Analiza czynników ryzyka występowania stanów nowotworowych jelita grubego u chorych na cukrzycę typu 2

Przemysław Krasnodębski, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Piotr Nehring, Paweł Stelmasiak, Jan Nyckowski, Rafał Stankiewicz, Waldemar Karnafel PRACA ORYGINALNA Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Analiza czynników ryzyka występowania stanów nowotworowych jelita grubego u chorych na cukrzycę typu 2 Risk factors of colon neoplasms in patients with type 2 diabetes Abstract Background. The aim of a research was an assessment of a colorectal neoplasmatic leasons risk in group of diabetes type 2 patients in comparison to healthy patients. Material and methods. We analysed 239 patients without diabetes (151 women, 88 men; 61.8 ± 15.5 years) and 43 with diabetes (26 women, 17 men; 66.4 ± 12.2 years) who underwent colonoscopy between May 2005 and December 2006. Tissue samples taken from observed leasons were histologicaly evaluated. The χ², U Mann-Whitney s test and logistic regression were used in statistical analysys. Results. Impact on the prevalence of adenocarcinoma have: presence of diabetes, masculine sex (OR: 2.8) and age (OR: 1.04 on every 5 years more). In group of diabetes type 2 patients in compare to control group the prevalence of adenocarcinoma was higher (P = 0.02). Impact of diabetes type 2 as an adnocarcinoma risk factor was independent from age, WHR, waist circumference and obesity measured with BMI. Coincidence of diabetes type 2 alters the risk of adenocarcinoma 3 times (95%CI: 1.9 9.3). We payed attention on high coincidence of polyps and adenocarcinoma in analysed group. Within all histological types of polyps the hyperplastic one dominated in analysed group and that was statistically important (P = 0.0039). Conclusions. Diabetes type 2 alters the prevalence risk of adenocarcinoma (OR: 3.0) independently from sex, age, waist circumference and BMI. We did not find positive correlation between the presence of diabetes and colon polyps. Diabet Dośw Klin 2010; 10, 1: 34 40 key words: diabetes mellitus, colon neoplasms, adenocarcinoma Wstęp Wzrost zapadalności na cukrzycę typu 2 obserwuje się we wszystkich krajach na świecie. Cukrzyca jest nie tylko przyczyną powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, ale także czynnikiem zwiększającym ryzyko występowania chorób nowotworowych. Rak gruczołowy jelita grubego jest drugim pod względem zapadalności nowotworem złośliwym zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Stanowi drugą Adres do korespondencji: dr n. med. Przemysław Krasnodębski Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Banacha 1a, 02 097 Warszawa tel. (22) 599 28 38, faks (22) 599 18 38 e-mail: pkrasnod@wp.pl Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, 10, 1, 34 40 Copyright 2010 Via Medica, ISSN 1643 3165 przyczynę zgonów wśród mężczyzn i trzecią wśród kobiet w grupie osób, u których rozpoznano złośliwy nowotwór [1]. Postuluje się istnienie zależności między występowaniem cukrzycy typu 2 a rakiem gruczołowym jelita grubego. Przyczyn występowania raka tego typu upatruje się w diecie bogatotłuszczowej i ubogoresztkowej, a także w siedzącym trybie życia prowadzącym do otyłości trzewnej z jej metabolicznymi konsekwencjami [2 6]. Istnieje związek przyczynowo-skutkowy między występowaniem hiperinsulinizmu i oporności tkankowej na działanie insuliny a ryzykiem rozwoju stanów nowotworowych jelita grubego [2, 5 8]. Khaw i wsp. dowiedli, że wysoki odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ) jest wskaźnikiem zwiększonego ryzyka zapadalności na raka jelita grubego u pacjentów z cukrzycą [9]. Badacze ci wykazali, że ryzyko wzrasta wraz ze wzrostem odsetka HbA 1c > 5% [9]. Wykazano także, że niezależne oznaczenie stężenia peptydu C ma wartość predykcyjną przy ocenie ryzyka wystąpienia raka jelita grubego [8]. Stwierdzono, że wysokie 34

Przemysław Krasnodębski i wsp., Analiza czynników ryzyka występowania stanów nowotworowych jelita grubego... Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy Table 1. Characteristics of investigated groups Chorzy bez cukrzycy Chorzy na cukrzycę p (n = 239) (n = 43) BMI [kg/m 2 ] 25,17 ± 4,46 27,89 ± 5,30 < 0,001 Obwód talii [cm] 83,74 ± 14,23 88,20 ± 18,85 0,08 Obwód bioder [cm] 95,39 ± 13,95 101,25 ± 15,67 0,02 WHR 0,88 ± 0,17 0,88 ± 0,19 0,32 Wiek (lata) 61,84 ± 15,53 66,48 ± 12,20 0,06 Liczba chorych z polipami jelita grubego 58 (24,2%) 14 (32,6%) 0,2 Liczba chorych z rakiem gruczołowym jelita grubego 11 (4,6%) 6 (14%) 0,02 Palenie tytoniu 126 (53%) 25 (58%) 0,5 Nadciśnienie tętnicze 112 (47,3%) 30 (71,4%) 0,003 Choroba wieńcowa 64 (26,9%) 22 (51,1%) 0,001 stężenie tego peptydu koreluje dodatnio z wystąpieniem stanów nowotworowych jelita grubego, niezależnie od innych czynników ryzyka, takich jak: wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-I, insulin-like growth factor-1), stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu wiążącego białko 3 (IGFBP-3, insulin-like growth factor binding protein 3) czy insuliooporność [8]. Zatem insulinoterapia wiąże się z ryzykiem kancerogenezy, podwyższając znacznie ryzyko wystąpienia u pacjenta także stanów nowotworowych jelita grubego [7, 10]. W badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów w grupie chorych na cukrzycę typu 2 [5 7, 9, 11, 12]. Ryzyko wystąpienia nowotworu okrężnicy i odbytnicy w tej grupie może być większe nawet o 30 60% (w zależności od grupy badanej) w porównaniu z ryzykiem w grupie osób bez cukrzycy typu 2 [5, 7]. Istnieją badania, w których wykazano większe ryzyko zapadalności na raka proksymalnego odcinka jelita grubego w porównaniu z rakiem w odcinku dystalnym oraz rakiem odbytnicy u chorych na cukrzycę typu 2 [7, 12]. Przykładem takiej obserwacji jest badanie Williamsa i wsp., w którym porównywano związek między występowaniem cukrzycy a występowaniem nowotworów jelita grubego i odbytnicy [4]. Do stanów nowotworowych zalicza się także polipy jelita grubego. Powstają one w wyniku rozrostu nabłonka gruczołowego jelita z cechami dysplazji. Podobnie jak w przypadku raka gruczołowego jelita grubego, podejrzewa się tu udział insulinopodobnych czynników wzrostu. Insulina oddziałuje poprzez wiązanie się z receptorem insulinowym oraz z receptorem dla IGF-1 [3]. Receptory dla IGF-1 i IGF-2 są odnajdywane w tkance nowotworowej gruczolaków jelita grubego [13]. Sam IGF, który znajduje się w osoczu krwi, charakteryzuje się udowodnionym działaniem mitogennym na wszystkie komórki, w tym nowotworowe [13, 14]. Dowodem na to jest fakt, że inhibicja receptora dla IGF-1 powoduje zahamowanie wzrostu nowotworu [13]. Insulina może ponadto wpływać na hamowanie białek wiążących IGF-3 (IGFBP-3) [3]. Insulinopodobny czynnik wzrostu wiążący białko 3 wiąże w znacznym procencie IGF w surowicy krwi [13], co skutkuje wzrostem biodostępności wolnego receptora dla IGF-1 [3, 13, 14]. Zwiększona biodostępność tego receptora dla insuliny jest przyczyną skierowania szlaku różnicowania się komórek na drogę nowotworzenia. Ten sam mechanizm może odpowiadać za powstawanie polipów jelita grubego, a następnie ich progresję do raka gruczołowego jelita grubego. Celem niniejszej pracy była analiza czynników ryzyka występowania stanów nowotworowych jelita grubego u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów bez cukrzycy. Materiał i metody Analizą objęto chorych poddawanych badaniu kolonoskopowemu (w okresie od maja 2005 r. do grudnia 2006 r.), spośród których 239 zakwalifikowano do grupy kontrolnej (pacjenci bez cukrzycy 151 kobiet, 88 mężczyzn; średni wiek 61,8 ± 15,5 roku), a 43 do grupy badanej (chorych na cukrzycę typu 2 26 kobiet, 17 mężczyzn; średni wiek 66,4 ± 12,2 roku). Charakterystykę badanych grup przedstawiono w tabeli 1. U pacjentów przeprowadzono badanie ankietowe uwzględniające stosowane leki i choroby współistniejące oraz dokonano oceny parametrów antropometrycznych (masa ciała, wzrost, obwód talii, obwód bioder), a na ich 35

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 1 Rycina 1. Charakterystyka zmian stwierdzanych w badaniu kolonoskopowym u chorych na cukrzycę (n = 43) Figure 1. Distribution of neoplasmatic leasions in patients with diabetes (n = 43) Rycina 2. Charakterystyka zmian stwierdzanych w badaniu kolonoskopowym u chorych bez cukrzycy (n = 239) Figure 2. Distribution of neoplasmatic leasions in non-diabetic patients (n = 239) podstawie wyliczono wskaźnik talia biodra (WHR, waistto-hip ratio) i BMI. Wycinki pobrane ze stwierdzonych zmian makroskopowych poddano szczegółowej ocenie histopatologicznej. W ocenie statystycznej zastosowano test c² oraz test U Manna-Whitneya. Aby ocenić, który z badanych przez autorów niniejszego artykułu czynników wpływa istotnie na występowanie raka gruczołowego jelita grubego, przy jednoczesnym uwzględnieniu pozostałych badanych w pracy parametrów, zastosowano wieloczynnikową analizę regresji logistycznej. Wyniki Badane grupy nie różniły się istotnie pod względem płci (p = 0,7), wieku (p = 0,06), obwodu talii (p = 0,08) i wskaźnika WHR (p = 0,32). U chorych na cukrzycę wskaźnik BMI był istotnie wyższy (p < 0,001) oraz częściej współistniały nadciśnienie tętnicze i choroba wieńcowa (tab. 1). Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem częstości występowania polipów u chorych na cukrzycę i bez tej choroby (tab. 1, ryc. 1 i 2). Nie zaobserwowano także różnic dotyczących częstości występowania poszczególnych typów gruczolaków u chorych na cukrzycę i bez tej choroby (tab. 2). Stwierdzono natomiast częstsze występowanie polipów hiperplastycznych u chorych na cukrzycę (p = 0,003) (tab. 2). U pacjentów, u których rozpoznano polipy, obserwowano przewagę płci męskiej (p = 0,0001) i starszy wiek (p = 0,005) w stosunku do osób, u których nie stwierdzono obecności polipów (tab. 3). Rak gruczołowy jelita grubego występował istotnie częściej u chorych na cukrzycę (p = 0,02). Mężczyźni stanowili 64,7% chorych, u których rozpoznano raka gruczołowego jelita grubego, natomiast wśród chorych bez tego schorzenia odsetek mężczyzn wynosił zaledwie 35,4%. Podczas analizy regresji logistycznej badano wpływ ocenianych w pracy parametrów na występowanie raka gruczołowego jelita grubego. W analizie potwierdzono wpływ: cukrzycy [OR 3,0 (95% CI 1,9 9,3)], płci męskiej [OR 2,8 (95% CI 0,99 8,3)] oraz wieku (dla każdych dodatkowych 5 lat OR 1,04 (95% CI 0,99 1,09) na występowanie raka gruczołowego jelita grubego (tab. 4). Wśród chorych na cukrzycę nie stwierdzono znaczącego wpływu rodzaju stosowanego leczenia hipoglikemizującego na występowanie stanów nowotworowych jelita grubego (tab. 5). Wśród chorych na cukrzycę parametry antropometryczne, takie jak: wskaźnik BMI, obwód talii, obwód bioder, wskaźnik WHR oraz wiek badanych i płeć, nie różniły się istotnie statystycznie w podgrupach chorych podzielonych ze względu na obecność raka gruczołowego jelita grubego (tab. 5). Należy jednak zwrócić uwagę, że brak istotności statystycznej w przypadku płci może wynikać z małej liczebności poszczególnych podgrup. Chorzy bez cukrzycy, u których rozpoznano raka gruczołowego jelita grubego, byli starsi (p = 0,06) i charakteryzowali się wyższym wskaźnikiem WHR (p = 0,02) w porównaniu z osobami bez cukrzycy i raka gruczołowego jelita grubego (tab. 6). Zwrócono także uwagę na częstsze współistnienie polipów 36

Przemysław Krasnodębski i wsp., Analiza czynników ryzyka występowania stanów nowotworowych jelita grubego... Tabela 2. Charakterystyka zmian stwierdzanych w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego Table 2. Characteristic of changes in lower intestinal tract Rodzaj stwierdzonej zmiany Chorzy bez cukrzycy Chorzy na cukrzycę p (n = 239) (n = 43) Zmiany zapalne 66 (27,62%) 9 (20,93%) 0,3 Uchyłki 16 (6,69%) 1 (2,33%) 0,2 Adenoma tubulare 31 (12,9%) 3 (6,98%) 0,1 Adenoma tubulovillosum 12 (5%) 1 (2,33%) 0,3 Adenoma villosum 1 (0,4%) 2 (4,65%) 0,06 Adenoma serratum 1 (0,4%) 1 (2,33%) 0,2 Polip hiperplastyczny 11 (4,60%) 7 (16,28%) 0,003 Adenoma tubulopapilare 2 (0,84%) 0 Adenocarcinoma 11 (4,60%) 6 (13,95%) 0,02 Jelito bez zmian 88 (36,8%) 13 (30,23%) 0,4 Tabela 3. Charakterystyka chorych, u których rozpoznano polipy jelita grubego i bez polipów Table 3. Characteristics of patients with colon polyps and without polyps Chorzy bez polipów Chorzy z polipami p (n = 210) (n = 72) BMI [kg/m 2 ] 25,34 ± 4,73 26,30 ± 4,53 0,06 Obwód talii [cm] 84,00 ± 14,39 85,63 ± 16,96 0,3 Obwód bioder [cm] 96,93 ± 14,55 94,41 ± 13,68 0,2 WHR 0,87 ± 0,15 0,92 ± 0,22 0,07 Wiek (lata) 61,38 ± 15,80 65,95 ± 12,54 0,005 Liczba mężczyzn 64 (30,5%) 41 (56,9%) 0,0001 Liczba kobiet 146 (69,5%) 31 (43,1%) 0,0001 Palenie tytoniu 110 (52,3%) 41 (56,9%) 0,4 Nadciśnienie tętnicze 96 (46,4%) 41 (56,9%) 0,09 Choroba wieńcowa 59 (28,2%) 27 (37,5%) 0,1 BMI (body mass index) wskaźnik masy ciała; WHR (waist-to-hip ratio) wskaźnik talia biodra Tabela 4. Ryzyko występowania raka gruczołowego jelita grubego analiza regresji logistycznej Table 4. Risk of adenocarcinoma logistic regression analysis Cukrzyca Osoby otyłe Płeć Obwód talii Wiek (BMI 30 kg/m 2 ) Test t-studenta 1,9 0,7 1,9 1,1 1,95 p 0,04 0,48 0,05 0,26 0,05 OR 3,0 0,77 2,8 1,01 1,04 CI 95% 1,9 0,38 0,99 0,98 0,99 CI +95% 9,3 1,57 8,3 1,054 1,09 OR (odds ratio) iloraz szans; CI (confidence interval) przedział ufności jelita grubego u pacjentów z grupy badanej, u których występował rak gruczołowy jelita grubego. U 50% chorych, u których rozpoznano raka gruczołowego jelita grubego, współistniały polipy jelita grubego. U chorych bez cukrzycy, u których występował rak gruczołowy jelita grubego, polipy zaobserwowano jedynie u 18% badanych. Obserwacja ta jest jednak nieistotna statystycznie ze względu na małą liczebność grupy. 37

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 1 Tabela 5. Charakterystyka chorych na cukrzycę z uwzględnieniem występowania raka jelita grubego Table 5. Characteristics of patients with type 2 diabetes and colon cancer Chorzy na cukrzycę z rakiem Chorzy na cukrzycę bez raka p gruczołowym jelita grubego (n = 6) gruczołowego jelita grubego (n = 37) BMI [kg/m 2 ] 26,5 ± 4,9 28,1 ± 5,3 0,34 Obwód talii [cm] 91,5 ± 12,9 87,6 ± 19,7 0,61 Obwód bioder [cm] 102,3 ± 9,5 101,0 ± 16,5 0,8 WHR 0,93 ± 0,15 0,88 ± 0,19 0,44 Wiek (lata) 75,3 ± 6,3 65,0 ± 12,3 0,02 Liczba kobiet 2 (33,3%) 24 (64,9%) 0,1 Liczba mężczyzn 4 (66,7%) 13 (35,1%) 0,1 Palenie tytoniu 21 (56,7%) 4 (66,7%) 0,5 Nadciśnienie tętnicze 26 (72,2%) 4 (66,7%) 0,5 Choroba wieńcowa 19 (51,3%) 3 (50%) 0,6 Chorzy leczeni insuliną 1 (16,7%) 15 (40,5%) 0,2 Chorzy leczeni pochodnymi sulfonylomocznika 3 (50%) 8 (21,6%) 0,1 Chorzy leczeni metforminą 3 (50%) 7 (18,9%) 0,1 BMI (body mass index) wskaźnik masy ciała; WHR (waist-to-hip ratio) wskaźnik talia biodra Tabela 6. Charakterystyka pacjentów bez cukrzycy z uwzględnieniem występowania raka gruczołowego jelita grubego Table 6. Characteristics of non-diabetic patients with colon cancer Chorzy bez cukrzycy z rakiem Chorzy bez cukrzycy i bez raka p gruczołowym jelita grubego (n = 11) gruczołowego jelita grubego (n = 228) BMI [kg/m 2 ] 26,6 ± 4,4 25,1 ± 4,4 0,3 Obwód talii [cm] 89,4 ± 19,3 83,4 ± 13,9 0,2 Obwód bioder [cm] 89,3 ± 11,2 95,6 ± 14,0 0,2 WHR 1,02 ± 0,31 0,88 ± 0,16 0,02 Wiek (lata) 69,1 ± 14,6 61,4 ± 15,5 0,06 Liczba kobiet 4 (36,4%) 147 (64,5%) 0,06 Liczba mężczyzn 7 (63,6%) 81 (35,5%) 0,06 Palenie tytoniu 120 (52,6%) 6 (54,5%) 0,5 Nadciśnienie tętnicze 105 (46,4%) 7 (63,6%) 0,2 Choroba wieńcowa 59 (25,9%) 5 (45,4%) 0,1 BMI (body mass index) wskaźnik masy ciała; WHR (waist-to-hip) wskaźnik talia-biodra Dyskusja W ostatnich latach zwraca się ponownie uwagę na wzrost ryzyka zapadalności na choroby nowotworowe wśród chorych na cukrzycę. Podobną zależność zaobserwowano u chorych ze współistniejącą otyłością. Zastanawiające jest to, czy zwiększone ryzyko występowania nowotworów w cukrzycy jest pochodną otyłości trzewnej jako efekt narastania insulinooporności, czy też stanowi niezależny czynnik. W wielu badaniach potwierdzono, że cukrzyca typu 2 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania raka jelita grubego, trzustki, wątroby oraz pęcherza moczowego i sutka. Ponadto cukrzyca jest niezależnym od otyłości czynnikiem predykcyjnym mniejszej przeżywalności pacjentów, u których rozpoznano omawiane nowotwory [15, 16]. W grupie pacjentów z cukrzycą, analizowanej przez Meyerhardta, wykazano także zwiększoną nawrotowość stanów nowotworowych jelita grubego [16]. Dotychczas niewielu autorów analizowało wpływ cukrzycy na obecność polipów jelita grubego. Autorzy niniejszego artykułu w grupie osób poddawanych kolonoskopii szukali zależności między występowaniem cukrzycy i zmian rozrostowych w obrębie błony śluzowej jelita grubego, w tym polipów i raka jelita grubego. Na podstawie otrzymanych wyników sformułowano pytania, czy cukrzyca może być czynnikiem ryzyka wystąpienia raka gruczołowego jelita grubego i polipów jelita grubego oraz czy ryzyko to jest niezależne od innych badanych parametrów. W badaniu prze- 38

Przemysław Krasnodębski i wsp., Analiza czynników ryzyka występowania stanów nowotworowych jelita grubego... prowadzonym przez autorów niniejszego artykułu analizowano zmiany rozrostowe występujące w błonie śluzowej na całej długości jelita grubego, czyli w okrężnicy i odbytnicy u chorych na cukrzycę typu 2. Wpływ cukrzycy na występowanie polipów jelita grubego nie jest tak szeroko dokumentowany jak zależność ich występowania od obecności otyłości. W pracy Yoshida wykazano, że hiperinsulinemia koreluje dodatnio z obecnością gruczolaków i polipów hiperplastycznych w proksymalnym odcinku jelita grubego, natomiast w mniejszym stopniu w jego odcinku dystalnym [17]. Autorzy niniejszego artykułu w swoich obserwacjach (podczas publikacji) wykazali, że otyłość zwiększa 1,5-krotnie ryzyko występowania polipów jelita grubego, niezależnie od wieku, obecności cukrzycy i wielkości obwodu talii. W niektórych pracach wykazywano, że ryzyko powstawania polipów jest pochodną otyłości trzewnej [18]. Elwing i wsp. podają, że u chorych na cukrzycę, zwłaszcza u otyłych, występuje zwiększone ryzyko powstania gruczolaków w obrębie jelita grubego, szczególnie tych o dużym stopniu dysplazji [19]. W badaniu Nurses Health Study stwierdzono, że wysokie stężenia C-peptydu u kobiet wiązały się z ryzykiem gruczolaków w dystalnym odcinku jelita grubego (ryzyko względne = 1,62), także po uwzględnieniu wpływu wartości BMI i aktywności fizycznej [20]. Siddiqui i wsp. wykazali, że już niewielki wzrost odsetka HbA 1c może powodować duże ryzyko wejścia polipów jelita grubego na drogę nowotworzenia. Złe wyrównanie cukrzycy (odsetek HbA 1c 7,5%) było czynnikiem predykcyjnym powstania bardziej zaawansowanych polipów, większej ich liczby oraz wcześniejszego wieku ich ujawnienia się [21]. Istnieją także doniesienia, w których stężenia insuliny na czczo nie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem występowania gruczolaków [22]. Autorzy niniejszego artykułu w swojej obserwacji nie wykazali, aby obecność cukrzycy wpływała na częstsze występowanie gruczolaków. Na uwagę zasługuje jednak fakt większej częstości polipów hiperplastycznych w tej grupie chorych. Dotychczas nie wiązano ich występowania z potencjałem nowotworowym. Coraz częściej w piśmiennictwie są prezentowane doniesienia o możliwości takiej ich transformacji. W prezentowanej pracy zaznaczyła się także tendencja do współwystępowania polipów jelita grubego u osób, u których rozpoznano raka gruczołowego jelita grubego i cukrzycę, co mogłoby sugerować wpływ cukrzycy na indukcję kancerogenezy. Nie we wszystkich dotychczas publikowanych badaniach wykazywano, że obecność cukrzycy zwiększa ryzyko raka gruczołowego jelita grubego. Rozbieżne są także dane na temat wpływu cukrzycy na obecność zmian rozrostowych w różnych odcinkach jelita grubego. Większość autorów jest jednak zgodna, że u chorych na cukrzycę istnieje zwiększone ryzyko zapadalności i śmiertelności z powodu tego nowotworu [22]. Wykazano także, że inne czynniki wpływające na narastanie insulinooporności, takie jak: otyłość, mała aktywność fizyczna i nieprawidłowe nawyki żywieniowe, także zwiększały to ryzyko [23]. W metaanalizie prac poświęconych wpływowi cukrzycy na występowanie raka gruczołowego jelita grubego, podsumowujących prace publikowane w latach 1966 2005, wykazano dodatnią zależność między występowaniem tych chorób. Wpływ cukrzycy na obecność tego nowotworu był niezależny od płci, pochodzenia etnicznego, lokalizacji zmiany w obrębie jelita grubego oraz długości czasu obserwacji. Autorzy niniejszego artykułu potwierdzili wpływ cukrzycy na występowanie raka gruczołowego jelita grubego. Wykazano jednak, że w badanej populacji płeć męska wiązała się z większym ryzykiem występowania raka gruczołowego jelita grubego. W niektórych pracach wykazywano różnicę dotyczącą częstości występowania zmian rozrostowych w proksymalnym i dystalnym odcinku jelita grubego, zależnie od obecności cukrzycy i niezależnie od zespołu metabolicznego. W pracy Limburga stwierdzono, że zależność ta jest silniejsza dla zmian położonych w odcinku proksymalnym jelita grubego [12]. Autorzy w niniejszej pracy potwierdzają obserwacje na temat roli cukrzycy jako jednego z induktorów powstania raka jelita grubego. W ich obserwacji cukrzyca okazała się istotnym czynnikiem ryzyka raka gruczołowego jelita grubego, zwiększającym 3-krotnie ryzyko jego występowania. Wpływ ten zaznaczał się także po uwzględnieniu płci badanych pacjentów, ich wieku, wielkości obwodu talii czy otyłości mierzonej za pomocą wskaźnika BMI. Zwraca to szczególną uwagę na konieczność prowadzenia działań prewencyjnych w grupach ryzyka powstania cukrzycy, a u osób, u których ją rozpoznano położenie szczególnego nacisku na dobre wyrównanie metaboliczne choroby oraz okresową kontrolę kolonoskopową. Algorytm takiego postępowania w przypadku chorych na cukrzycę obecnie nie różni się od wytycznych dla populacji ogólnej, warto jednak uwzględniać zwiększone ryzyko stanów nowotworowych jelita grubego w tej grupie chorych. Wnioski Do czynników zwiększających ryzyko występowania raka gruczołowego jelita grubego należą: cukrzyca typu 2, płeć męska i wiek. Cukrzyca typu 2 nie stanowi czynnika ryzyka występowania gruczolaków jelita grubego, wpływa natomiast na wzrost częstości występowania polipów hiperplastycznych jelita grubego. 39

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2010, Vol. 10, No. 1 Streszczenie Wstęp. Celem niniejszej pracy była analiza czynników ryzyka występowania stanów nowotworowych jelita grubego u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z grupą kontrolną osób bez cukrzycy. Materiał i metody. Analizą objęto 239 chorych bez cukrzycy (151 kobiet, 88 mężczyzn; 61,8 ± 15,5 roku) i 43 chorych na cukrzycę (26 kobiet, 17 mężczyzn; 66,4 ± 12,2 roku) poddanych ocenie kolonoskopowej w Warszawie w okresie od maja 2005 do grudnia 2006 roku. Wycinki, które pobrano ze stwierdzonych zmian makroskopowych, poddano szczegółowej ocenie histopatologicznej. W ocenie statystycznej zastosowano regresję logistyczną, test c² oraz test U Manna-Whitneya. Wyniki. Na występowanie raka gruczołowego jelita grubego wpływały: obecność cukrzycy, płeć męska (OR: 2,8) i wiek (OR: 1,04 na każde dodatkowe 5 lat). U chorych na cukrzycę typu 2 częściej obserwowano występowanie raka gruczołowego jelita grubego w porównaniu z grupą kontrolną (p = 0,02). Wpływ cukrzycy na występowanie raka gruczołowego jelita grubego był niezależny od wieku, wskaźnika talia/biodra (WHR), obwodu talii czy otyłości wyrażonej wielkością wskaźnika masy ciała (BMI). Współistnienie cukrzycy typu 2 zwiększa 3-krotnie (95% CI: 1,9 9,3) ryzyko wystąpienia raka gruczołowego jelita grubego. Zwrócono uwagę na częstsze współistnienie polipów jelita grubego u pacjentów z grupy badanej, u których występował rak gruczołowy jelita grubego. Spośród wszystkich typów histopatologicznych polipy hiperplastyczne statystycznie istotnie częściej występowały w grupie badanej (p = 0,0039). Wnioski. Do czynników zwiększających ryzyko występowania raka gruczołowego jelita grubego należą: cukrzyca typu 2 (OR: 3,0), płeć męska (OR: 2,8) i wiek (OR: 1,04 na każde dodatkowe 5 lat). Cukrzyca typu 2 nie stanowi czynnika ryzyka występowania gruczolaków jelita grubego, wpływa natomiast na wzrost częstości występowania polipów hiperplastycznych jelita grubego. Diabet. Dośw. Klin. 2010; 10, 1: 34 40 słowa kluczowe: cukrzyca, nowotwory jelita grubego, rak gruczołowy Piśmiennictwo 1. Nowaczyk M., Solska E., Reca E. Analiza zachowań i zgonów na nowotwory złośliwe w 2004 r. w województwie pomorskim. Pomorski Rejestr Nowotworów przy Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdańsku, Gdańsk 2006: 1896 1897. 2. Yang Y.X., Hennessy S., Lewis J.D. Type 2 diabetes mellitus and the risk of colorectal cancer. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3; 587 594. 3. Yang Y.X., Hennessy S., Lewis J.D. Insulin therapy and colorectal cancer risk among type 2 diabetes mellitus patients. Gastroenterology 2004; 127; 1044 1050. 4. Williams J.C., Walsh D.A., Jackson J.F. Colon carcinoma and diabetes mellitus. Cancer 1984; 54; 3070 3071. 5. Larsson S.C., Orsini N., Wolk A. Diabetes mellitus and risk of colorectal cancer: a meta-analysis. J. Natl. Cancer Inst. 2005; 97; 1679 1687. 6. Hu F.B., Manson J.E., Liu S. i wsp. Prospective study of adult onset diabetes mellitus (type 2) and risk of colorectal cancer in women. J. Natl. Cancer Inst. 1999; 91; 542 547. 7. Larsson S.C., Giovannucci E., Wolk A. Diabetes and colorectal cancer incidence in the cohort of Swedish men. Diabetes Care 2005; 28; 7. 8. Ma J., Giovannucci E., Pollak M. i wsp. A prospective study of plasma C-peptide and colorectal cancer risk in men. J. Natl. Cancer Inst. 2004; 96; 546 553. 9. Khaw K.T., Wareham N., Bingham S. i wsp. Preliminary communication: glycated hemoglobin, diabetes, and incident colorectal cancer in men and women: a prospective analysis from the European prospective investigation into cancer-norfolk study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2004; 13; 915 919. 10. Yang Y.X., Hennessy S., Lewis J.D. Insulin therapy and colorectal cancer risk among type 2 diabetes mellitus patients. Gastroenterology 2004; 127; 1044 1050. 11. Elwing J.E., Gao F., Davidson N.O. i wsp. Type 2 diabetes mellitus: the impact on colorectal adenoma risk in women. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1866 1870. 12. Limburg P.J., Anderson K.E., Johnson T.W. i wsp. Diabetes mellitus and subsite-specific colorectal cancer risks in the Iowa Women s Health Study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2005; 14; 133 137. 13. Ma J., Pollak M.N., Giovannucci E. i wsp. Prospective study of colorectal cancer risk in men and plasma levels of insulin-like growth factor (IGF)-I and IGF-binding protein-3. J. Natl. Cancer Inst. 1999; 91: 620-625. 14. Renehan A.G., Zwahlen M., Minder C. i wsp. Insulin-like growth factor (IGF)-I, IGF binding protein-3, and cancer risk: systematic review and meta-regression analysis. Lancet 2004; 363; 1346 1353. 15. Coughlin S.S., Calle E.E., Teras L.R. i wsp. Diabetes mellitus as a predictor of cancer mortality in a large cohort of US adults. Am. J. Epidemiol. 2004; 159: 1160 1167. 16. Meyerhardt J.A., Catalano P.J., Haller D.G. i wsp. Impact of diabetes mellitus on outcomes in patients with colon cancer. J. Clin. Oncol. 2003; 21; 433 440. 17. Yoshida I., Suzuki A., Vallee M. i wsp. Serum insulin levels and the prevalence of adenomatous and hyperplastic polyps in the proximal colon. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 4: 1225 1231 18. Shinichi K., Kono S., Honjo S. i wsp. Obesity and adenomatous polyps of the sigmoid colon. J. Cancer Res. 1994; 85: 479 484. 19. Elwing J.E., Cao F., Davidson N.U. i wsp. Type 2 diabetes mellitus: the impact on colorectal adenoma risk in women. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101; 1866 1871. 20. Wei E.K., Ma J., Pollak M.N. i wsp. C-peptide, insulin-like growth factor-1 binding protein, glycosylated hemoglobin, and thew risk of distal colorectal adenoma in women. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006; 15; 750 755. 21. Siddiqui A.A., Maddur H., Naik S. i wsp. The association of elevated HbA1c on the behavior of adenomatous polyps in patients with type-ii diabetes mellitus. Dig. Dis. Sci. 2008; 53: 1042 1047. 22. Nishii T., Kowo S., Abe H. i wsp. Glucose intolerance, plasma insulin levels, and colon adenomas in Japanese men. Jpn. J. Cancer Res. 2001; 92: 836 840. 40