REGULAMIN ZABEZPIECZEŃ



Podobne dokumenty
REGULAMIN ZABEZPIECZEŃ wsparcia finansowego i pomostowego w ramach projektu Więcej biznesu na Podkarpaciu

REGULAMIN ZABEZPIECZENIA JEDNORAZOWEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ

KWESTIONARIUSZ DLA PORĘCZYCIELA

OSOBISTY KWESTIONARIUSZ WNIOSKODAWCY /OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE/

OSOBISTY KWESTIONARIUSZ PORĘCZYCIELA /OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE/

Kapitał dla przedsi biorczych Projekt współfinansowany przez Uni Europejsk w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

I. DANE WNIOSKODAWCY - FORMA PRAWNA Pełna nazwa firmy: rok założenia... Adres siedziby firmy: Numer NIP:... REGON:......

( pieczęć firmowa pracodawcy ) ( miejscowość i data)

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZ ODSETEK

Nr sprawy... Ryki, dnia...

... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

Ja...zam... / imię i nazwisko / / adres/ ... / potwierdzenie wiarygodności podpisu/ / podpis współmałŝonka /

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH*

4.Imię ( imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10.Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13.Nr lokalu


WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

BANK Zwracam/zwracamy się z prośbą o przyznanie mikrokredytu na (krótki opis przedsięwzięcia) ...

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

POWIATOWY URZĄD PRACY w Tomaszowie Mazowieckim

WNIOSEK o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wniosek o refundację

WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

Zakres rzeczowy/rodzaj wydatku koszt ogółem

Proszę o wydanie bonu na zasiedlenie.

BANK SPÓŁDZIELCZY W SZCZEKOCINACH ODDZIAŁ /FILIA* w... PESEL :... Numer dowodu toŝsamości :... Nazwisko... Imiona... Adres zamieszkania...

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku

Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu, w tym także z usunięciem tego zabezpieczenia po wygaśnięciu lub rozwiązaniu umowy, ponosi wnioskodawca.

WNIOSEK WNIOSEK O PODWYŻSZENIE KWOTY KREDYTU GOTÓWKOWEGO* / PROLONGATĘ TERMINU SPŁATY KREDYTU GOTÓWKOWEGO *

WYKAZ DOKUMENTÓW DOTYCZĄCYCH WYBRANEJ FORMY ZABEZPIECZENIA

POWIATOWY URZĄD PRACY

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKOWEGO*/ W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO-ROZLICZENIOWYM*

PROGRAM MIKROPOŻYCZKI REGULAMIN UDZIELANIA POŻYCZEK Z FUNDUSZU FUNDACJI WSPOMAGANIA WSI

UDZIELENIE PORĘCZENIA NR /

Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności z PFRON

Załączniki wymagane do wniosku Wn-W część I

KREDYT SEZONOWY Wniosek o udzielenie kredytu

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego. 2. Limit cenowy NFZ Wysokość refundacji NFZ wysokość dofinansowania PCPR.

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

BANK SPÓŁDZIELCZY w RÓŻANIE

Bank Spółdzielczy w Olecku ul. Cicha 2, Oddział. Wniosek o udzielenie kredytu na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO

BANK SPÓŁDZIELCZY W RABIE WYŻNEJ

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ZABEZPIECZONEGO HIPOTEKĄ

WNIOSEK o przyznanie pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia

... nr rejestracyjny wniosku

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Imię i Nazwisko /Nazwa Poręczyciela. Adres OŚWIADCZENIE

WNIOSEK w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

Proponowane formy zabezpieczenia spłaty należności w przypadku wypowiedzenia umowy

W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DANE UZUPEŁNIAJĄCE. adres. Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT nazwa pracodawcy. ulica.

POWIATOWY URZĄD PRACY Oława ul. 3-go Maja 1 tel. (71) ,

zameldowany/a na pobyt stały/czasowy* do dnia r., legitymujący/a się dowodem osobistym

II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA

WNIOSEK. Bank Spółdzielczy w Jaworznie O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO INFORMACJE O WNIOSKODAWCY INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO STANDARD */ GRATKA */ BEZPIECZNA GOTÓWKA */ ODNAWIALNEGO*

DODATKOWE INFORMACJE Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej / pozostaję z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej *

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO

Płońsk, dnia... DO DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PŁOŃSKU

Fundusz Poręczeń Kredytowych

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY

FUNDACJA PUŁAWSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Puławski Fundusz Poręczeń Kredytowych linia RPO


PROGRAM MIKROPOśYCZKI. REGULAMIN UDZIELANIA POśYCZEK Z FUNDUSZU FUNDACJI WSPOMAGANIA WSI

BANK SPÓŁDZIELCZY w Kętach Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego...

Informacje dla uczestników projektu rejestracja firmy i podpisywanie umowy

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

ZASADY PRZYZNAWANIA BONU NA ZASIEDLENIE OSOBIE BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W 2016 ROKU

Mońki, dnia ... Burmistrz Moniek Mońki ul. Słowackiego 5a

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY

Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy. Nazwa:. Seria.. Nr dokumentu:. Wydany przez:... Ulica... Nr domu:...

Dyrektor. Wniosek. 1. Dane wnioskodawcy: Wnioskodawca. 2. Dane osobowe ucznia: 3. Adres zamieszkania ucznia: opiekun prawny.

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY / PORĘCZYCIELA

WNIOSEK O KREDYT SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

Bank Spółdzielczy w Głogowie Młp. Oddział w... Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego...

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia/ POK... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO

DODATKOWE INFORMACJE. 1. Ja niżej podpisany(-a)...nazwisko rodowe....imię: ojca...matki...urodzony(-a)

Transkrypt:

REGULAMIN ZABEZPIECZEŃ Regulamin określa zasady i tryb przyjmowania zabezpieczeń wykonania umowy o udzielenie wsparcia finansowego uczestnikom projektu realizowanego przez LeŜajskie Stowarzyszenie Rozwoju. 1 Warunkiem wypłaty wsparcia finansowego, zwanego dalej dotacją w ramach jest zabezpieczenie prawidłowej realizacji umowy. 2 1. Zabezpieczenie dotacji stanowi: a) Poręczenie wekslowe dwóch osób fizycznych ustanowione według przepisów prawa wekslowego, b) weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową wystawiony przez Uczestnika Projektu wraz z poręczeniem wekslowym wystawionym przez poręczycieli i potwierdzonym przez ich współmałŝonków, niezaleŝnie od rodzaju wspólnoty majątkowej (tj. rozdzielności lub wspólnoty majątkowej). 2. LeŜajskie Stowarzyszenie Rozwoju w uzasadnionych przypadkach moŝe zaŝądać poręczenia większej liczby osób, lub ustanowienia dodatkowych zabezpieczeń. 3. Uczestnik Projektu znajduje poręczycieli wyraŝających zgodę na udzielenie poręczenia. 4. Poręczycielem musi być osoba pełnoletnia, posiadająca udokumentowane stałe dochody pozwalające na spłatę dotacji w przypadku niewywiązania się Uczestnika Projektu z zobowiązań wobec LeŜajskiego Stowarzyszenia Rozwoju. 3 Poręczycielami mogą być: 1. dla dotacji do 20.000 zł: a. osoby pracujące o wynagrodzeniu równym co najmniej 1 750 zł brutto, których okres zatrudnienia jest nie krótszy niŝ 1 rok od daty rejestracji działalności gospodarczej przez Uczestnika Projektu. b. emeryci i renciści do 75 roku Ŝycia, których kwota emerytury lub renty jest nie niŝsza niŝ 1 750 zł brutto, c. osoby prowadzące działalność gospodarczą nie krócej niŝ rok, które w chwili udzielania poręczenia nie zalegają ze składkami na ubezpieczenie społeczne i z podatkami związanymi z prowadzoną przez nich działalnością gospodarczą, a ich dochód netto po opodatkowaniu wykazywany w zeznaniu podatkowym za ostatni rok, nie jest niŝszy niŝ 20 000 zł, lub których dochody netto za ostatnie 3 miesiące wykazane z dokumentach księgowych, potwierdzonych przez księgowego przedsiębiorcy nie są niŝsze niŝ 5 000 zł. 2. dla dotacji powyŝej 20.000 zł do 30.000 zł: a. osoby pracujące o wynagrodzeniu równym co najmniej 1 900 zł brutto, których okres zatrudnienia jest nie krótszy niŝ 1 rok od daty rejestracji działalności gospodarczej przez Uczestnika Projektu, b. emeryci i renciści do 75 roku Ŝycia, których kwota emerytury lub renty jest nie niŝsza niŝ 1 900 zł brutto, c. osoby prowadzące działalność gospodarczą nie krócej niŝ rok, które w chwili udzielania poręczenia nie zalegają ze składkami na ubezpieczenie społeczne i z podatkami związanymi z prowadzoną przez nich działalnością gospodarczą, a ich dochód netto po opodatkowaniu wykazywany w zeznaniu podatkowym za ostatni rok, nie jest niŝszy niŝ 30 000 zł, lub których dochody netto za ostatnie 3 miesiące wykazane w dokumentach księgowych, potwierdzonych przez księgowego przedsiębiorcy nie są niŝsze niŝ 7 500 zł. d. dochody miesięczne poręczyciela mogą być niŝsze niŝ te wymienione w punktach a i b, pod warunkiem, Ŝe średnia kwota wynagrodzeń obu poręczycieli jest nie niŝsza niŝ 1 900 zł brutto miesięcznie, a dochody miesięczne kaŝdego z nich nie są mniejsze niŝ 1 750 zł brutto. 3. dla dotacji powyŝej 30.000 zł: a. osoby pracujące o wynagrodzeniu równym co najmniej 2 100 zł brutto, których okres zatrudnienia jest nie krótszy niŝ 1 rok od daty rejestracji działalności gospodarczej przez Uczestnika Projektu. Strona 1 z 6

b. emeryci i renciści do 75 roku Ŝycia, których kwota emerytury lub renty jest nie niŝsza niŝ 2 100 zł brutto, c. osoby prowadzące działalność gospodarczą nie krócej niŝ rok, które w chwili udzielania poręczenia nie zalegają ze składkami na ubezpieczenie społeczne i z podatkami związanymi z prowadzoną przez nich działalnością gospodarczą, a ich dochód netto po opodatkowaniu wykazywany w zeznaniu podatkowym za ostatni rok, nie jest niŝszy niŝ 40 000 zł, lub których dochody netto za ostatnie 3 miesiące wykazane z dokumentach księgowych, potwierdzonych przez księgowego przedsiębiorcy nie są niŝsze niŝ 10 000 zł. d. dochody miesięczne poręczyciela mogą być niŝsze niŝ te wymienione w punktach a i b, pod warunkiem, Ŝe średnia kwota wynagrodzeń obu poręczycieli jest nie niŝsza niŝ 2 100 zł brutto miesięcznie, a dochody miesięczne kaŝdego z nich nie są mniejsze niŝ 1 750 zł brutto. 4 Dokumentami potwierdzającymi zdolność poręczenia dotacji są: 1. kwestionariusz osobowy poręczyciela, stanowiący załącznik nr 1 do regulaminu, 2. dla osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, zaświadczenie o zatrudnieniu i średnich miesięcznych dochodach z ostatnich 3 miesięcy wystawione nie wcześniej niŝ miesiąc przed ich przedstawieniem LeŜajskiemu Stowarzyszeniu Rozwoju; (załącznik nr 2 do regulaminu) 3. dla osób otrzymujących rentę lub emeryturę odcinek przekazu ZUS/KRUS renty lub emerytury za ostatni miesiąc; 4. dla osób prowadzących działalność gospodarczą: a. kopia aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej potwierdzana za zgodność z oryginałem, b. kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON c. zaświadczenie Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z zobowiązaniami podatkowymi wystawione nie wcześniej niŝ miesiąc przed ich przedstawieniem LeŜajskiemu Stowarzyszeniu Rozwoju, d. zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o niezaleganiu ze składkami na rzecz ZUS/KRUS wystawione nie wcześniej niŝ miesiąc przed ich przedstawieniem LeŜajskiemu Stowarzyszeniu Rozwoju, e. kopia zeznania podatkowego za ostatni rok kalendarzowy, z potwierdzeniem jego złoŝenia w Urzędzie Skarbowym lub potwierdzona za zgodność z oryginałem przez księgowego przedsiębiorcy kopia dokumentów księgowych z wykazanym dochodem za ostatnie 3 miesiące. 5 LeŜajskie Stowarzyszenie Rozwoju zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentów określonych w 5, pod kątem ich autentyczności oraz prawdziwości i wiarygodności danych w nich zawartych. 6 LeŜajskie Stowarzyszenie Rozwoju, moŝe odmówić przyjęcia poręczenia, a w wyjątkowych sytuacjach moŝe odmówić udzielenia dotacji w sytuacji posiadania uzasadnionych wątpliwości dotyczących autentyczności lub wiarygodności dokumentów określonych w 5, sytuacji finansowej poręczycieli lub ich współmałŝonków, lub posiadanych przez nich zobowiązań finansowych. 7 1. Ostateczna decyzja dotycząca przyjęcia lub odmowy przyjęcia zabezpieczeń naleŝy do Zarządu LeŜajskiego Stowarzyszenia Rozwoju. 2. Decyzja Zarządu nie podlega procedurze odwoławczej. Strona 2 z 6

Załącznik nr 1 LeŜajskie Stowarzyszenie Rozwoju ul. Targowa 9 37-300 LeŜajsk tel./fax (17) 242 79 08 e-mail: lsr@free.ngo.pl www.lsr.pl Do wniosku nr Z dnia Podpis osoby przyjmującej kwestionariusz KWESTIONARIUSZ OSOBOWY PORĘCZYCIELA Dane osobowe 1. Nazwisko i imię 2. Imiona rodziców 3. Adres zamieszkania 4. Telefon domowy / do pracy 5. Seria i numer dowodu osobistego, data wydania oraz nazwa organu, który dokument wydał 6. Numer PESEL 7. NIP 8. Miejsce i data urodzenia (dd/mm/rrrr) 9. Wykształcenie 10. Stan cywilny 11. Miejsce pracy współmałŝonka 12. NIP współmałŝonka Strona 3 z 6

Osoby pozostające w gospodarstwie domowym Imię i Nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Dochód miesięczny gospodarstwa domowego (w PLN) a) wynagrodzenie netto (łącznie wszystkich członków rodziny) b) średni dochód z tyt. prowadzonej działalności gospodarczej c) inne przychody (renty, emerytury, najem lokalu, proszę wyszczególnić): Razem Posiadany majątek własny (Proszę wymienić posiadany majątek własny nie będący majątkiem przedsiębiorstwa, którego wartość rynkowa przekracza 10 tys. PLN, np. grunty, nieruchomości, środki transportu, papiery wartościowe, itp.) Rodzaj majątku Charakterystyka Szacunkowa wartość rynkowa ZadłuŜenie z tytułu prywatnie otrzymanych kredytów, poŝyczek i leasingu / udzielonych poręczeń Instytucja udzielająca poŝyczki / kredytu / leasingu / na rzecz której udzielono poręczenia Kwota kredytu /poŝyczki/leasingu /poręczenia Aktualne zadłuŝenie Ostateczny termin spłaty Razem XXX XXX Strona 4 z 6

OŚWIADCZENIA OSOBISTE PORĘCZYCIELA 1. Czy był/a Pan/Pani kiedykolwiek karana za przestępstwo przeciwko mieniu lub przestępstwa skarbowe (jeśli tak, proszę podać okoliczności) 2. Oświadczam, Ŝe wszystkie udzielone informacje w powyŝszym kwestionariuszu osobowym są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym 3. Oświadczam, Ŝe nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne i karno-skarbowe 4. WyraŜam(y) zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych przez LeŜajskie Stowarzyszenie Rozwoju (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych jednolity tekst Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) w zakresie niezbędnych czynności kontrolnych i sprawozdawczych z tytułu procedury ubiegania się oraz przyznania wsparcia finansowego w ramach projektu. Imię i nazwisko: Miejscowość i data: Czytelny podpis 5. WyraŜam zgodę na zaciągnięcie zobowiązania przez mojego współmałŝonka oraz deklaruję iŝ podpiszę weksel In blanco* Czytelny podpis współmałŝonka *UWAGA: Obecność współmałŝonka jest konieczna do podpisania weksla In blanco oraz umowy dotacji. Brak zgody lub obecności współmałŝonka będzie skutkował odmową przyjęcia poręczenia. Strona 5 z 6

Załącznik nr 2... /pieczęć zakładu pracy/... /miejscowość i data/ Zaświadczenie Niniejszym zaświadcza się, Ŝe imię ojca urodzony/a wydany przez PESEL w nazwisko rodowe zamieszkały/a dowód osobisty nr jest zatrudniony/a od dnia dnia /pełna nazwa zakładu pracy i jego adres nr pod którym została zarejestrowana działalność/ reprezentowanym przez / imię i nazwisko stanowisko słuŝbowe/ Umowa z w/w zawarta jest na czas nieokreślony / określony*) do dnia Zajmowane stanowisko Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto z ostatnich trzech miesięcy wynosi: słownie: wynagrodzenie to: *) nie jest obciąŝone z tytułów sądowych lub innych tytułów jest obciąŝone kwotą zł.... wymieniony pracownik *) znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu lub w okresie próbnym, nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym, jest pracownikiem sezonowym. nie jest pracownikiem sezonowym W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego. Zaświadczenie waŝne jest 30 dni od daty wystawienia Zostałem uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń /art.233 1 kk/. /główny księgowy/ *) niepotrzebne skreślić... / kierownik zakładu pracy/ Strona 6 z 6