rurowy, licznik ciepła, podłączenie systemu solarnego do istniejącego źródła ciepła, np. kocioł gazowy, itd. 4. W przypadku elementów nie wymienionych powyżej zakres kosztów będzie każdorazowo ustalany indywidualnie przez inspektora nadzoru, w zależności od uwarunkowao i rozwiązao technicznych. Koszty te będą kosztami niekwalifikowanymi. 5. Wszelkie pozostałe koszty konieczne do poniesienia przez Uczestnika projektu w celu prawidłowej realizacji projektu uznaje się za niekwalifikowane. 6. Kosztem niekwalifikowanym jest podłączenie indywidualnych użytkowników do sieci cieplnych, likwidacja przestarzałych kotłowni węglowych u indywidualnych użytkowników, budowa infrastruktury służącej do produkcji i przesyłu energii pochodzącej z energii wiatrowej, zakup środków transportu. 6 Warunki dopuszczenia kolektorów słonecznych do projektu 1. Dokumentacja potwierdzająca spełnienie wymagao dotyczących efektywności energetycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami 2. Deklaracja zgodności z przepisami z zakresu bezpieczeostwa produktu (oznaczenia CE, B, Keymark ) 3. Specyfikacja techniczna oferowanego urządzenia, zgodnie z programem funkcjonalno-użytkowym. 4. Urządzenie montowane w ramach projektu winno posiadad minimum 5 letnią gwarancję producenta. 7 Warunki uczestnictwa w projekcie wykonawcy montażu instalacji solarnej 1. Wykonawca montażu instalacji solarnej winien spełnid warunki określone w niniejszym Regulaminie oraz Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na podstawie, której został wyłoniony. 2. Wykonawca zobowiązuje się pod rygorem wykluczenia z udziału w projekcie przestrzegad wszystkich zaleceo i wymagao Urzędu Gminy Krupski Młyn lub operatora projektu (którym może byd Urząd Gminy w Krupskim Młynie lub podmiot wyłoniony w celu obsługi niniejszego Programu) polegających na: działalności zgodnej z zasadami wolnej konkurencji, terminowym wywiązywaniu się z umów podpisanych z Uczestnikami projektu i operatorem, zgodnej z zasadami dobrych praktyk handlowych i kultury osobistej kontaktów z klientem oraz innymi podmiotami projektu. 8 Wykluczenie bądź odstąpienie od projektu 1. W przypadku odstąpienia od jakiejkolwiek części projektu, Uczestnik projektu zobowiązany jest pokryd wszelkie koszty poniesione w ramach projektu przez wykonawcę i operatora projektu, w ramach części przypadającej na niego. 2. Podstawą roszczeo o których mowa w pkt. 1 będzie kalkulacja kosztów. 3. Uczestnik projektu zobowiązuje się przestrzegad terminów realizacji projektu. Nie przystąpienie Uczestnika projektu do procedury związanej z montażem instalacji solarnej w terminie określonym przez operatora projektu spowoduje wykreślenie Uczestnika projektu z projektu, bez możliwości ponownego rozpatrzenia wniosku. 4. Podanie nieprawdziwych danych we wniosku poddanych weryfikacji spowoduje wykluczenie Uczestnika projektu z projektu, bez możliwości ponownego rozpatrzenia wniosku. 5. Operator ma prawo wykluczyd Uczestnika projektu, który złamał bądź nie dopełnił warunków umowy lub Regulaminu. 6. Uczestnik projektu, u którego podczas kontroli po wykonaniu montażu instalacji solarnej zostanie stwierdzone jej niewłaściwe użytkowanie, będzie zobowiązany zwrócid pełne dofinansowanie na konto Urzędu. 3

10 Niniejszy Regulamin stanowi integralną częśd projektu. Strony przystępując do projektu wyrażają zgodę na postanowienia niniejszego Regulaminu. ANKIETA Uczestnictwa w projekcie refinansowanych instalacji S O L A R N Y C H S Y S T E M Ó W G R Z E W C Z Y C H Załącznik nr 1 Dane Uczestnika Projektu 4

Imię i Nazwisko Adres / lokalizacja instalacji Liczba osób / Użytkowników Ilośd m 2 powierzchni użytkowej Wiek budynku w latach Księga wieczysta * Podstawowe informacje techniczne Rodzaj obecnego źródła ciepła Gazowe * + olejowe * + elektryczne * + olejowe * + paliwo stałe ( węgiel, drewno, ekogroszek ) * ] w budynku / kotłownia * Ilośd kondygnacji w budynku Kierunek posadowienia dachu Południe * + Wschód/Zachód * + względem Słooca / kierunek* Kąt nachylenia dachu * 0 0-15 0 ( płaski ) * + 20 0-35 0 [ ] 40 0-45 0 [ ] 60 0 i powyżej * + Rodzaj pokrycia dachu * Eternit * + blacha * + blacho dachówka * + dachówka ceramiczna * + bitumiczne * + inne * + Montaż kolektorów przed budynkiem / południe* Powierzchnia dachu w m 2 Południe.. Wschód/Zachód. Ilośd lukarn / okien dachowych Południe.. Wschód/Zachód. / wyłazów dachowych lokalizacja podgrzewacza Kotłownia * + poddasze * + ( proszę podad wysokośd pomieszczenia h=. ) solarnego c.w.u. w budynku* Cyrkulacja ciepłej wody użytkowej w budynku* Stan instalacji elektrycznej w dostateczny [ ] dobry [ ] bardzo dobry [ ] budynku * Rodzaj instalacji ciepłej wody stalowa ocynk [ ] miedziana [ ] tworzywo sanitarne [ ] użytkowej w budynku* Rodzaj instalacji centralnego stal czarna [ ] miedziana [ ] tworzywo sanitarne [ ] ogrzewania w budynku* Podstawowe informacje techniczne kolektorów słonecznych Rodzaj preferowanego Kolektor płaski * + kolektor próżniowy * + kolektora słonecznego* Czy sprawnośd optyczna Wyższa niż 83% * + niższa niż 83% * + kolektora płaskiego* Czy sprawnośd optyczna kolektora próżniowego* Wyższa niż 61% * + niższa niż 61% * + Żywotnośd kolektora słonecznego 25 lat * Gwarancja kolektora słonecznego 10 lat* Lokalizacja fabryki kolektorów Polska * + Unia Europejska * + Świat * + słonecznych / Gwarant* *proszę zaznaczyć jedną odpowiedź X ( krzyżykiem w polu [ ] ) DEKLARACJA Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a w... (imię i nazwisko).. legitymujący/a się dowodem osobistym nr... (miejscowość, ulica, nr domu) wydanym przez..., nr PESEL..., telefon.., telefon komórkowy.. deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie zakupu i instalacji refinansowanych kolektorów słonecznych. Projekt realizowany będzie w przypadku pozyskania funduszy na jego sfinansowanie ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013. Jednocześnie oświadczam, że budynek, w którym zamieszkuję jest moją własnością/jest przedmiotem dzierżawy, najmu, użyczenia/innego prawa 1 (...) 2 i mam prawo dysponowania nim bezterminowo / do dnia... 1 a także, że w budynku, w którym instalowana będzie instalacja solarna nie jest prowadzona działalność gospodarcza. Wyrażam zgodę na realizację projektu (montaż instalacji solarnej) przez wykonawcę wybranego przez Gminę Krupski Młyn w oparciu o przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych. Jestem świadomy że przez pięć lat po wykonaniu instalacja będzie własnością Gminy Krupski Młyn użyczoną mi, jako właścicielowi/użytkownikowi posesji a potem zostanie ona przekazana właścicielowi/użytkownikowi. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku uzyskania dofinansowania przez gminę na realizację projektu z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2007-2013 zobowiązuę się do wpłacenia kwoty ok. 2000,00 PLN (słownie: dwa tysiące złotych i zero groszy) na poczet funduszu energetycznego na realizację przedmiotowej inwestycji. Oświadczam także, że w przypadku uzyskania dofinansowania na realizację projektu podpiszę umowę użyczenia instalacji solarnej oraz dostarczę dokumentację, w tym m. in. dokumentację potwierdzającą posiadane prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (odpis z księgi wieczystej, kopia umowy najmu/dzierżawy/użyczenia/inne 1 ) Oświadczam także, że w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się do znalezienia osoby mającej zastąpić moją osobę w projekcie. 5

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Krupski Młyn danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych. Jestem świadomy, że 1. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu pozyskania środków w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego oraz realizacji Projektu; 2. Podanie danych jest dobrowolne, natomiast odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w Projekcie; 3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (miejscowość, data i podpis ) 1) Niepotrzebne skreślić 2) Rodzaj prawa dysponowania budynkiem 6