WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Transkrypt

1 Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Część A DANE WNIOSKODAWCY Imię: Drugie imię: Nazwisko: Imię ojca: PESEL: Data urodzenia: I. DANE PERSONALNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Płeć: mężczyzna kobieta Dowód osobisty (o ile dotyczy) Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Rodzaj miejscowości: Nr telefonu: Adres Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA miasto wieś Nie dotyczy Imię: Drugie imię: Nazwisko: Imię ojca: PESEL: II. DANE OPIEKUNA/PEŁNOMOCNIKA

2 Data urodzenia: Płeć: mężczyzna kobieta Dowód osobisty Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Nr telefonu: Adres Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: Przedstawicielem ustawowym Opiekunem prawnym: Postanowieniem Sądu Rejonowego: Z dnia: Sygnatura akt: ADRES ZAMIESZKANIA USTANOWIONA/Y Pełnomocnikiem, na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza: Imię i nazwisko: Z dnia: Repetytorium nr: Stopień niepełnosprawności: Grupa inwalidzka: Niezdolność: Osoby w wieku do 16 lat posiadające orzeczenie o niepełnosprawności: III. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Znaczny Umiarkowany Lekki Nie dotyczy I grupa II grupa III grupa nie dotyczy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji Osoby długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Osoby całkowicie niezdolne do pracy Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Nie dotyczy Orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia

3 Część B PRZEDMIOT WNIOSKU I. PRZEDMIOT WNIOSKU Przewidywana data rozpoczęcia turnusu: Przewidywana data zakończenia turnusu: Czy zalecony pobyt z opiekunem: Nie Tak II. INFORMACJE DODATKOWE Korzystałem z dofinansowania do uczestnictwa Nie Tak w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON: W którym roku: Jestem zatrudniony w zakładzie pracy chronionej: Nie Tak Część C INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił: Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i przyjęcia przez Radę Powiatu Uchwały w sprawie określenia zadań i wysokości środków PFRON przeznaczonych na zadania z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej dla Powiatu Kędzierzyńsko Kozielskiego na dany rok. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu orzeczniczego zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci nr telefonu i/lub adresu wpisanego we wniosku w celu przekazania informacji dotyczącej postępowania... Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej Informacji o stanie zdrowia. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem zł. Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy

4 WYPEŁNIA PCPR I. Wysokość przeciętnego wynagrodzenia wg art.2 ust 4. ustawy na dzień rozpatrzenia wniosku wynosi II. Wysokość dofinansowania określono zgodnie z 6, ust.1 Rozporządzenia pkt.1 tj. 30% przeciętnego wynagrodzenia pkt.1 tj. 27% przeciętnego wynagrodzenia pkt.1 tj. 25% przeciętnego wynagrodzenia pkt.1 tj. 20% przeciętnego wynagrodzenia pkt.1 tj. 20% przeciętnego wynagrodzenia III. Obniżenie wysokości dofinansowania wg 6, ust 3 nw. Rozporządzenia Nie Tak IV. Ostateczna kwota ustalonego dofinansowania: 1. OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA: Słownie: 2. OPIEKUN (imię i nazwisko): Słownie: Stwierdzam, że wniosek jest kompletny i wraz z załącznikami spełnia kryteria zgodności z aktualnymi w dniu jego rozpatrzenia aktami prawnymi i przepisami szczegółowymi w zakresie warunków, jakie powinny spełniać osoby niepełnosprawne ubiegające się o dofinansowanie ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie, trybu składania i rozpatrywania wniosku o dofinansowanie oraz sposobu ustalenia wysokości kwoty dofinansowania. % Data Podpis pracownika PCPR

5 Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej... miejscowość i data WNIOSEK LEKARSKI O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... Adres zamieszkania (miejsce pobytu*) PESEL Niepełnosprawność dotyczy (zaznaczyć właściwe i opisać, epilepsja upośledzenie umysłowe choroby psychiczne inne (Jakie?) narząd wzroku narząd słuchu narząd ruchu układ krążenia zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne ** oprotezowanie /zaaparatowanie kończyn górnych jednostronne, obustronne) oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne) wózek inwalidzki kule łokciowe inne (jakie?)... Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym ** NIE TAK uzasadnienie Uzasadnienie wniosku pieczęć i podpis lekarza * wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** właściwe zakreślić

6 Załącznik do wniosku o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego... imię i nazwisko wnioskodawcy... miejscowość i data... PESEL... dokładny adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawidłowych danych (art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego, nie będę pełnić funkcji członka kadry na tym turnusie, ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu.... czytelny podpis... wypełnić jeżeli występuje konieczność opieki osoby drugiej... imię i nazwisko opiekuna... miejscowość i data... PESEL... dokładny adres zamieszkania OŚWIADCZENIE OPIEKUNA Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, że na turnusie rehabilitacyjnym podejmę się opieki nad :... imię i nazwisko osoby nad którą będzie sprawowana opieka Jednocześnie oświadczam, że: na tym turnusie nie będę pełnił(a) funkcji członka kadry, nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby.... czytelny podpis opiekuna Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu orzeczniczego zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci nr telefonu i/lub adresu wpisanego we wniosku w celu przekazania informacji dotyczącej postępowania... Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem... miejscowość, data podpis

7

8