(pieczęć wykonawcy/wykonawców) W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym sektorowym, które ukazało się w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej oraz na stronie internetowej zamawiającego www.bip.tram-silesia.pl, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na 2012 rok. Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. na rok 2012 jest objęte w niżej wymienionych ryzykach: - OC taboru niekomunikacyjnego, - AC pojazdów samochodowych, - CASCO pojazdów szynowych typu 105 Na, - mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, - mienia od wszystkich ryzyk, - mienia od wszystkich ryzyk pojazdów szynowych CITADIS 116 Nd, - mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, - ubezpieczenie ładunku w przewozie zestaw do wkolejania wagonów tramwajowych, - odpowiedzialności cywilnej Spółki. Miejsce ubezpieczenia: Wszystkie Jednostki organizacyjne Tramwajów Śląskich S.A. Chorzów, Będzin, Bytom, Gliwice, Katowice. Ja/my niżej podpisany/i... działając w imieniu i na rzecz... (nazwa [firma] dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy [firmy] i dokładne adresy wszystkich tych podmiotów) 1. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres... nr telefonu.. nr faksu... 2. Osobą upoważnioną do kontaktu jest nr telefonu, nr faksu.. 3. Niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia Publicznego sektorowego wraz z dokumentami i oświadczeniami wymienionymi w Sekcji III.2.1) i III.2.2) Ogłoszenia o zamówieniu zamówienia sektorowe, składam/y na.. kolejno ponumerowanych stronach.
Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia określony zostanie w Specyfikacji warunków zamówienia oferta wstępna. istotnych W załączeniu (załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu): 1. Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 2. Załącznik nr 2 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 3. Załącznik nr 3 Doświadczenie zawodowe wykaz usług... (Miejscowość i data).. (podpis osób/y upoważnionych/ej)
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy... Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na 2012 rok, stosownie do treści art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Podpisano: Uwaga: w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu winno być złożone w imieniu wszystkich wykonawców.
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa wykonawcy... Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na 2012 rok, oświadczam/y, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Podpisano: Uwaga: niniejsze Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia.
Załącznik nr 3 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Nazwa wykonawcy... Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych usług, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenie w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej dwóch zadań odpowiadających swoim rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot zamówienia o wartości minimum 1.000.000,00 PLN netto każde, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Nazwa zamówienia (usługi) Nazwa i adres odbiorcy Wartość zamówienia ( zł netto) Miejsce wykonania zamówienia (usługi) Czas realizacji dzień, miesiąc, rok od do Podpisano