,,Dojrzali i aktywni

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Komputer moja przyszłość

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Wspólne kolędowanie JESTEM OSOBĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ I ZGŁASZAM SWOJE UCZESTNICTWO W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych mieszkańców Gminy Swarzędz przed wykluczeniem cyfrowym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL /12

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko- wiejskiej)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czechowice-Dziedzice. Fundusze Europejskie - dla rozwoju innowacyjnej gospodarki

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia

1. ADRES ZAMELDOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń

WNIOSEK. str. 1 I DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PIERWSZEGO ETAPU ZADANIA

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ

Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Gmina Miasto Sochaczew. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji. Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Załącznik 2 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL /12 Szkolenie - Praca - Sukces

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ANKIETA REKRUTACYJNA

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

Człowiek - najlepsza inwestycja!

Człowiek najlepsza inwestycja!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

Formularz rekrutacyjny

KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE,,Dojrzali i aktywni

Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie

ANKIETA REKRUTACYJNA

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU SIĘGNIJ PO WIEDZĘ - SIĘGNIJ PO AWANS Nr projektu WND-POKL /11

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa Lubań tel wew. 31 (data wpływu wniosku do PCPR)

Formularz rekrutacyjny

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokutemu tożsamości... Adres zamieszkania*

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Upowszechnienie idei równych szans poprzez wsparcie funkcjonowania żłobka Juniorek w Olsztynie

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. ekorczyna - Gmina stawiająca na innowacje. rekrutacja uzupełniająca

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt:

WYPEŁNIA PRACOWNIK BIURA PROJEKTU Data i godzina wpływu Formularza Rekrutacyjnego Numer w rejestrze (nr kolejny/nr grupy/nr uzupełnienia Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w formularzu na podstawie dokumentu tożsamości seria i nr... Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu,,dojrzali i aktywni realizowanego przez,,puławskie Centrum Przedsiębiorczości Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić ręcznie drukowanymi literami lub komputerowo 1. DANE PERSONALNE 1.1. Imię (imiona):... Nazwisko:... 1.2. Data urodzenia:.. 1.3. PESEL:. 1.4. Adres zamieszkania: województwo: ulica:.. nr domu/lokalu:.. miejscowość:... kod pocztowy: L L I L L L I poczta:.. powiat.... 1.5. Telefon kontaktowy: Adres poczty elektronicznej do kontaktu:... 1

2. INFORMACJE DODATKOWE 2.1. Czy sprawuje Pan/i opiekę nad osobą zależną? 1 Tak (wymagane oświadczenie) 2.2. Czy posiada Pan/i stopień niepełnosprawności? Tak(konieczność dołączenia orzeczenia oraz zaświadczenia o braku przeciwskazań do uczestnictwa w zajęciach aktywności fizycznej), w stopniu: znacznym umiarkowanym lekkim Z niepełnosprawnością: wzroku słuchu narządów ruchu sprawności intelektualnej inna(jaką)... 2.3. W jakim bezpłatnym szkoleniu chce Pan/i uczestniczyć? (proszę zaznaczyć 3 wybrane) nauka języka angielskiego obsługa komputera i Internetu planowanie i utrzymanie zieleni warsztaty kulinarne wolontariat 2.4. W jakiej bezpłatnej formie aktywności fizycznej chce Pan/i uczestniczyć? (proszę zaznaczyć co najmniej jedną wybraną) nordic walking basen (aqua aerobic) zajęcia taneczne zajęcia ruchowe 1 osoba zależna osoba wymagająca stałej opieki ze względu na zły stan zdrowia lub wiek, połączona więzami rodzinnymi lub powinowactwem i pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym. 2

2.5. Przynależność do organizacji/stowarzyszeń i/lub działalność wolontariacka Należę do: Stowarzyszenie Puławski Uniwersytet Trzeciego Wieku Polski Związek Emerytów Rencistów i Inwalidów oddział Puławy Inne (nazwa). 2.6. Na jakim poziomie ocenia Pan/i swoją aktywność fizyczną? podstawowy średni zaawansowany 2.7. Czy istnieją przeciwwskazania do udziału w zajęciach ruchowych? Nordic walking Basen (aqua aerobic) Taniec Zajęcia ruchowe Tak (jakie?).... Tak (jakie?)..... Tak (jakie?)... Tak (jakie) 2.8. Na jakim poziomie ocenia Pan/i swoją wiedzę na temat obsługi komputera i Internetu? podstawowym średnim zaawansowanym 2.9. Czy uczestniczył/a Pan/i w szkoleniu z zakresu obsługi komputera i Internetu? Tak, (kiedy?)... 3

2.10. Na jakim poziomie ocenia Pan/i swoje umiejętności posługiwania się językiem angielskim? podstawowym średnim zaawansowanym 2.11. Czy uczestniczył/a Pan/i w szkoleniu z języka angielskiego? Tak 2.12. Czy uczestniczył/a Pan/i w testach geriatrycznych? Tak 2.13. Źródło informacji o projekcie: strona internetowa Fundacji FPCP plakat/ulotki prasa przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny) inne:... 3. OŚWIADCZENIA 3.1. Oświadczam, że: dobrowolnie decyduję się na udział w projekcie,,dojrzali i aktywni, zapoznałem/am się z Regulaminem projektu,,dojrzali i aktywni oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania, wyrażam zgodę na mój udział w wykładach z profilaktyki zdrowia oraz w testach będących elementem oceny geriatrycznej, wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie projektu,,dojrzali i aktywni oraz do 6 miesięcy po jego zakończeniu w przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie,,dojrzali i aktywni podpiszę Umowę uczestnictwa w projekcie.... data, czytelny podpis imieniem i nazwiskiem 4

Prawdziwość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, wynikający z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. 1997 Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).... data, czytelny podpis imieniem i nazwiskiem Załączniki: 1. Oświadczenie Uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności oraz zaświadczenie lekarskie o braku przeciwskazań do uczestnictwa w zajęciach aktywności fizycznej (jeśli dotyczy) 3. Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad osobą zależną (jeśli dotyczy) 5