Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej, Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(3):149-158 artykuł oryginalny oryginal article Elementy psychoterapii w procesie usprawniania pacjentów geriatrycznego oddziału rehabilitacyjnego Elements of psychotherapy in rehabilitation process of geriatric unit patients J. Szczepańska 1, A. Kowalska 1, M. Rychlik 1, A. Dorabiała 1, G. Greń 2 1 Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej, Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław 2 Psycholog kliniczny, koordynator projektu Rehabilitacja osób z otępieniem, minimalizacja objawów wypalenia u członków rodzin. Projekt finansowany z funduszy Wydziału Zdrowia Urzędu Miasta Wrocławia w latach 2002-2006 Słowa kluczowe: wiek podeszły, depresja, fizjoterapia, psychoterapia Keywords: elderly, depression, physiotherapy, psychotherapy Streszczenie Wstęp. Problem zaburzeń nastroju u starszych pacjentów z chorobami somatycznymi jest w ostatnich latach często poruszany również w kontekście oceny postępów fizjoterapii. Liczne publikacje jednoznacznie potwierdzają tezę, że obecność depresji ma negatywny wpływ na przebieg i ostateczne rezultaty procesu usprawniania. Celem opisywanego projektu jest ocena wartości zaproponowanej metody usprawniania pacjentów, gdzie obok ćwiczeń fizycznych stosowane są dodatkowo elementy psychoterapii. Materiał i metody. Badania prowadzono w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym o Profilu Rehabilitacyjnym we Wrocławiu. W projekcie uczestniczyło 55 pacjentów (29 w grupie badanej i 26 w grupie kontrolnej). Średni wiek w całej próbie wynosił 76,5 (±6,9) lat, średni czas pobytu w zakładzie 15,7 (±15,5) miesiąca, 70,9% grupy stanowiły kobiety, a 29,1% mężczyźni. Na początku i na końcu projektu badawczego oceniano sprawność funkcjonalną pacjentów za pomocą Barthel Index (BI) oraz samopoczucie przy użyciu Geriatric Depression Scale (GDS). Wyniki. Po zakończeniu eksperymentu odnotowano znaczącą poprawę nastroju pacjentów grupy badanej (p<0,001), natomiast ani w jednej, ani w drugiej grupie nie stwierdzono istotnych zmian, jeśli chodzi o sprawność funkcjonalną pacjentów. Wnioski. Zastosowana metoda terapii, łącząca ćwiczenia fizyczne z elementami psychoterapii, przynosi dobre rezultaty, jeśli chodzi o redukcję objawów depresji i poprawę samopoczucia starszych pacjentów usprawnianych w warunkach geriatrycznego oddziału rehabilitacyjnego. Nie potwierdzono skuteczności tej metody, w badanym przedziale czasu, co do poprawy sprawności funkcjonalnej usprawnianych osób. Adres do korespondencji: PGP 92 dr Joanna Szczepańska Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław, ul. Rzeźbiarska 4, 51-629 Wrocław, e-mail: joanna.szczepanska@awf.wroc.pl Copyright 2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

150 Summary Introduction. Mood problem of elderly patients with somatic illnesses is often discussed in physiotherapy process progress context in recent years. Numerous papers unequivocally prove that depression existence has negative impact on process and final rehabilitation results. An aim of the paper is to describe a proposed rehabilitation method, where beside physical exercises some elements of psychotherapy are used. Material and methods. Researches were carried out in rehabilitation geriatric unit in Wroclaw, Poland. 55 patients (29 in an examined group and 26 in a control group) were researched in the project. An average age in entire sample was 76,5 (±6,9) years; an average stay period in the unit was 15,7 (±15,5) months; 70,9% of the group were women and 29,1% were men. At the beginning and in the end of the project a functional independency of patients was examined by Barthel Index (BI) and mood was investigated by Geriatric Depression Scale (GDS). Results. After experiment completion a significant improvement of examined group patients mood was observed (p=0,0), however, neither in examined nor in control group no essential change in functional independency of patients was noticed. Conclusions. Proposed rehabilitation method, merging physical exercises and some elements of psychotherapy, brings good results in terms of depression reduction and mood improvement of elderly patients restituted in rehabilitation geriatric unit environment. Within given time period it has not been confirmed that proposed rehabilitation method improves functional independency of restituted patients. Wstęp Fizjoterapia osób w podeszłym wieku to złożony problem zarówno z medycznego, jak i psychologicznego punktu widzenia. W ujęciu somatycznym (biologicznym) czynnikami utrudniającymi ten proces są zazwyczaj: liczne choroby współistniejące, które pogarszają rokowania co do powrotu starszej osoby do pełnej sprawności, wymuszają przestrzeganie rygorystycznych przeciwwskazań (np. jeśli chodzi o dopuszczalny poziom obciążenia wysiłkiem fizycznym), a także wymagają podawania wielu leków, które obciążają organizm i osłabiają wydolność fizyczną pacjenta. W kontekście psychologicznym poważnym problemem jest wysokie ryzyko rozwoju depresji. Wyniki badań prowadzonych w poszczególnych ośrodkach rehabilitacyjnych lub na oddziałach szpitalnych sugerują, że w zależności od rodzaju schorzenia (udar, choroby kardiologiczne, ortopedyczne i inne) odsetek respondentów z objawami depresji zwykle przekracza 30% [1-7], a w przypadku, gdy konieczna jest długoterminowa hospitalizacja lub pobyt w placówce opiekuńczej, odsetek ten może być nawet dwukrotnie wyższy [8]. Autorzy jednoznacznie potwierdzają tezę, że obecność depresji ma negatywny wpływ na przebieg i ostateczne rezultaty procesu usprawniania. Obserwuje się między innymi: gorsze końcowe efekty fizjoterapii, jeśli chodzi o redukcję dolegliwości bólowych, sprawność ruchową pacjentów oraz stan funkcjonalny w porównaniu z osobami bez zaburzeń nastroju [1, 3, 9-13]. Typowe objawy depresji, które utrudniają przebieg procesu fizjoterapii, to przede wszystkim: pesymizm i deficyt motywacji, a co za tym idzie małe zaangażowanie pacjenta w proces usprawniania, wręcz bierny stosunek do podejmowanych interwencji. Ponadto bezustanne uczucie zmęczenia i braku energii, wzmożona wrażliwość na ból, a także wyczulenie na dolegliwości somatyczne i uciążliwe objawy towarzyszące chorobie. Dodatkowo towarzyszące zaburzeniom nastroju napięcie psychiczne, labilność emocjonalna, drażliwość utrudniają współpracę z pracownikami ośrodka i mogą być przyczyną negatywnych emocji w relacji fizjoterapeuta-pacjent [14, 15]. Z czasem może dojść do powstania błędnego koła w związku z obecnością objawów depresji rehabilitacja ruchowa przebiega bardzo wolno, jej efekty są dla pacjenta niezadowalające, to z kolei wtórnie pogarsza samopoczucie, a co za tym idzie również stan somatyczny. W pewnym momencie trudno już ustalić, co jest przyczyną, a co skutkiem niepełnosprawności. Na oddziałach rehabilitacyjnych, gdzie możliwa jest długoterminowa hospitalizacja, dodatkowo pojawia się kolejny niekorzystny czynnik. Utrzymująca się niepełnosprawność starszej osoby wydłuża jej pobyt w ośrodku (niekiedy nawet do kilkunastu miesięcy), wydłuża to rozłąkę z bliskimi, nasila osamotnienie

151 i poczucie izolacji, a jednocześnie (paradoksalnie) pojawia się lęk przed powrotem do domu, pojawiają się obawy, czy będzie jeszcze w stanie funkcjonować poza ośrodkiem rehabilitacyjnym, czy otrzyma potrzebną pomoc i wsparcie. W takiej sytuacji, pomimo iż pacjent werbalnie deklaruje chęć szybkiego powrotu do pełnej sprawności, często proces usprawniania zatrzymuje się jakby w martwym punkcie, a kontynuowana fizjoterapia nie przynosi zadowalających rezultatów. Wychodząc z założenia, że poprawa samopoczucia starszych pacjentów zwiększa szansę na pomyślny przebieg procesu fizjoterapii, autorzy artykułu zaczęli poszukiwać takiej formy terapii, która będzie wpływała pozytywnie zarówno na stan fizyczny, jak i psychiczny pacjentów (ćwiczenia fizyczne z elementami psychoterapii). Cel projektu badawczego: ocena skuteczności opracowanego programu terapii zarówno jeśli chodzi o wpływ na stan funkcjonalny, jak i samopoczucie osób starszych z objawami depresji usprawnianych w warunkach geriatrycznego oddziału rehabilitacyjnego. Materiał i metody Badania przeprowadzono w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym o profilu rehabilitacyjnym we Wrocławiu. Jest to ośrodek opieki długoterminowej, pobyt trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu miesięcy. Celem hospitalizacji jest poprawa zdrowia i sprawności fizycznej pacjenta na tyle, aby mógł samodzielnie lub z pomocą rodziny funkcjonować w warunkach domowych. Program fizjoterapii ustalany jest indywidualnie dla każdego podopiecznego w zależności od rodzaju schorzenia i stopnia niepełnosprawności. Usprawnianie prowadzone jest w warunkach indywidualnej pracy rehabilitantów z poszczególnymi pacjentami, odbywa się codziennie od poniedziałku do piątku i trwa jednorazowo ok. 60 min. Z powodu ograniczeń finansowych i organizacyjnych żadna inna forma terapii nie jest prowadzona. Kryteria kwalifikacji pacjentów do udziału projekcie badawczym: 1) zgoda na udział w eksperymencie, 2) wiek powyżej 60 lat, 3) w wywiadzie psychologicznym stwierdzony epizod depresyjny, zgodnie z kryteriami ICD-10, 4) zadowalający stan funkcji poznawczych (MMSE 15), wymagany do przeprowadzenia Geriatrycznej Skali Depresji. Kryteria wyłączające: obecność w chwili badania lub w dokumentacji upośledzenia umysłowego, zaburzeń świadomości, schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, zaburzeń schizoafektywnych i urojeniowych oraz alkoholizmu. Do udziału w eksperymencie zakwalifikowano 60 pacjentów i podzielono ich losowo na dwie trzydziestoosobowe grupy badaną i kontrolną. W trakcie trwania projektu z przyczyn losowych pięciu pacjentów opuściło ośrodek i ostatecznie analizie poddano wyniki badań 55 osób (29 w grupie badanej i 26 w grupie kontrolnej). Średni wiek w całej próbie wynosił 76,5 (±6,9) lat, średni czas pobytu w zakładzie 15,7 (±15,5) miesiąca, 70,9% całej grupy stanowiły kobiety, a 29,1% mężczyźni. Problemy zdrowotne uczestniczących w badaniu pacjentów były bardzo różnorodne: udar mózgu, złamania kończyn dolnych i górnych, kompresyjne urazy kręgosłupa i urazy miednicy (wszystkie urazy ortopedyczne były konsekwencją upadków) oraz choroby przewlekłe wieku podeszłego (cukrzyca i związane z nią amputacje kończyn, choroba Parkinsona, zmiany zwyrodnieniowe stawów, miażdżyca zarostowa tętnic itp.). W ośrodku rehabilitacyjnym, w którym prowadzono projekt badawczy, opiekę medyczną sprawują lekarze interniści, a konsultacje psychiatryczne odbywają się na zlecenie lekarza prowadzącego. Przed rozpoczęciem eksperymentu oraz w trakcie jego trwania żaden z pacjentów nie był leczony psychiatrycznie ani nie uczestniczył w innych formach terapii. Po zakończeniu projektu lekarz prowadzący podejmował indywidualne decyzje co do konieczności podjęcia przez poszczególnych podopiecznych leczenia specjalistycznego. Osoby spełniające kryteria włączenia podzielono w sposób losowy na dwie podgrupy: badaną i kontrolną oraz ustalono następujący schemat usprawniania: 1) Grupa badana: kontynuuje indywidualną fizjoterapię prowadzoną w ramach oddziału rehabilitacyjnego, z tym że zamiast 60 min dziennie - zredukowano tę ilość do 30 minut, a dodano 60 min zajęć grupowych opracowanych na potrzeby eksperymentu (ćwiczenia ogólnousprawniające z elementami psychoterapii). 2) Grupa kontrolna: kontynuuje cykl usprawniania prowadzony w ramach oddziału rehabilitacyjnego w standardowym wymiarze 60 min dziennie oraz dodatkowo 30 min samodzielnych ćwiczeń (np. jazda na rowerze stacjonarnym, ćwiczenia na rotorze ręcznym, ćwiczenia w odciążeniu).

152 Schemat usprawniania opracowano w taki sposób, aby każda z grup otrzymała tę samą ogólną ilość terapii (90 min dziennie). Stan funkcji poznawczych określano przy użyciu Mini Mental State Examination (MMSE) w wersji opublikowanej w Stanowisku Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania i Leczenia Otępień IGERO [16]. Następnie badano nastrój pacjentów przy użyciu Geriatric Depression Scale (GDS), w wersji skróconej 15-pytaniowej (GDS-15), gdzie wynik 5 punktów i powyżej sugeruje obecność zaburzeń nastroju, im wyższy wynik, tym bardziej nasilone objawy depresji [17]. Wielu autorów podkreśla, że czułość i trafność GDS jest optymalna przy zadowalającym stanie funkcji poznawczych pacjenta, co umożliwia zrozumienie zadanego pytania i udzielenie adekwatnej odpowiedzi. Ustalono, że najniższy poziom MMSE, przy którym skala GDS zachowuje wysoką wartość diagnostyczną, to minimum 15 punktów [18-20], przy tym założeniu czułość skali (sensitivity) wynosi 84%, a swoistość (specifcity) 91% [18]. Dlatego do udziału w eksperymencie zakwalifikowano tylko pacjentów z MMSE 15. U szystkich uczestników projektu dwukrotnie, na początku i na końcu eksperymentu, oceniano nastrój i samopoczucie (GDS) oraz sprawność funkcjonalną za pomocą skali Barthel Index (BI). Jest to badanie standardowo wykonywane na oddziałach rehabilitacyjnych w celu oceny sprawności pacjentów w zakresie wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego (ubieranie się, mycie, spożywanie posiłków, chodzenie itp.). Punktacja zawiera się w przedziale od 0 do 100, gdzie 100 oznacza całkowitą, pełną sprawność funkcjonalną, a wynik poniżej 20 ciężki stan pacjenta i bezwzględną konieczność całodobowej opieki [21]. Badania funkcji poznawczych i samopoczucia prowadzono w miejscu odosobnionym i zapewniającym zachowanie prywatności. Pytania odczytywano respondentom i odnotowywano udzielane odpowiedzi. Zarówno początkowe, jak i końcowe badania nastroju prowadziła ta sama osoba (przeszkolona w zakresie wykonywania skal klinicznych), osoba ta nie była pracownikiem ośrodka rehabilitacyjnego, nie została także poinformowana, którzy pacjenci należą do grupy badanej, a którzy do kontrolnej. Nadzór merytoryczny nad całością projektu pełnił psycholog kliniczny. Stosowana forma terapii Opracowana forma terapii miała charakter zajęć grupowych, które odbywały się przez cztery kolejne tygodnie, od poniedziałku do piątku każdorazowo przez 60 min (20 sesji). Pacjentów grupy badanej podzielono na mniejsze podgrupy liczące ok. 10 osób. Na potrzeby prowadzonych zajęć zaadaptowano rzadko używane poddasze budynku. Niewątpliwą zaletą tej sali był przyjemny wystrój, piękne rośliny doniczkowe oraz dobre doświetlenie pomieszczenia światłem dziennym dzięki dużej ilości okien połaciowych. W ośrodku, w którym prowadzono eksperyment, usprawnianie pacjentów odbywa się w bogato wyposażonej sali gimnastycznej, pełnej specjalistycznego sprzętu (stoły do ćwiczeń i pionizacji, drabinki, wyciągi itp.). Sprzęt ten jest niezbędny podczas rehabilitacji niepełnosprawnych pacjentów, niemniej jednak dla osób bez medycznego wykształcenia wygląd tego miejsca może budzić mieszane uczucia i nieprzyjemne skojarzenia. Dlatego celowo na miejsce prowadzenia terapii wybrano zupełnie inne pomieszczenie, wizualnie przyjemne, pozbawione rehabilitacyjnego wyposażenia. Trzon zajęć stanowiła grupowa gimnastyka ogólnousprawniająca, niemniej jednak w wielu aspektach różna od standardowej fizjoterapii. Przede wszystkim duży nacisk postawiono na grupowy charakter zajęć, wzajemną integrację pacjentów, wytworzenie więzi grupowej. W przeciwieństwie do klasycznej grupowej gimnastyki, gdzie uczestnicy stoją w rzędach tyłem do pozostałych osób, w przypadku opisywanego projektu pacjenci ustawieni byli na planie okręgu, zwróceni twarzami do siebie, tak aby mogli nawiązać kontakt wzrokowy, obserwować siebie nawzajem, rozmawiać ze sobą. W przerwach pomiędzy kolejnymi sekwencjami ćwiczeń powtarzano i utrwalano imiona uczestników, a w miarę trwania projektu zachęcano pacjentów do udzielania coraz szerszych informacji na swój temat (sytuacja rodzinna, wykształcenie, wykonywany dawniej zawód itp.). Kolejna różnica w stosunku do standardowego systemu usprawniania polegała na tym, że zrezygnowano ze sztywnego podziału pacjentów pod względem przyczyny schorzenia, dlatego w tej samej grupie ćwiczyły osoby z różnymi dysfunkcjami, o różnym stopniu i rodzaju niepełnosprawności. Większość z nich nie była w stanie samodzielnie utrzymać pozycji stojącej, dlatego wszystkie ćwiczenia odbywały się w pozycji siedzącej (na krześle lub wózku inwalidzkim, jeśli było to konieczne z dodatkową stabilizacją odpowiednimi pasami). Wbrew pozorom gama ćwiczeń możliwych do wykonania w tej pozycji jest bardzo duża, a jednocześnie daje to starszym osobom poczucie bezpieczeństwa i minimalizuje ryzyko upadku.

153 Zasada, którą przyjęto podczas opracowywania schematu ćwiczeń, opierała się na założeniu, że pacjenci wykonują dany ruch w takim zakresie, w jakim jest to możliwe i odbywa się w komforcie (bez bólu), mogą sobie pomagać sprawną kończyną (ćwiczenia samowspomagane) lub ćwiczyć, jeśli chcą, tylko i wyłącznie sprawnymi częściami ciała. Celem takiego założenia było przywrócenie pełnego wizerunku własnego ciała i swoich możliwości. W trakcie standardowej rehabilitacji uwaga fizjoterapeuty i pacjenta zogniskowana jest na dysfunkcjach narządu ruchu, ograniczonej ruchomości w stawach, osłabionej sile mięśni itp. W ten sposób obraz własnego ciała ulega zniekształceniu, opiera się na wyolbrzymionej świadomości deficytów i ograniczeń. W omawianym projekcie kładziono duży nacisk na to, aby każdy uczestnik na nowo uświadomił sobie, jak wiele ćwiczeń jest w stanie samodzielnie wykonać (sprawnymi częściami ciała), jak duże są nadal zasoby jego organizmu. Także aktywność terapeuty zorientowana była na wychwytywanie i ujawnianie mocnych stron poszczególnych osób oraz podkreślanie nawet najdrobniejszych sukcesów. Prowadzący celowo powstrzymywał się od wytykania błędów i korygowania źle wykonanych ćwiczeń. Było to świadome zamierzenie stojące w opozycji klasycznego postępowania usprawniającego, gdzie na pierwszy plan wysuwają się błędy i niedociągnięcia. Być może pacjentów bez zaburzeń nastroju mobilizuje to do dalszej wytężonej pracy, ale w przypadku osób z depresją przynosi to odwrotny efekt (zniechęcenie do ćwiczeń i utrata wiary w powodzenie procesu rehabilitacji). Ważne miejsce podczas każdej sesji zajmowały ćwiczenia wykonywane w parach i większych zespołach, czego właściwie nie spotyka się w ramach klasycznych schematów usprawniania starszych osób na oddziałach rehabilitacyjnych. Jest to rzeczywiście kłopotliwe do wykonania z uwagi na duży stopień niepełnosprawności podopiecznych, ale wszystko zależy od chęci i wyobraźni prowadzącego. W opisywanym projekcie bazowano między innymi na ćwiczeniach Weroniki Sherborne, modyfikując je odpowiednio do ograniczeń ruchowych pacjentów [22]. Poszczególne zadania z jednej strony wymagały wzajemnej współpracy, z drugiej strony stwarzały warunki do współzawodnictwa i rywalizacji, co dopingowało uczestników do większego wysiłku i zaangażowania. Znamienne było to, że podczas początkowych spotkań pacjenci niechętnie odnosili się do proponowanych im niestandardowych form aktywności, woleli trzymać się znanego im schematu ćwiczeń ogólnousprawniających. Dlatego wprowadzając różnego rodzaju zabawy ruchowe, terapeuta uważnie obserwował podopiecznych, w zależności od ich reakcji kontynuował zabawę lub wracał do utartego schematu ćwiczeń. W miarę upływu czasu, gdy pojawiła się wzajemna więź, większa otwartość względem siebie oraz zaufanie do terapeuty, pacjenci coraz chętniej uczestniczyli w zabawach np. z wykorzystaniem piłek, lasek, woreczków czy innych przyborów. Ważną cechą tej części zajęć było to, że wyraźnie absorbowała uwagę uczestników, odrywając myśli od codziennych trosk, a także fakt, że dawała możliwość ekspresji nagromadzonych emocji, w kontrolowanych i bezpiecznych dla pacjentów warunkach. Poza tym aktywne uczestnictwo w zabawie wymaga nabrania dystansu do samego siebie i swojej ułomności oraz po prostu daje radość (choćby przez chwilę), czego bardzo brakuje osobom podlegającym długoterminowej hospitalizacji. Tak jak wcześniej wspomniano, trzon i zasadniczą część prowadzonych zajęć (przynajmniej w wymiarze czasowym) stanowiły różnorodne formy aktywności ruchowej, ale kluczowe dla terapii kwestie poruszano w przerwach między poszczególnymi sekwencjami ćwiczeń. W tym czasie pacjenci mogli odpocząć, a jednocześnie zachęcani przez terapeutę opowiadali o swojej sytuacji rodzinnej, o problemach i obawach wynikających z choroby i niepełnosprawności. Terapeuta tak kierował rozmową, aby skupiała się na tym, co jest tu i teraz. Uczestnicy terapii wspólnie szukali sposobów radzenia sobie z codziennymi trudnościami (bezsenność, ból, niemiły personel lub kłopotliwe towarzystwo innych osób w pokoju, nuda itp.). Jednocześnie musieli zauważyć, że wymieniane problemy nie dotyczą tylko ich samych, że wszyscy członkowie grupy zmagają się z podobnymi trudnościami i lepiej lub gorzej próbują sobie z nimi radzić. Aby rozmowy nie skupiały się tylko na problemach, dużo uwagi poświęcano omawianiu sukcesów poszczególnych pacjentów (np. pierwsze samodzielne kroki o kulach, możliwość skorzystania z toalety bez pomocy innych osób, odzyskanie umiejętności samodzielnego ubierania się itp.). Terapeuta kładł szczególnie silny nacisk na podkreślanie właśnie tych codziennych, drobnych sukcesów, ponieważ to bardzo charakterystyczne dla osób, które utraciły sprawność, że praktycznie nie dostrzegają tego, co już osiągnęły w trakcie usprawniania, ale bezustannie niemal obsesyjnie myślą o tym, czego jeszcze nie są w stanie samodzielnie wykonać, to budzi zniecierpliwienie, frustrację, często odbiera siły do dalszej pracy. Poza tym omawiane i silnie akcentowane sukcesy poszczególnych osób mogły stanowić namacalny przykład dla pozostałych uczestników, dawać nadzieję, że w ich przypadku rehabilitacja także przyniesie wymierne rezultaty.

154 Ponieważ w tej samej grupie znajdowali się pacjenci z różnymi schorzeniami (udar, złamania, amputacje, choroba Parkinsona itd.), członkowie grupy, obserwując się nawzajem, mogli skonfrontować się ze swoją oceną własnej choroby i niepełnosprawności. Wcześniej wydawało im się, że spotkał ich najgorszy możliwy los, ale w sytuacji zajęć grupowych, gdzie możliwa była obserwacja niepełnosprawności pozostałych osób, wielu z nich często stwierdzało, że wymiar nieszczęścia może być o wiele większy (nie tylko niepełnosprawność ruchowa, ale także problemy innego typu afazja, zniekształcenie twarzy, nietrzymanie moczu, ból, ale także problemy natury egzystencjalnej brak rodziny, wyjątkowo trudna sytuacja materialna itp.). To pozwalało realnie spojrzeć na własną sytuację, nie wyolbrzymiać swoich problemów, dostrzec i docenić to, co się ma (być może duży stopień niepełnosprawności, ale za to troskliwa i kochająca rodzina, lub odwrotnie). Poprzez przyjazną atmosferę zajęć oraz szacunek i życzliwy stosunek do każdego pacjenta prowadzący tworzył także nowy wzór wzajemnych kontaktów międzyludzkich, który niestety często bywa zaburzony w trakcie długoterminowej hospitalizacji. Stosując pozytywne informacje zwrotne, wzmacniał przejawy wzajemnej życzliwości i troski o innych. W początkowym etapie projektu osoby, które nie były w stanie samodzielnie przyjść/przyjechać na miejsce ćwiczeń, dowożone były przez personel medyczny. W miarę upływu czasu terapeuta zachęcał podopiecznych, aby wzajemnie sobie pomagali. W ten sposób utworzono trzy zespoły (po jednym na każde piętro budynku), w ramach tych zespołów pacjenci wspólnie organizowali dojazd (windą) na zajęcia. W ten sposób osoby bardziej sprawne pomagały tym słabszym, odzyskując w ten sposób poczucie bycia użytecznym i potrzebnym, a ci mniej sprawni otrzymywali w zamian opiekę i pomoc ze strony innych ludzi (nie tylko personelu). W przypadku choroby któregoś z uczestników i jego nieobecności na zajęciach terapeuta zachęcał pozostałych do odwiedzania tej osoby w jej pokoju, okazania troski i zainteresowania, zachęcał także pacjentów do wspólnego spędzania czasu poza zajęciami, np. wspólnych spacerów w parku otaczającym ośrodek. W początkowym etapie projektu terapeuta wykazywał wiele inicjatywy, sugerował podopiecznym, co mogliby zrobić, jak się zachować, jednak w miarę upływu czasu znacznie więcej inicjatywy przejmowali sami pacjenci, coraz chętniej wychodząc ze swej izolacji i bierności. Niezwykle ważną kwestią, poruszaną szczególnie często w końcowym etapie projektu, było omawianie przyszłości pacjentów po opuszczeniu ośrodka. Ponieważ większość z tych osób przebywała z dala od domu już od kilku, a nawet kilkunastu miesięcy, oprócz ogromnej tęsknoty za własnym domem, rodziną i przyjaciółmi odczuwali także narastający lęk przed powrotem do zwykłych warunków życia codziennego. W zależności od sytuacji rodzinnej obawiali się, że nie podołają wymogom samodzielnego życia (w przypadku osób samotnych) lub będą zbyt dużym obciążeniem dla swoich bliskich. W przypadku osób jeżdżących na wózku inwalidzkim problem stanowiły bariery architektoniczne wewnątrz mieszkania, przewidywane trudności w korzystaniu z toalety, prysznica itp. Wachlarz spraw, którymi martwili się uczestnicy projektu, był niezwykle bogaty, ale wspólnym mianownikiem dla wszystkich osób był tłumiony, ale narastający lęk, który uniemożliwiał im spokojne i racjonalne zastanowienie się nad tymi trudnościami. Terapeuta prowokował pacjentów, aby wspólnie szukali rozwiązań nie tylko swoich problemów, ale także problemów innych członków grupy. Umacniał uczestników zajęć w przekonaniu, że z pewnością istnieje jakieś rozwiązanie możliwe do zrealizowania, starał się przedstawiać przyszłość realnie (nie udawał, że problemy nie istnieją), ale w pozytywnych barwach, często nie wprost lecz przy użyciu metafor. Opracowując główne założenia terapii, korzystano z doświadczeń zdobytych w ramach szkoleń w Polskim Instytucie Ericksonowskim oraz dostępnego piśmiennictwa [23-27]. Wyniki Na podstawie analizy porównawczej zebranego materiału stwierdzono, że grupa badana i kontrolna przed rozpoczęciem eksperymentu nie różniły się od siebie w sposób istotny pod względem wieku, długości pobytu na oddziale rehabilitacyjnym, stanu funkcji poznawczych (MMSE) oraz sprawności funkcjonalnej (BI 1) [tabela 1]. Porównywalna była także ilość kobiet (ok. 70%) i mężczyzn (ok. 30%). Przed przystąpieniem do terapii osoby z grupy badanej uzyskały nieco wyższy średni wynik GDS (9,5 vs 7,1), co sugeruje obecność bardziej nasilonych objawów depresji [tabela 1]. Niemniej jednak można uznać, że obie grupy stanowiły porównywalny materiał badawczy, a odnotowane różnice punktacji GDS są wynikiem przypadku i losowego doboru próby.

155 Po zakończeniu eksperymentu w ramach, którego osoby z grupy badanej uczestniczyły w opisanej wyżej terapii, przede wszystkim odnotowano znaczącą poprawę nastroju pacjentów tej grupy. Trzeba podkreślić, że w badaniu początkowym wyniki skali GDS wskazywały na gorsze samopoczucie w grupie badanej w porównaniu z kontrolną (p=0,004). Natomiast po zakończeniu projektu sytuacja uległa odwróceniu, wyniki GDS wskazywały istotnie lepsze samopoczucie w tej grupie w stosunku do grupy kontrolnej (p=0,005) [tabela 1]. Spostrzeżenia te potwierdzają także analizy wykonane przy użyciu testu Wilcoxona, potwierdzające znaczącą poprawę nastroju w grupie badanej (p<0,001) i brak zmiany w grupie kontrolnej [tabela 2]. W trakcie trwania eksperymentu nie odnotowano istotnej zmiany stanu funkcjonalnego (BI) ani w jednej, ani w drugiej grupie. Odnotowane średnie zmiany rzędu dwóch-czterech punktów w skali Barthel nie mają znaczenia klinicznego. Tabela 1 Analiza porównawcza grupy badanej i kontrolnej Tab. 1. Comparison analysis of researched and control group Cecha Grupa badana, n=29 średnia (± sd) Grupa kontrolna, n=26 średnia (± sd) Test Manna-Whitneya Z P wiek [lata] 76,8 (± 7,1) 76,0 (± 6,7) 0,40 0,69 pobyt [m-ce] 17,2 (± 14,2) 14,0 (± 16,9) 1,74 0,08 MMSE 22,3 (± 4,0) 22,6 (± 3,9) -0,41 0,68 BI 1 57,6 (± 25,0) 60,0 (± 24,2) -0,33 0,74 GDS 1 9,5 (± 2,8) 7,1 (± 2,6) 2,90 0,004 BI 2 59,7 (± 25,1) 64,4 (± 22,7) -0,77 0,44 GDS 2 5,2 (± 3,2) 7,8 (± 3,1) 7,75 0,005 pobyt length of stay in rehabilitation unit; MMSE Mini Mental State Examination, BI 1 Barthel Indeks before therapy, GDS 1 Geriatric Depression Scale before therapy, BI 2 Barthel Indeks after therapy, GDS 2 Geriatric Depression Scale after therapy. Tabela 2. Ocena samopoczucia pacjentów po zakończeniu eksperymentu Tab. 2. Mood evaluation at the end of research project Grupa GDS 1 średnia (± sd) GDS 2 średnia (± sd) Test Wilcoxona Z P badana (n=29) 9,5 (± 2,8) 5,2 (± 3,2) 4,35 <0,001 kontrolna (n=26) 7,1 (± 2,6) 7,8 (± 3,1) GDS 1 Geriatric Depression Scale before therapy, GDS 2 Geriatric Depression Scale after therapy. 1,41 0,15 Dyskusja Celem przedstawionego projektu badawczego była ocena skuteczności zastosowanej metody, jeśli chodzi o wpływ na stan funkcjonalny i samopoczucie pacjentów usprawnianych w ramach geriatrycznego oddziału rehabilitacyjnego. Autorzy wyszli z założenia, popartego licznymi doniesieniami naukowymi [1, 3, 9-13], że w przypadku starszych osób dotkniętych depresją efektywność fizjoterapii jest niska, a końcowe efekty procesu usprawniania fizycznego znacznie gorsze w porównaniu z osobami w podobnym wieku, ale bez zaburzeń nastroju. W związku z tym opracowano program terapii obejmujący ćwiczenia fizyczne w połączeniu z elementami pracy terapeutycznej ukierunkowanej na poprawę nastroju uczestników zajęć. W tym miejscu można sobie zadać pytanie: dlaczego tworzono nową formę

156 pracy z pacjentami? Można by przecież ograniczyć się do kontynuowania standardowego systemu usprawniania oraz wprowadzić dodatkowo klasyczną psychoterapię. Niemniej jednak podczas wywiadu psychologicznego przeprowadzanego w początkowym etapie eksperymentu wszyscy pacjenci wyrażali silną potrzebę poprawy kondycji fizycznej, upatrując przyczynę swego stanu emocjonalnego w doświadczanej niepełnosprawności. Zgodnie z postulatami psychoterapii strategicznej autorzy projektu zdecydowali się pracować nad tym, do czego pacjenci mieli motywację i energię, dlatego trzon stworzonej formy terapii stanowiły ćwiczenia fizyczne i praca z ciałem. Niemniej jednak schemat ćwiczeń, forma ich prowadzenia, sposób komunikowania się z pacjentami były tak opracowane, aby już same w sobie miały walor terapeutyczny (przywrócenie pełnego wizerunku własnego ciała i uzmysłowienie pacjentowi posiadanych nadal zasobów jeśli chodzi o sprawność fizyczną, rozładowanie napięcia emocjonalnego poprzez zabawy ruchowe). Elementy psychoterapii wprowadzano stopniowo, niejako w przerwach pomiędzy kolejnymi sekwencjami ćwiczeń. Postawione cele to przede wszystkim: nawiązanie więzi grupowej między pacjentami, dzięki temu zmniejszenie poczucia izolacji i osamotnienia, poszukiwanie konstruktywnych sposobów radzenia sobie z trudną rzeczywistością długoterminowej hospitalizacji, odnajdywanie źródeł wsparcia psychicznego, rezygnacja z roszczeniowej postawy ( Jestem tu już tyle czasu i nadal nie postawiliście mnie na nogi ), odnajdywanie przyjemności i poczucia własnej wartości w pomocy innym pacjentom, poszukiwanie sposobów redukcji napięcia psychicznego, zmniejszenie lęku przed opuszczeniem placówki rehabilitacyjnej, wzmacnianie nadziei i pozytywnego myślenia. Zastosowane interwencje miały charakter strategiczny doraźna pomoc tu i teraz, zmniejszenie cierpienia emocjonalnego wynikającego z obecnej sytuacji, bez dążenia do uzyskiwania wglądu w sprawy i problemy związane z przeszłością poszczególnych osób. Wyniki przeprowadzonego projektu badawczego potwierdziły skuteczność opracowanej formy terapii, jeśli chodzi o poprawę nastroju i redukcję objawów depresji u osób starszych podlegających długoterminowej hospitalizacji. Cenna wydaje się uniwersalność zastosowanej metody, warto podkreślić, że w obrębie badanej grupy znalazły się osoby z wieloma różnymi jednostkami chorobowymi (udar, urazy ortopedyczne, choroba Parkinsona, zwyrodnienia stawów itp.), o różnym rodzaju niepełnosprawności (porażenia i niedowłady, amputacje, niewydolność krążeniowo-oddechowa). Prawdopodobnie także etiologia rozwoju zaburzeń nastroju była różna w poszczególnych przypadkach, zarówno jeśli chodzi o przyczynę (biologiczna lub psychologiczna), jak i czas trwania (u niektórych osób epizody depresji lub subdepresji miały miejsce jeszcze przed pobytem w ośrodku, u innych ujawniły się dopiero w trakcie hospitalizacji). Należy zauważyć także, że stan intelektualny poszczególnych uczestników terapii był zróżnicowany (MMSE od 15 do 30 punktów), co w przypadku pracy z osobami w podeszłym wieku jest niezwykle ważne, ponieważ znaczna część populacji ludzi starszych przejawia zaburzenia poznawcze o różnym nasileniu. Druga kwestia, która była przedmiotem dociekań niniejszego eksperymentu, to wpływ zastosowanej formy terapii na stan funkcjonalny usprawnianych osób. Niestety, w tej sferze nie uzyskano istotnej poprawy. Niemniej jednak żadna znamienna klinicznie zmiana nie zaszła także w grupie kontrolnej. Warto przypomnieć, że w przypadku grupy badanej zredukowano jednak o połowę czas standardowej, indywidualnej fizjoterapii z 60 do 30 minut dziennie na rzecz zajęć grupowych. Tak więc identyczne rezultaty, jeśli chodzi o sprawność fizyczną pacjentów, uzyskano przy prawie dwukrotnie mniejszym zaangażowaniu kadry rehabilitacyjnej, co ma niebagatelne znaczenie, jeśli chodzi o koszty świadczonej opieki. W tym miejscu warto zauważyć, że jeden miesiąc usprawniania to jednak dość krótki czas, jeśli chodzi o odzyskiwanie sprawności przez osoby starsze o wysokim stopniu inwalidztwa. Być może dodatkowa ocena, np. po 3 miesiącach, dałaby inne wyniki. Z doniesień wielu badaczy jednoznacznie wynika, że osoby bez zaburzeń nastroju mają większą szansę na powodzenie procesu usprawniania [1, 3, 9-13]. Niestety, z powodów niezależnych od autorów projektu niemożliwa była dalsza, długoterminowa obserwacja postępów rehabilitacji uczestników eksperymentu i ta kwestia na obecnym etapie badań pozostaje nierozstrzygnięta. Trzeba także podkreślić, że do momentu rozpoczęcia projektu badawczego czas pobytu pacjentów w placówce, a tym samym czas rehabilitacji był niezwykle długi (średnio ok. 15 miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet powyżej 3 lat). Jeśli w tak długim okresie nie uzyskano zadowalających rezultatów, to prawdopodobnie szansa na poprawę sprawności fizycz-

157 nej jest niewielka z uwagi na trwałe uszkodzenia i zniekształcenia układu ruchu. Zasadne wydaje się twierdzenie, że skuteczność opracowanej metody mogłaby być większa także, jeśli chodzi o wpływ na sprawność funkcjonalną pacjentów, gdyby wdrożyć ją możliwie szybko wtedy, gdy zmiany w układzie nerwowym, kostno-stawowym i mięśniowym nie są jeszcze utrwalone. Oczywiście taki sposób terapii nie może całkowicie zastąpić rehabilitacji ruchowej, absolutnie niezbędnej w wielu przypadkach klinicznych, ale mógłby być dobrym uzupełnieniem indywidualnego, specjalistycznego usprawniania. Na uwagę zasługuje fakt, że choć uczestnicy projektu jednoznacznie deklarowali podczas badań wstępnych, że przyczyną ich złego stanu psychicznego jest niepełnosprawność fizyczna, to jednak ich nastrój zdecydowanie się poprawił, przy niezmiennym stanie fizycznym. Jak to często bywa, szczególnie w przypadku osób starszych, przyczyny depresji zazwyczaj są złożone i nie ograniczają się do jednego problemu. Zastosowana forma terapii została tak skonstruowana, aby w sposób możliwie szeroki wpływać na różne sfery funkcjonowania niepełnosprawnych pacjentów podlegających długoterminowej hospitalizacji, zarówno w aspekcie fizycznym, jak i psychicznym. Często wyrazem pomyślnej terapii jest poczucie większej kontroli nad życiem i pogodzenie się z tym, czego zmienić nie można. Wnioski: 1. Zastosowana metoda terapii łącząca ćwiczenia fizyczne z elementami psychoterapii przynosi dobre rezultaty, jeśli chodzi o redukcję objawów depresji i poprawę samopoczucia starszych pacjentów usprawnianych w warunkach geriatrycznego oddziału rehabilitacyjnego. 2. Nie potwierdzono skuteczności tej metody, w badanym przedziale czasu, co do poprawy sprawności funkcjonalnej usprawnianych osób. 3. Ostateczna ocena wartości zaproponowanej metody wymaga dalszych, pogłębionych badań. Piśmiennictwo [1] Brola W, Czernicki J, Zalewski D. Wpływ depresji poudarowej na stan funkcjonalny i jakość życia chorych po udarze mózgu. Post. Rehab. s1998; 12(2): 137-142. [2] Brola W, Czerniaki J, Zalewski D. Stan funkcjonalny i jakość życia chorych z depresją po udarze mózgu. Post. Rehab. 1999; 12; 2: 19-30. [3] Domka E, Ćwirlej A, Kwolek A. Zależność efektów rehabilitacji od stanu psychicznego pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Przeg. Med. Uniw. Rzesz. 2003; 4: 367-372. [4] Wichowicz H, Gąsiecki D, Landowski J i wsp. Depresja poudarowa u pacjentów leczonych w Klinice Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku. Ann. Acad. Med. Gedan.2004; 34; 329-339. [5] Kielnar R, Domka-Jopek E. Znaczenie oceny jakości życia przed i po 3-miesięcznej ambulatoryjnej kardiologicznej rehabilitacji grupowej pacjentów z chorobą wieńcową. Przegl. Med. Uniw. Rzesz. 2005; 4: 355-361. [6] Glińska D, Szczegielniak J. Ocena depresji u osób w wieku podeszłym chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i chorych po zawale mięśnia sercowego. Fizjoter. 2005; 13; 2: 20-24. [7] Weterle K, Sołtysiak J. Objawy depresji i ich wykrywalność przez lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej u pacjentów po 65. roku życia. Psychogeriatr Pol 2005; 2(4): 361-367. [8] Ostrzyżek A, Kocur J. Zaburzenia depresyjne u pacjentów w podeszłym wieku objętych stacjonarną długoterminową opieką. Psychiatr. Pol. 2003; 37(3); 457-462. [9] Morris PL, Robinson RG, Andrzejewski P. Association of depression with 10-years poststroke mortality. Am J Psychiatry 1993; 150:24. [10] Magoń G, Bejer A, Wosiek B, Sałata B. Wpływ depresji na postępy rehabilitacji u pacjentów po przebytym udarze mózgu. Post. Rehab. 2005; (1): 41-46. [11] Clark M, Smith DS. The effects of depression and abnormal illness behaviors on outcome following rehabilitation from stroke. Clin. Rehab.1998; 12(1): 73-80. [12] Steffens DC, O Connor CM, Jiang WJ et all. The effect of major depression on functional status

158 in patients with coronary artery disease. J Am Geriatr. Soc. 1999; 47(3): 319-322. [13] Pincus T, Burton AK, Vogel S et all. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity / disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002; 27: 109-120. [14] Aívazian TA, Zaítsev VP, Gorbunov FE, Maslovskaia SG, Tiurina OG. Psychological predictors of rehabilitation efficiency of patients with radiculopathy after neurosurgical correction of compression discogenic syndrome. Voprosy Kurortologii, Fizioterapii, i Lechebnoí Fizicheskoí Kultury 2002; 5: 21-22. [15] Szczepańska J, Kowalska J, Greń G, Woźniewski M. Stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami mentalnymi i behawioralnymi. Fizjoterapia Polska 2006;6 ;3, str 216-221. [16] Bilikiewicz A, Barcikowska M, Kądzielawa D i wsp. Wczesne rozpoznawanie i leczenie otępienia typu Alzheimera. Stanowisko Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania i Leczenia Otępień (IGERO). Wyd. MAKmed Gdańsk 1999. [17] Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et all. Development and validation of a geriatric screening depression scale: A preliminary report. Journal of Psychiatry Research 1983; 22: 37-49. [18] McGivney SA, Mulvihill M, Taylor B. Validating the GDS depression screen in the nursing home. J Am Geriatr. Soc. 1996; 44(1): 98-100. [19] Snowdon J, Lane F. Use of the Geriatric Depression Scale by nurses. Aging & Mental Health 1999; 3(3): 227-234. [20] Flack RP, Pot AM, Braam AW et all. Prevalence and diagnosis of depression in frail nursing home patients; a pilot study. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie 1999; 30(5): 193-199. [21] Dałek B, Czernicki J. Testy w ocenie sprawności funkcjonalnej pacjentów w wieku podeszłym Fizjoterapia 1999. 7(4): 45-49. [22] Sherborne W. Ruch rozwijający dla dzieci; PWN, Warszawa 2003. [23] Haley J. Niezwykła terapia. Techniki terapeutyczne Miliona H. Ericksona. Strategiczna terapia krótkoterminowa. GWP, Gdańsk, 1999. [24] Yalom I. Psychoterapia grupowa. Teoria i praktyka. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2005. [25] Schneider Corey M, Corey G. Grupy. Metody grupowej pomocy psychologicznej. Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa 2002. [26] Sikorski W. Bezsłowne komunikowanie się w psychoterapii. Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2004. [27] Barker F. Metafory w psychoterapii. GWP, Gdańsk 2002. Zrecenzowano/Rewieved: 10.09.07 Zatwierdzono do druku/accepted: 17.09.07