WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO

Transkrypt

1 (pieczęć Wykonawcy), dnia. WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO PGE GÓRNICTWO I ENERGETYKA KONWENCJONALNA S.A. UL. 1 MAJA BEŁCHATÓW Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu sektorowym zamieszczonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr... z dnia... dotyczącego postępowania prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na realizację zamówienia publicznego p.n.: DOSTAWA KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO ja/my niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców (w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy/firmy i dokładne adresy wszystkich podmiotów) 1. Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na wybór Wykonawcy zamówienia DOSTAWA MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO 2. Niniejszy wniosek dotyczy zamówienia dla następującego/ych Oddziału/ów Spółki (podać nazwę Oddziału/ów): Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na wybór Wykonawcy zamówienia DOSTAWA KAMIENIA WAPIENNEGO 4. Niniejszy wniosek dotyczy zamówienia dla następującego Oddziału Spółki (podać nazwę Oddziału): Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu sektorowym i deklarujemy przystąpienie do udziału w postępowaniu oraz wniesienie wadium przy złożeniu oferty. 1

2 6. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:... Osobą do kontaktu jest Niniejszy wniosek wraz z załącznikami składa się z... stron. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM: Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zgodnie ze wzorem podanym poniżej. Załącznik nr 2 Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania zgodnie ze wzorem podanym poniżej. Załącznik nr 3 Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust.1 pkt. 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy. Załącznik nr 4 Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca urzędujących członków organu zarządzającego. Załącznik nr 5 Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego potwierdzająca, że wobec Wykonawcy sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Załącznik nr 6 Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Załącznik nr 7 Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Załącznik nr 8 Wykaz zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, dostaw mączki kamienia wapiennego z podaniem przedmiotu dostaw, w tym ilości, wartości, dat realizacji i odbiorów oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (np. referencje od zamawiających). Dotyczy Wykonawców składających wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na dostawę mączki kamienia wapiennego. Załącznik nr 9 Wykaz zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, dostaw kamienia wapiennego z podaniem przedmiotu dostaw, w tym ilości, wartości, dat realizacji i odbiorów oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (np. referencje od zamawiających). Dotyczy Wykonawców składających wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na dostawę kamienia wapiennego. Załącznik nr 10 Pełnomocnictwo/a (jeżeli będzie/dą udzielone). 2

3 ... (pieczęć Wykonawcy) ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO Nr postępowania: FZ /12 My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, oświadczamy (art.22 ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych), że spełniamy warunki udziału w przedmiotowym postępowaniu. 3

4 ZAŁĄCZNIK NR 2... (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO Nr postępowania: FZ /12 My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z przedmiotowego postępowania na podstawie okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy) 4

5 ZAŁĄCZNIK NR 8, dnia.. WYKAZ DOSTAW 1 wykonanych bądź wykonywanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie dostaw mączki kamienia wapiennego w ilości min Mg dla każdej Części zamówienia, tj.: 1, 2, 4 i 5. Lp. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO PRZEDMIOT DOSTAWY ILOŚĆ WARTOŚĆ DOSTAWY DATA REALIZACJI I ODBIORÓW 1 do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wymienione dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (np. referencje od zamawiających). 5

6 ZAŁĄCZNIK NR 9, dnia.. WYKAZ DOSTAW 2 wykonanych bądź wykonywanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie dostaw kamienia wapiennego w ilości min Mg dla każdej Części zamówienia, tj.: 6, i 9. Lp. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO PRZEDMIOT DOSTAWY ILOŚĆ WARTOŚĆ DOSTAWY DATA REALIZACJI I ODBIORÓW 2 do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wymienione dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (np. referencje od zamawiających). 6

7 ZAŁĄCZNIK NR 10, dnia.. PEŁNOMOCNICTWO Niniejszym... (nazwa/firma, siedziba Wykonawcy/mocodawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela (dokładne dane pełnomocnika będącego osoba trzecią, w tym np.: imię i nazwisko, PESEL pełnomocnika) pełnomocnictwa do reprezentowania: (nazwy/firmy i siedziby wszystkich Wykonawców, w imieniu i na rzecz których działa pełnomocnik) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pn.: DOSTAWA KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO zamieszczonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr z dnia.. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego *, a w szczególności do: złożenia i podpisania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów, złożenia i podpisania oferty. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia/nie uprawnia * do udzielenia dalszych pełnomocnictw... ** Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.... (podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy) * w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej ** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać, dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo. 7