WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI złożony w w dniu Pełna nazwa przedsiębiorcy:......... NIP: KRS: REGON: Forma prowadzenia działalności gospodarczej: JEDNOOSOBOWA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA SPÓŁKA AKCYJNA SPÓŁKA CYWILNA SPÓŁKA KOMANDYTOWA SPÓŁKA JAWNA INNA... SPÓŁKA Z O.O.... Adresy: SIEDZIBY PODANY W ODPOWIEDNIM REJESTRZE KORESPONDENCYJNY DODATKOWYCH MIEJSC WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI strona 1 z 8
Dodatkowo w przypadku jednoosobowej działalności gospodarczej lub spółki cywilnej: 1 DATA URODZIN dzień m-c rok ZAMIESZKANIA IMIONA RODZICÓW NAZWISKO RODOWE MATKI ZAMELDOWANIA STAN CYWILNY: ŻONATY/ZAMĘŻNA USTAWOWY USTRÓJ MAJĄTKOWY (konieczna zgoda małżonka) ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA KAWALER/PANNA WDOWIEC/WDOWA ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY 2 IMIONA RODZICÓW DATA URODZIN dzień m-c rok ZAMIESZKANIA NAZWISKO RODOWE MATKI ZAMELDOWANIA STAN CYWILNY: ŻONATY/ZAMĘŻNA USTAWOWY USTRÓJ MAJĄTKOWY (konieczna zgoda małżonka) ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA KAWALER/PANNA WDOWIEC/WDOWA ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY strona 2 z 8
3 DATA URODZIN dzień m-c rok ZAMIESZKANIA IMIONA RODZICÓW NAZWISKO RODOWE MATKI ZAMELDOWANIA STAN CYWILNY: ŻONATY/ZAMĘŻNA USTAWOWY USTRÓJ MAJĄTKOWY (konieczna zgoda małżonka) ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA KAWALER/PANNA 4 WDOWIEC/WDOWA ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY IMIONA RODZICÓW DATA URODZIN dzień m-c rok ZAMIESZKANIA NAZWISKO RODOWE MATKI ZAMELDOWANIA STAN CYWILNY: ŻONATY/ZAMĘŻNA USTAWOWY USTRÓJ MAJĄTKOWY (konieczna zgoda małżonka) ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA KAWALER/PANNA WDOWIEC/WDOWA ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY strona 3 z 8
DANE OSÓB UPRAWNIONYCH DO REPREZENTACJI (jednoosobowi przedsiębiorcy, wspólnicy spółki cywilnej, wspólnicy spółki jawnej, komplementariusze, członkowie Zarządu spółki z o.o. oraz spółki akcyjnej, prokurenci, pełnomocnicy): A 1.... IMIĘ I NAZWISKO (wraz ze wskazaniem funkcji) 2. INFORMACJA O PRZEDKŁADANYCH DOKUMENTACH POTWIERDZAJĄCYCH UPRAWNIENIE DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORCY: WYDRUK Z CEIDG WYDRUK Z KRS INNE... 3.... ZAMIESZKANIA 4.... SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU 5.... TELEFON STACJONARNY/ TELEFON KOMÓRKOWY 6.... B (TYLKO W PRZYPADKU REPREZENTACJI łącznej) 1.... IMIĘ I NAZWISKO (wraz ze wskazaniem funkcji) 2. INFORMACJA O PRZEDKŁADANYCH DOKUMENTACH POTWIERDZAJĄCYCH UPRAWNIENIE DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORCY: WYDRUK Z CEIDG WYDRUK Z KRS INNE... 3.... ZAMIESZKANIA 4.... SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU 5.... TELEFON STACJONARNY/ TELEFON KOMÓRKOWY 6.... strona 4 z 8
PARAMETRY WNIOSKOWANEJ POŻYCZKI KWOTA WNIOSKOWANEJ POŻYCZKI W PLN SŁOWNIE OKRES POŻYCZKI MIESIĄCE... DNI... TERMIN ZWROTU POŻYCZKI PROPONOWANA FORMA SPŁATY KREDYTU MIESIĘCZNIE *... TYGODNIOWO *... NR RACHUNKU BANKOWEGO DO WYPŁATY POŻYCZKI W BANKU NA TERENIE RP * na podstawie indywidualnej decyzji Pożyczkodawcy podjętej w decyzji o przyznaniu pożyczki. PREFEROWANE PRZEZ POŻYCZKOBIORCĘ FORMY ZABEZPIECZENIA POŻYCZKI ORAZ ZAłĄCZANE DOKUMENTY 1. HIPOTEKA (na nieruchomości stanowiącej własność (użytkowanie wieczyste) Pożyczkobiorcy) Deklarowana wartość nieruchomości... Położenie nieruchomości... Wydruk z centralnej bazy danych ksiąg wieczystych Wypis z aktu notarialnego potwierdzający prawo własności (użytkowania wieczystego ) 2. HIPOTEKA (na nieruchomości stanowiącej własność (użytkowanie wieczyste) osoby trzeciej) 3. ZASTAW REJESTROWY Przedmiot zastawu... Deklarowana wartość przedmiotu zastawu... Położenie przedmiotu zastawu... Opis przedmiotu zastawu (położenie, obciążenia, data zakupu, rodzaj, funkcjonalność) Potwierdzenie prawa własności (np. Dowód rejestracyjny pojazdu) 4. ZASTAW CYWILNY Deklarowana wartość nieruchomości... Położenie nieruchomości... Wydruk z centralnej bazy danych ksiąg wieczystych Wypis z aktu notarialnego potwierdzający prawo własności (użytkowania wieczystego ) Zgoda osoby trzeciej na ustanowienie hipoteki Inne............... Przedmiot zastawu... Deklarowana wartość przedmiotu zastawu... Położenie przedmiotu zastawu... Opis przedmotu zastawu (położenie, obciążenia, data zakupu, rodzaj, funkcjonalność) Potwierdzenie prawa własności (np. Dowód rejestracyjny pojazdu) strona 5 z 8
5. PRZEWŁASZCZENIE NA ZABEZPIECZENIE Przedmiot przewłaszczenia... Deklarowana wartość przedmiotu przewłaszczenia... Położenie przedmiotu przewłaszczenia 6. PORĘCZENIE Dane poręczającego 7. PRZELEW WIERZYTELNOŚCI Opis przedmiotu przewłaszczenia (Położenie, obciążenia, data zakupu, rodzaj, funkcjonalność) Potwierdzenie prawa własności (Np. Dowód rejestracyjny pojazdu) Wydruk z centralnej bazy danych ksiąg wieczystych Wypis z aktu notarialnego potwierdzający prawo własności (Użytkowania wieczystego ) Deklarowana wartość wierzytelności... Opis wierzytelności (dane dłużnika, kwota, czy jest sporna, czy jest wymagalna) Dokumenty potwierdzające istnienie wierzytelności Ustanowienie nieodwoływalnego na wypadek śmierci pełnomocnictwa do rachunku bankowego Dobrowolne poddanie się egzekucji Inne... INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY ZDOLNOŚCI FINANSOWEJ POŻYCZKOBIORCY: 1. Branża: transport inne usługi... budownictwo handel rolnictwo inne... wytwórstwo, produkcja inne... 2.... Deklarowane roczne przychody, z trzech ostatnich lat obrotowych/kalendarzowych 3.... Deklarowane roczne dochody, z trzech ostatnich lat obrotowych/kalendarzowych 4...................... Krótki opis działalności: strona 6 z 8
5. Czy przeciwko Pożyczkobiorcy wszczęta jest egzekucja TAK NIE 6. Jeżeli TAK pełen opis długu............ (kwota, wierzyciel, sporność, poziom spłaty) 7. Czy przeciwko (lub z udziałem) Pożyczkobiorcy wszczęte jest jakiekolwiek postępowanie cywilne, karne, administracyjne, bądź skarbowe TAK NIE 8. Jeżeli TAK pełen opis (przedmiot postępowania, status sprawy, wartość przedmiotu sporu, sąd bądź organ, sygnatura sprawy): a.......... b.......... c.......... 9. Posiadane aktywa trwałe wraz z określeniem ich wartości: a.......... b.......... c.......... 10. Posiadane wierzytelności (w tym niewymagalne): a............. b............. strona 7 z 8
11. Istniejące długi (w tym niewymagalne): a............. b............. c............. WSTĘPNA DECYZJA Na podstawie zawartych w niniejszym wniosku informacji oraz deklaracji, a także załączonych dokumentów, Pożyczkodawca, w którego imieniu działa doradca, stwierdza, iż Pożyczkobiorca: SPEłNIA WARUNKI DO OTRZYMANIA WNIOSKOWANEJ KWOTY POŻYCZKI NA WSKAZANY OKRES SPEłNIA WARUNKI DO OTRZYMANIA POŻYCZKI W KWOCIE... NA OKRES... NIE SPEłNIA WARUNKÓW DO OTRZYMANIA POŻYCZKI DEKLARACJE Pożyczkobiorca oświadcza, iż: 1. Wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. 2. Jest świadomy, że błędne lub nieścisłe informacje podane we wniosku lub załączonych dokumentach, celowo lub na skutek niedbalstwa, mogą spowodować odmowę udzielenia pożyczki albo wypowiedzenie umowy oraz pociągniecie go do odpowiedzialności zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa. 3. Jest świadomy, iż wstępna decyzja nie zobowiązuje Pożyczkodawcy do udzielenia pożyczki. PODPIS POŻYCZKOBIORCY DATA, CZYTELNY PODPIS strona 8 z 8