REGULAMIN ZABEZPIECZEŃ wsparcia finansowego i pomostowego w ramach projektu Więcej biznesu na Podkarpaciu

Podobne dokumenty
REGULAMIN ZABEZPIECZEŃ

REGULAMIN ZABEZPIECZENIA JEDNORAZOWEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ

KWESTIONARIUSZ DLA PORĘCZYCIELA

( pieczęć firmowa pracodawcy ) ( miejscowość i data)

OSOBISTY KWESTIONARIUSZ WNIOSKODAWCY /OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE/

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZ ODSETEK

OSOBISTY KWESTIONARIUSZ PORĘCZYCIELA /OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE/

I. DANE WNIOSKODAWCY - FORMA PRAWNA Pełna nazwa firmy: rok założenia... Adres siedziby firmy: Numer NIP:... REGON:......

Nr sprawy... Ryki, dnia...

WNIOSEK WNIOSEK O PODWYŻSZENIE KWOTY KREDYTU GOTÓWKOWEGO* / PROLONGATĘ TERMINU SPŁATY KREDYTU GOTÓWKOWEGO *

Załączniki wymagane do wniosku Wn-W część I

Informacje dla uczestników projektu rejestracja firmy i podpisywanie umowy

Proszę o wydanie bonu na zasiedlenie.

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie

Zakres rzeczowy/rodzaj wydatku koszt ogółem

WNIOSEK o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wniosek o refundację

Bank Spółdzielczy w Olecku ul. Cicha 2, Oddział. Wniosek o udzielenie kredytu na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych

WYKAZ DOKUMENTÓW DOTYCZĄCYCH WYBRANEJ FORMY ZABEZPIECZENIA

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH*

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO STANDARD */ GRATKA */ BEZPIECZNA GOTÓWKA */ ODNAWIALNEGO*

Wniosek o udzielenie kredytu odnawialnego dla posiadaczy rachunków oszczędnościowo - rozliczeniowych

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKOWEGO*/ W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO-ROZLICZENIOWYM*

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO

Proponowane formy zabezpieczenia spłaty należności w przypadku wypowiedzenia umowy

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ZABEZPIECZONEGO HIPOTEKĄ

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM. Słownie:

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

POWIATOWY URZĄD PRACY w Tomaszowie Mazowieckim

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

BANK SPÓŁDZIELCZY W SOKOŁOWIE MAŁOPOLSKIM

UDZIELENIE PORĘCZENIA NR /


WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO

W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca

BANK SPÓŁDZIELCZY w Kętach Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego...

I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko.. 2. Nr ewidencyjny w PUP Data rejestracji Data urodzenia.. PESEL. 1) 4. Adres zamieszkania...

4.Imię ( imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10.Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13.Nr lokalu

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY

Wniosek o udzielenie kredytu gotówkowego na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych

FORMY ZABEZPIECZENIA WARUNKI I WYKAZ DOKUMENTÓW

BANK SPÓŁDZIELCZY w RÓŻANIE

Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności z PFRON

... Oddział w... Nr wniosku kredytowego Data złożenia wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA ZAKUP PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH INWESTYCJA

KREDYT SEZONOWY Wniosek o udzielenie kredytu

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DANE UZUPEŁNIAJĄCE. adres. Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT nazwa pracodawcy. ulica.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM

... nr rejestracyjny wniosku


DODATKOWE INFORMACJE. 1. Ja niżej podpisany(-a)...nazwisko rodowe....imię: ojca...matki...urodzony(-a)

Bank Spółdzielczy w Głogowie Młp. Oddział w... Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego...

Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą (z Współmałżonkiem*)

Oddział / Filia / Punkt Kasowy w...

Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu, w tym także z usunięciem tego zabezpieczenia po wygaśnięciu lub rozwiązaniu umowy, ponosi wnioskodawca.

WNIOSEK o przyznanie pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia

BANK Zwracam/zwracamy się z prośbą o przyznanie mikrokredytu na (krótki opis przedsięwzięcia) ...

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM

Załączniki wymagane do wniosku Wn-O

WNIOSEK. Bank Spółdzielczy w Jaworznie O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO INFORMACJE O WNIOSKODAWCY INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH

PESEL :... Numer dowodu tożsamości :... Nazwisko... Imiona... Adres zamieszkania...

POWIATOWY URZĄD PRACY

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NIEODNAWIALNEGO POŻYCZKA GOTÓWKOWA

CZĘŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA DO WNIOSKU Wn-W(I) I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy......

Wniosek o udzielenie Kredytu Konsolidacyjnego

Data złożenia wniosku (dd/mm/rrrr) / / r. Numer wniosku Osoba przyjmująca wniosek Region/Makroregion Województwo Nazwa Pośrednika Finansowego

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

BANK SPÓŁDZIELCZY W RABIE WYŻNEJ

PROGRAM MIKROPOŻYCZKI REGULAMIN UDZIELANIA POŻYCZEK Z FUNDUSZU FUNDACJI WSPOMAGANIA WSI

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM

INFORMACJA O DOCHODACH I STAŁYCH WYDATKACH

POWIATOWY URZĄD PRACY Oława ul. 3-go Maja 1 tel. (71) ,

OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS

DODATKOWE INFORMACJE Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej / pozostaję z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej *

Imię i Nazwisko /Nazwa Poręczyciela. Adres OŚWIADCZENIE

Bank Spółdzielczy w Rabie Wyżnej GRUPA BPS

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM

... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach

WNIOSEK O UDZIELENIE PROMOCYJNEGO KREDYTU NA SZÓSTKĘ

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM

WNIOSEK w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DLA OSÓB FIZYCZNYCH NA ZAKUP POJAZDÓW

BANK SPÓŁDZIELCZY W SOKOŁOWIE MAŁOPOLSKIM

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Pożyczka z AGROREG podstawowe informacje:

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM

Formularz danych Klienta

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

Transkrypt:

REGULAMIN ZABEZPIECZEŃ wsparcia finansowego i pomostowego w ramach projektu Więcej biznesu na Podkarpaciu Regulamin określa zasady i tryb przyjmowania zabezpieczeń wykonania umowy o udzielenie wsparcia finansowego i pomostowego uczestnikom projektu realizowanego przez Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju. 1 Warunkiem wypłaty wsparcia finansowego, zwanego dalej dotacją, oraz wsparcia pomostowego w ramach projektu, jest zabezpieczenie prawidłowej realizacji umowy. 2 1. Zabezpieczenie dotacji i wsparcia pomostowego stanowi: a) weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową wystawiony przez Uczestnika Projektu, oraz: b) poręczenie wekslowe dwóch osób fizycznych ustanowione według przepisów prawa wekslowego. 2. Uczestnik Projektu znajduje poręczycieli wyrażających zgodę na udzielenie poręczenia poprzez złożenie własnoręcznego podpisu w siedzibie Leżajskiego Stowarzyszenia Rozwoju w obecności jego przedstawiciela. 3. W przypadku, gdy Uczestnik projektu lub Poręczyciel pozostają w związkach małżeńskich, do zawarcia umowy o udzielenie wsparcia finansowego niezbędna jest zgoda wszystkich małżonków niezależnie od rodzaju stosunku majątkowego (tj. rozdzielności czy wspólnoty majątkowej) dokonana poprzez złożenie własnoręcznego podpisu w siedzibie Leżajskiego Stowarzyszenia Rozwoju w obecności jego przedstawiciela. Jeżeli Uczestnik projektu nie pozostaje w związku małżeńskim, składa oświadczenie o niepozostawaniu w związku małżeńskim. 3 1. Poręczycielami mogą być osoby pełnoletnie w wieku do 65 roku życia, niebędące współmałżonkiem Uczestnika projektu, posiadające udokumentowane stałe dochody pozwalające na spłatę dotacji i wsparcia pomostowego w przypadku niewywiązania się Uczestnika Projektu z zobowiązań wobec Leżajskiego Stowarzyszenia Rozwoju, w tym w szczególności: a) osoby pracujące o wynagrodzeniu równym co najmniej 2 100 zł brutto, których okres zatrudnienia jest nie krótszy niż 1 rok od daty rejestracji działalności gospodarczej przez Uczestnika Projektu. b) emeryci i renciści, których kwota emerytury lub renty jest nie niższa niż 2 100 zł brutto, c) osoby prowadzące działalność gospodarczą nie krócej niż rok, które w chwili udzielania poręczenia nie zalegają ze składkami na ubezpieczenie społeczne i z podatkami związanymi z prowadzoną przez nich działalnością gospodarczą, a ich dochód netto po opodatkowaniu wykazywany w zeznaniu podatkowym za ostatni rok nie jest niższy niż 40 000 zł, lub których dochody netto za ostatnie 3 miesiące wykazane w dokumentach księgowych, potwierdzonych przez księgowego przedsiębiorcy nie są niższe niż 10 000 zł. 2. Poręczycielami nie mogą być osoby fizyczne, które w chwili udzielenia poręczenia posiadają długi objęte tytułami egzekucyjnymi lub są dłużnikami w sprawach prowadzonych w ramach egzekucji sądowej lub egzekucji administracyjnej, a także w stosunku do których toczą się postępowania sądowe lub administracyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań pieniężnych. tel./fax. (17) 242 79 08, e-mail: lsr@lsr.pl, www.lsr.pl Strona 1 z 6

4 Dokumentami potwierdzającymi zdolność poręczenia dotacji i wsparcia pomostowego są: 1. kwestionariusz osobowy poręczyciela, stanowiący załącznik nr 1 do regulaminu, oraz: dla osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę: zaświadczenie o zatrudnieniu i średnich miesięcznych dochodach z ostatnich 3 miesięcy wystawione nie wcześniej niż miesiąc przed ich przedstawieniem Leżajskiemu Stowarzyszeniu Rozwoju (załącznik nr 2 do regulaminu); dla osób otrzymujących rentę lub emeryturę: kopia dokumentów poświadczających wysokość renty lub emerytury za ostatni miesiąc; dla osób prowadzących działalność gospodarczą: a. kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej bądź wydruk z CEIDG; b. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z zobowiązaniami podatkowymi wystawione nie wcześniej niż miesiąc przed ich przedstawieniem Leżajskiemu Stowarzyszeniu Rozwoju; c. zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o niezaleganiu ze składkami na rzecz ZUS/KRUS wystawione nie wcześniej niż miesiąc przed ich przedstawieniem Leżajskiemu Stowarzyszeniu Rozwoju; d. kopia deklaracji PIT za ostatni rok kalendarzowy, z potwierdzeniem jego złożenia w Urzędzie Skarbowym, lub potwierdzona za zgodność z oryginałem przez księgowego przedsiębiorcy kopia dokumentów księgowych z wykazanym dochodem za ostatnie 3 miesiące. 5 1. Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentów określonych w 5, pod kątem ich autentyczności oraz prawdziwości i wiarygodności danych w nich zawartych. 2. Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju może odmówić przyjęcia poręczenia, a w wyjątkowych przypadkach odmówić udzielenia dotacji i wsparcia pomostowego, w sytuacji posiadania uzasadnionych wątpliwości dotyczących autentyczności lub wiarygodności dokumentów określonych w 5, sytuacji finansowej poręczycieli lub ich współmałżonków, lub posiadanych przez nich zobowiązań finansowych. 3. W uzasadnionych przypadkach Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju może: a) zażądać poręczenia większej liczby osób, lub ustanowienia dodatkowych zabezpieczeń, b) wyrazić zgodę na ustanowienie zabezpieczenia umowy przez jednego Poręczyciela, który osiąga dochody finansowe z tytułu umowy o pracę nie niższe niż 3 000,00 zł brutto miesięcznie. 7 1. Ostateczna decyzja dotycząca przyjęcia lub odmowy przyjęcia zabezpieczeń należy do Zarządu Leżajskiego Stowarzyszenia Rozwoju. 2. Decyzja Zarządu nie podlega procedurze odwoławczej. tel./fax. (17) 242 79 08, e-mail: lsr@lsr.pl, www.lsr.pl Strona 2 z 6

Załącznik nr 1 do Regulamin Zabezpieczeń wsparcia finansowego i pomostowego Do wniosku nr Projekt Więcej biznesu na Podkarpaciu Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju ul. Targowa 9, 37-300 Leżajsk Z dnia Podpis osoby przyjmującej kwestionariusz KWESTIONARIUSZ OSOBOWY PORĘCZYCIELA UWAGA: Wszystkie pola należy wypełnić. W przypadku braku danych należy wpisać brak lub n/d. Dane osobowe * 1. Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania 3. Adres do korespondencji 4. Telefon komórkowy 5. Telefon domowy / do pracy 6. Adres e-mail 7. Numer dowodu osobistego 8. Numer PESEL 9. Miejsce i data urodzenia 10. Wykształcenie 11. Stan cywilny 12. Miejsce pracy współmałżonka Osoby pozostające w gospodarstwie domowym Poręczyciela * Imię i Nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Czy osiąga dochód? (tak / nie) * pola obowiązkowe tel./fax. (17) 242 79 08, e-mail: lsr@lsr.pl, www.lsr.pl Strona 3 z 6

Dochód gospodarstwa domowego (w PLN) * a) średnie miesięczne wynagrodzenie netto z tytułu umów o pracę / umów cywilno-prawnych z 3 ostatnich miesięcy (łącznie wszystkich członków gospodarstwa domowego) b) średni miesięczny dochód z tyt. prowadzonej działalności gospodarczej z ostatnich 12 m-cy kalendarzowych poprzedzających miesiąc wypełnienia kwestionariusza (łącznie wszystkich członków gospodarstwa domowego) c) inne przychody (renty, emerytury, najem lokalu itp. - dane z miesiąca poprzedzającego miesiąc wypełnienia kwestionariusza) - proszę wyszczególnić: Razem: Posiadany majątek własny * Proszę wymienić posiadany majątek własny (prywatny i firmowy), którego wartość rynkowa przekracza 10 tys. PLN, np. grunty, nieruchomości, Rodzaj majątku (rodzaj i adres nieruchomości, marka i model sprzętu / pojazdu itp.) środki transportu, papiery wartościowe, itp. Szczegółowa charakterystyka majątku (powierzchnia domu/działki, rok budowy/produkcji, inne cechy charakterystyczne) Szacunkowa wartość rynkowa Instytucja: udzielająca pożyczki / kredytu / leasingu / na rzecz której udzielono poręczenia Zadłużenie z tytułu otrzymanych kredytów, pożyczek i leasingu / udzielonych poręczeń (prywatnych i firmowych) * Przedmiot finansowania / poręczenia Kwota kredytu /pożyczki/leasingu /poręczenia Aktualne zadłużenie Ostateczny termin spłaty Razem XXX XXX * pola obowiązkowe tel./fax. (17) 242 79 08, e-mail: lsr@lsr.pl, www.lsr.pl Strona 4 z 6

OŚWIADCZENIA OSOBISTE PORĘCZYCIELA 1. Czy był/a Pan/Pani kiedykolwiek karana za przestępstwo przeciwko mieniu lub przestępstwa skarbowe? (jeśli tak, proszę podać okoliczności) NIE TAK, w następujących okolicznościach: 2. Oświadczam, że wszystkie udzielone informacje w powyższym kwestionariuszu osobowym są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym 3. Oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne i karno-skarbowe. 4. Wyrażam(y) zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych przez Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych jednolity tekst Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) w zakresie niezbędnych czynności kontrolnych i sprawozdawczych z tytułu procedury ubiegania się oraz przyznania wsparcia finansowego w ramach projektu. Imię i nazwisko: Miejscowość i data: Czytelny podpis: DANE OSOBOWE I OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA 1. Imię i Nazwisko 2. Adres zamieszkania 3. Adres do korespondencji 6. Telefon komórkowy 7. E-mail 8. Numer PESEL Wyrażam zgodę na zaciągnięcie zobowiązania przez mojego współmałżonka oraz deklaruję iż podpiszę weksel In blanco* / Oświadczam, że nie pozostaję w związku małżeńskim** Czytelny podpis współmałżonka / Poręczyciela**: * UWAGA: Obecność współmałżonka jest konieczna do podpisania weksla In blanco oraz umowy dotacji. Brak zgody lub obecności współmałżonka będzie skutkował odmową przyjęcia poręczenia. ** Niewłaściwe skreślić tel./fax. (17) 242 79 08, e-mail: lsr@lsr.pl, www.lsr.pl Strona 5 z 6

Załącznik nr 2 do Regulamin Zabezpieczeń wsparcia finansowego i pomostowego... /pieczęć zakładu pracy/... /miejscowość i data/ Zaświadczenie Niniejszym zaświadcza się, że imię ojca urodzony/a wydany przez PESEL w nazwisko rodowe zamieszkały/a dowód osobisty nr jest zatrudniony/a od dnia dnia /pełna nazwa zakładu pracy i jego adres nr pod którym została zarejestrowana działalność/ reprezentowanym przez / imię i nazwisko stanowisko służbowe/ Umowa z w/w zawarta jest na czas nieokreślony / określony*) do dnia Zajmowane stanowisko Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto z ostatnich trzech miesięcy wynosi: słownie: wynagrodzenie to: *) nie jest obciążone z tytułów sądowych lub innych tytułów jest obciążone kwotą zł.... wymieniony pracownik *) znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu lub w okresie próbnym, nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym, jest pracownikiem sezonowym. nie jest pracownikiem sezonowym W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego. Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia Zostałem uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń /art.233 1 kk/. /główny księgowy/... / kierownik zakładu pracy/ *) niepotrzebne skreślić tel./fax. (17) 242 79 08, e-mail: lsr@lsr.pl, www.lsr.pl Strona 6 z 6