.... Data wpływu wniosku Do Dyrektora Miejskiego Zespołu Administracyjnego w LibiąŜu Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od wrzesień 20... r. do czerwiec 20... r. Wnioskodawca( właściwe zaznaczyć): RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko (lub nazwa szkoły w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor) 2. Adres zamieszkania *1... 3. Adres do korespondencji... 4. Numer telefonu... Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza. II. Dane dotyczące ucznia/słuchacza: 1. Imię i nazwisko... 2. Data urodzenia... Miejsce urodzenia... 3. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów* 2... 4. Miejsce zamieszkania... ul.... nr domu... 5. Szkoła/kolegium... Adres szkoły/kolegium... tel...klasa... Rodzaj szkoły...
III. Uzasadnienie wniosku. Uczeń spełnia następujące kryteria: (naleŝy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.). W rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, cięŝka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych, alkoholizm, narkomania ( właściwe podkreślić). Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej. Uzasadnienie (wypełnić obowiązkowo): IV. Sytuacja rodzinna ucznia : Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym *3 : Lp Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy/nauki Stopień pokrewieństwa *Wysokość dochodu w zł. 1 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Łączny dochód netto.. Dochód netto na jedną osobę w rodzinie...
*Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto)* 4 rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŝenia wniosku tj w... 20... r. lub w przypadku utraty dochodu w miesiącu, w którym wniosek został złoŝony tj...20...r. 1) wynagrodzenie ze stosunku pracy 2) działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia): 3) dochody z gospodarstwa rolnego 4) emerytura, renta, renta strukturalna 5) renta socjalna, 6) świadczenia rodzinne: a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego b) zasiłek pielęgnacyjny c) świadczenie pielęgnacyjne 7) zasiłek dla bezrobotnych 8) zasiłki z pomocy społecznej 9) alimenty 10) dodatek mieszkaniowy 11) inne dochody 12) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym UWAGA!!! WyŜej wymienione dochody naleŝy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej. 1. Wydatki rodziny: a) alimenty na rzecz innych osób w miesiącu... 20... r. wyniosły...zł. b) opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w... 20... r. wyniosła... zł. WyŜej wymienione wydatki naleŝy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. 2. Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł... zł. (Od sumy dochodów naleŝy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie.) 3. Wnioskowana forma/wnioskowane formy stypendium szkolnego (proszę zaznaczyć właściwa formę lub formy): 1. W formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym zakup podręczników, lektur, encyklopedii, słowników, zeszytów, długopisów, stroju sportowego i innego wyposaŝenia uczniów wymaganego obligatoryjnie przez szkołę. 2. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŝe udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium.. (rodzaj zajęć) są prowadzone przez (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia)
3. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania* 5. 4. Świadczenie pienięŝne, przeznaczone na pokrycie wydatków poniesionych na formy określone w punktach 1-3, wypłacone po przedłoŝeniu imiennych faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów. IV. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, Ŝe: powyŝsze dane są zgodne ze stanem faktycznym, zapoznałem się z treścią regulaminu oraz warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego, nie pobieram innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, niezwłocznie powiadomię Miejski Zespół Administracyjny w LibiąŜu o zmianie lub ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. LibiąŜ, dn... 20... r.... (podpis wnioskodawcy) V. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Miejski Zespół Administracyjny w LibiąŜu dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). LibiąŜ,... 20... r... (podpis wnioskodawcy) Do wniosku załączam: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)..., 6)..., POUCZENIE: *1 Adres szkoły w przypadku, gdy wnioskodawca jest dyrektor szkoły *2 W przypadku opiekuna- dane opiekuna, *3 Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym, *4 Dochód umoŝliwiający ubieganie się o stypendium szkolne, jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŝenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) *5 Dotyczy uczniów szkół ponad gimnazjalnych i słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŝb specjalnych.
... (miejscowość, data) OPINIA DYREKTORA SZKOŁY Wydana dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne. Potwierdzam, Ŝe... ( imię i nazwisko ucznia) Jest uczniem szkoły... ( nazwa i siedziba szkoły) Opiniuję pozytywnie/ negatywnie* wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego. Uzasadnienie**:.............................. ( pieczęć i podpis dyrektora szkoły)... ( pieczęć szkoły) * niepotrzebne skreślić ** w uzasadnieniu naleŝy wskazać sytuację materialną rodziny, sugerowane formy i rodzaj pomocy