(pieczęć wykonawcy) Załącznik Nr 1... ( miejscowość i data) FORMULARZ OFERTOWY... ul......-...... Nawiązując do zaproszenia do składania ofert w postępowaniu realizowanym w trybie przetargu nieograniczonego na przebudowę placów zabaw (montaż urządzeń zabawowych, sportowo-rekreacyjnych, komunalnych) oraz wykonanie nawierzchni bezpiecznej na placach zabaw w osiedlach Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie, oferuję niżej wymienione ceny na poszczególne zadania - obowiązuje wypełnienie Tabeli 1 i 2 dla Zadania I oraz Tabeli 3 i 4 dla Zadania II (zaznaczone pola w tabelach): zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom L.p. Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę Zadanie I Numer placu zabaw 1 1 Maja 61 2 1 Maja 69 3 1 Maja 79 4 1 Maja 87 5 6 Cicha 9 Urządzenia zabawowe Tabela 1 stawka kwota Adres cena netto cena brutto VAT* VAT Powst. W-wy 71 Razem Zadanie I 1
Ilości nowych urządzeń T abela 2 Typ urządze nia Plac Plac Plac Plac Plac Plac RAZE cena stawka kwota L. p. z abawowego i zabaw zabaw zabaw zabaw zabaw zabaw cena brutto M komunalnego Nr 1 Nr 2 Nr 3 Nr 4 Nr 5 Nr 6 netto VAT* VAT 1 Drążki do akrobacji potrójne 1 1 2 Kółko i krzyżyk 2 2 3 Huśtawka podwójna 1 1 4 Karuzela 1 1 5 Domek 1 1 6 Piaskownica sześciokątna 1 1 2 7 T wierdza drewniano-linowa 1 1 8 Piramida linowa 1 1 9 Zestaw gimnastyczny 1 1 10 Sprężynowiec z korpusem 1 1 2 12 Zestaw zabawowy 5-elem. 1 1 13 Zestaw zabawowy 9-elem. 1 1 14 Ławka parkowa 1 1 2 15 Kosz na śmieci 1 1 16 Nawierzchnia bezpieczna [m²] 556 385,5 848 480,0 678,4 467,5 3415,4 - stawka przyjęta przez Zamawiającego zgodnie z pkt. XII.4 SIWZ. 1. Okres gwarancji dla Zadania I -... m-cy (w przypadku nie wypełnienia przez Wykonawcę w formularzu ofertowym pola określającego okres gwarancji, będzie to równoznaczne z udzieleniem gwarancji na okres 60 m-cy). Zadanie II Numer placu zabaw Urządzenia sportowo-rekreacyjne T abela 3 7 1 Maja 81 8 Cicha 13 9 Powst. W-wy 77 stawka kwota Adres cena netto cena brutto VAT* VAT Razem Zadanie II 2
Ilości urządzeń sportowo-rekreacyjnych T abela 4 Typ urządze nia sportoworekreacyjnego- siłowni Plac zabaw Nr 7 Plac zabaw Nr 8 Plac zabaw Nr 9 RAZEM cena netto stawka VAT* kwota VAT cena brutto Ławka / pylon / prostownik pleców 1 1 Wyciąg górny / pylon / wyciskanie siedząc 1 1 Ławka parkowa 2 2 Kosz na śmieci 2 2 4 T ablica informacyjna 1 1 2 Ogrodzenie [m] 101,5 62,11 163,61 Nawierzchnia bezpieczna [m²] 127,31 130,13 92,56 350 - stawka przyjęta przez Zamawiającego zgodnie z pkt. XII.4 SIWZ. 2. Okres gwarancji dla Zadania II -... m-cy (w przypadku nie wypełnienia przez Wykonawcę w formularzu ofertowym pola określającego okres gwarancji, będzie to równoznaczne z udzieleniem gwarancji na okres 60 m-cy). 3. Oferta została złożona na...stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr...do nr. 4. Informację dotyczącą rozstrzygnięcia przetargu proszę wysłać na nr faxu...... 5. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:........., dn...... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 3
D A N E W Y K O N A W C Y Nazwa firmy:..... Adres firmy:... Telefon:.. Fax:..... NIP:.... REGON:...... Nr rachunku bankowego:... Osoby uprawnione do reprezentowania firmy 1..... 2... 3... Wzory pieczęci: (firmowa). (osoby uprawnionej). (osoby uprawnionej) 4
(pieczęć i adres oferenta) Załącznik Nr 2... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI WARUNKÓW PRZETARGU Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... Oświadczamy, że akceptujemy warunki przetargu nieograniczonego prowadzonego w oparciu o Regulamin zlecania usług i dostaw obcym wykonawcom w Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie na przebudowę placów zabaw (montaż urządzeń zabawowych, sportoworekreacyjnych i komunalnych) na osiedlach Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie, a w szczególności: 1. Przedmiot zamówienia wykonamy w terminie wymienionym w punkcie IV Specyfikacji. 2. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz z załącznikami do niej i nie wnosimy do nich jak również do sposobu przekazywania informacji przez Zamawiającego żadnych zastrzeżeń. 3. Uważamy się za związanego niniejszą ofertą przez okres wymieniony w SIWZ. 4. Oświadczamy, że zawarty w SIWZ projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia, do zawarcia umowy na warunkach określonych w SIWZ oraz w ofercie i projekcie umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy 5
(pieczęć i adres oferenta) Załącznik Nr 3... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na przebudowę placów zabaw (montaż urządzeń zabawowych, sportowo-rekreacyjnych i komunalnych) na osiedlach Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie, oświadczam, że: 1) posiadam uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadam wiedzę i doświadczenie; 3) dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej wykonanie zamówienia.... podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy 6
(pieczęć i adres oferenta) Załącznik nr 4... (miejscowość i data) WYKAZ ROBÓT ( roboty polegające na kompleksowej budowie placów zabaw, o łącznej wartości co najmniej 150 tys. zł w ciągu ostatnich 3 lat) L.p. Nazwa zadania Rodzaj robót Data wykonania Wartość robót Miejsce wykonania 1 2 3 4 5 6 Do niniejszego wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.( Referencje) (podpis Wykonawcy) 7
Załącznik Nr 5 (pieczęć wykonawcy)... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA W postępowaniu o udzielenie zamówienia realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego w oparciu o Regulamin zlecenia usług i dostaw obcym wykonawcom w Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie na przebudowę placów zabaw (montaż urządzeń zabawowych, sportowo-rekreacyjnych i komunalnych) na osiedlach Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie, oświadczamy że nie podlegamy wykluczeniu w oparciu o 15 regulaminu zlecenia usług i dostaw obcym wykonawcom Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie.... (podpis Wykonawcy) Regulaminu zlecenia usług i dostaw obcym wykonawcom w Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie - WYCIĄG 15 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób 8
wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. 3. Zamawiający zawiadamia równocześnie wykonawców, którzy zostali wykluczeni z postępowania 4. Ofertę wykonawcy wykluczonego uznaje się za odrzuconą. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem zlecenia usług i dostaw obcym wykonawcom w Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie, a w szczególności z jego 15. 9