Patomorfologia wykład 18 ü patologia sromu Patomorfologia Wykład 18 prof hab. n. med. Andrzej Marszałek ü patologia pochwy ü zagadnienia nienowotworowe w patologii ginekologicznej. zmiany nienowotworowe sromu zakażenia zapalenia skóry torbiel gruczołu Bartholina /ropień zakażenia sromu HPV (kłykciny kończyste; VIN) HSV (1 i 2) (zmiany pęcherzykowe) Neisseria gonorrhoeae (ropne upławy) Treponema pallidum (wrzód twardy) Candida kłykciny płaskie - występują w kile 2-rzędowej - niezbyt wyniosłe, płaskie, wilgotne zmiany Mikro: Kłykciny kończyste wywołane zakażeniem HPV (głównie typ 6 i 11) Makro: - płaskie/wyniosłe/brodawkowate - wszędzie w okolicy ano-genital Mikro: rozrost nabłonka (akantoza + hyperkeratoza) koilocytoza (wakuolizacja cytoplazmy wokół jądra) nie są to zmiany przednowotworowe, ale mogą współistnieć z VIN1 1
zapalenia sromu Contact dermatitis: najczęstsza przyczyna zaczerwienienia skóry (zapalenie, podrażnienie, czynnik alergiczny) z podrażnienia: mocz, mydła detergenty, środki odkażające alkohol. alergiczne: perfumy, mydła, kremy, srodki chemiczne zmiany czerwone czy białe czerwone - neo, zapalenie, zanik zapalenie- grzyby (najczęsciej), - bez owrzodzenia, S. Aureus (folliculitis) bolsność, swędzenie sromu zmiany czerwone czy białe niezakaźne odczynowe wtórne do drażniących czynników chemicznych lub fizycznych (detergenty, barwniki, perfumy, środki plemnikobójcze, lubrykanty, spreje intymne, ślina, nasienie) białe zmiany czerwone czy białe hyperkeratoza (np. lichen sclerosis, sq hyperkeratosis) depigmentacja całkowita/względna awaskularyzacja depigmentacja sromu Vitiligo (wrodzone, AD) często postępujące i związane z chorobą Addisona Thyroiditis DM Lymphoma Pernicious anemia zmiany dermatologiczne sromu Squamous Hyperplasia (hyperplastic dystrophy) Lichen Sclerosis Lichen Planus Pemphigus Bechet s Syndrome Crohn Disease Acanthosis Nigricans Psoriasis Seborrhoeic dermatitis 2
rozrost płaskonabłonkowy pogrubienie skóry z białymi hyperkeratotycznymi plamami powtarzane podrażnienie powierzchni uszkodzenie powoduje podrażnienie rozrost płaskonabłonkowy Mikro: odcinkowe pogrubienie nabłonka hyperkeratoza, rozrost komórek nabłonka z prawidłowym dojrzewaniem + zapalenie w skórze właściwej (limfocyty & komórki plazmatyczne) liszaj twardzinowy sromu zwykle 40+ (najczęściej po menopauzie) zmiana łagodna 70% zmian łagodnych Nieznana etiologia u 1-5% rozwija się rak płaskonablonkowy Makro: leukoplakia (białe łuski) + stwardnienie i/lub zanik warg sromowych + zwężenie przedsionka pochwy liszaj twardzinowy sromu Mikro: scieńczenie naskórka + hyperkeratoza zanik rete pegs włóknienie nacieki z komórek T (skąpe) zwyrodnienie komórek podstawnych (obrzęk) liszaj prosty przewlekły sromu choroba rzadka; może być stadium końcowym jakiejkolwiek zmiany podrażnieniowej skóry sromu zwykle między 30 a 60r.ż. zmiana łagodna, ale przewlekła, nawracająca Makro: leukoplakia (białe łuski) + np. krwawienie po stosunku + bolesność liszaj prosty przewlekły sromu Mikro: wyraźne pogrubienie nabłonka zwiększenie liczby mitoz w warstwie podstawnej znaczna akantoza + hyperkeratoza obfity nacieki zapalny (głównie limofocyty, ale nie komórki plazmatyczne) mogą występować owrzodzenia 3
liszaj płaski Czerwonowawe niergularne zmiany może ulegać owrzodzeniu pochwa, srom, usta 3 typy: Papulosquamous Erosive Hypertrophic inne choroby dermatologiczne Pemphigus: pęcherzowa choroba autoimmunologiczna (pochwa/srom, rogówka) Chorba Behceta: owrzodzenia genitaliów, ust i zmiany oczne. Choroba Leśniowskiego-Crohn a: (także w przewodzie pokarmowym) Acanthosis Nigricans: torbiele pochwy v torbiele mogą być wrodzone lub pojawić się po zatkaniu przewodów wyprowadzających v objawy wynikają z rozmiarów torbieli lub związane są zakażeniem torbiel Bartholina torbiel nabłonkowa torbiel przewodu Skenea wrodzona torbiel śluzowa (z przewodów mezonefrum) torbiel kanału Nucka (hydrocele w wardze większej) torbiel łojowa brodawczkowatość włokniak. tłuszczak kłykciny torbiel Bartholina najczęstsza torbiel sromu zwykle jednostromnna zwykle średnica ok 2 cm zwykle zawiera śluz zwykle bezbolsna wtórne zakażenie ropień Bartholina rak sromu rzadki (ok. 3% raków okolic płciowych) ale + rak pochwy łącznie 4-ty ginekologiczny zwykle powyżej 60 r.ż. wzrost powolny, później przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych 5-letnie przeżycia 90% (bez przerzutów) Makro: - leukoplakia - zmiany barwinkowe (25% przypadków) - endo-/egzofityczne - jednoogniskowe (HPV uj) - wieloogniskowe, brodawkowate (HPV +) rak sromu Mikro: płaskonablonkowy HPV uj. starsze długotrwały liszaj twardzinowy płaskonablonkowy HPV+ (16, 18) w średnim wieku palenie tytoniu (HPV + VIN) spadek odporności gruczołowy podstawnokomórkowy 4
nowotwory sromu typy r. płaskonabłonkowy 90-95% czerniak 5% r. podstawnokomórkowy 1,5% r. gruczołowy 1% choroba Pageta 1% niezróżniocowany 4% rak sromu klinika: Vulval Intraepithelial Neoplasia (VIN) : 80% rozwój raka inwazyjnego w 10lat (bez leczenia) 7-8% z leczeniem VIN3 to zmiana przedinwazyjna v VIN głównie wargi mniejsze oraz krocze. inwazyjny rak sromu ok 60 70 lat objawy owrzodzenie kruche zmiany, rak sromu lub naciek okolicznych struktur choroba Pageta podobna do zmian w piersi środnaskórkowo obecne komórki atypowe może trwać latami Makro: - jak zmiany zapalne - zaczerwienienie - chropowata/strupiejąca łuska - komórki z cytoplazmą Pas+ choroba Pageta klinika: Znaczne zaczerwienienie i bolesność objawy zwykle długotrwałe czerwonawe/różowe, łuszczące się oraz uniesione zmiany, z białawą hyperkeratozą granice zwykle dobrze widoczne i uniesione choroba Pageta mikro: rozprzestrzenianie się atypowych komórek w nabłonku czasem zajęcie skóry 5
bakterie rzeżączka grzyby Candida albicans pasożyty Trichomonas vaginalis zapalenie pochwy zapalenie pochwy Candida albicans (moniliaza) - u 5% to prawidłowa flora - rozwojowi zakażenia sprzyja - DM - antybiotykoterapia - immunosupresja - ciąża - poronienie zapalenie pochwy Trichomona vaginalis (rzęsistkowica) Klinika: u 10% bezobjawowo obfite wodniste szaro-zielone upławy vaginitis nieswoiste zanikowe zapalenie pochwy po menopauzie zanik nabłonka płaskiego pochwy zanikowe zapalenie pochwy zcieńczenie + zanik nabłonka pochwy VaIN bardzo rzadko (150 x < CIN). 70% towarzyszy CIN najczęściej u kobiet pomenopauzalnych z niskimi estrogenami dyspareunia + plamienia (różnicowanie z rakiem!) 6
VaIN Czynniki ryzyka: podobne jak w CIN (HPV) ale wiek VaIN wyższy niż CIN, diethylstilboesterol in utero, CIN w wywiadzie, stan po radioterapii raka szyjki VaIN VaIN mniej inwazyjny niż CIN (VaIN : CIN = 1 : 23) wykładniki VaIN atypia cytologiczna (pleomorfizm, nieregularne obrysy jąder, grudy chromatyny) zaburzenia dojrzewania powiększenie jąder VaIN 1-3 VaIN1: mild dysplasia. VaIN2: moderate dysplasia. VaIN3: severe dysplasia. VaIN VAIN 3 zwykle górna 1/3 pochwy (wieloogniskowo) CIN towarzyszy VaIN u 10-20% pacjentów pierś Srom PIERŚ I ŻEŃSKIE NARZĄDY PŁCIOWE (1) LIN (lobular intraepithelial DIN (ductal intraepithelial squamous VIN (vulvar intraepithelial non-squamous VIN LIN obejmuje zakres określeń: atypical lobular hyperplasia oraz lobular carcinoma in situ; w opisie: LIN1, LIN2, LIN3 DIN obejmuje zakres określeń: usual epithelial hyperplasia, atypuical ductal hyperplasia, ductal carcinoma in situ oraz flat epithelial atypia; w opisie: DIN1 (A, B lub C), DIN2, DIN3 obecnie system oceny podobny jak dla CIN PIERŚ I ŻEŃSKIE NARZĄDY PŁCIOWE (2) pochwa szyjka macicy VAIN (vaginal intraepithelial CIN (cervical intraepithelial SIL (squamous intraepithelial lesion) CGIN (cervical glandular intraepithelial neoplasia and adenocarcinoma in situ) Obecnie system oceny podobny jak dla CIN dysplasia oraz carcinoma in situ; w opisie: o SIL: low grade i high grade o CIN1, CIN2 oraz CIN3 o CGIN: low grade i high grade Vulvar Intraepithelial Neoplasia and Carcinoma jama macicy EIN (endometrial intraepithelial EIC (endometrial intraepithelial carcinoma) EmGD (endometrial glandular dysplasia) EIC traktowany jest jako stan przednowotworowy raka surowiczego, jest traktowany jako jednostka odrębna od atypowego rozrostu 7
VIN (vulvar intraepithelial - zespół zmian architektonicznych i cytologicznych nabłonka wielowarstwowego płaskiego sromu, z których potencjalnie może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy inwazyjny, jak również może ulec spontanicznej regresji. ISSVD ( The InternaIonal Society for the Study of Vulvo- Vaginal Diseases) określa następujący podział w zależności od nasilenia zmian w nabłonku: - VIN 1(dawniej dysplazja małego stopnia) - VIN 2 (dysplazja średniego stopnia) - VIN 3 (dysplazja dużego stopnia/carcinoma in situ) w pojęciu tym mieści się choroba Bowena, czyli rak płaskonabłonkowy przedinwazyjny oraz papulosis bowenoides- mnogie, drobne, kremowo- brązowe grudki, histologicznie przypominające chorobę Bowena. Oraz podział na dwie kategorie: - low- grade VIN (VIN 1/dysplazja małego stopnia/infekcja HPV) - high- grade VIN (VIN 2 i 3/dysplazja średniego i dużego stopnia/carcinoma i situ) Patogeneza: - infekcja HPV szczególnie typ 16 i 18 - dodatkowe czynniki biorące udział w patogenezie high- grade VIN to palenie papierosów, choroby zapalne sromu, immunosupresja, ciąża - najczęściej dotyczy kobiet w wieku 20-35 lat Histologicznie występują: - zaburzenia architektury nabłonka- w przypadku low- grade VIN dotyczą tylko 1/3 dolnej nabłonka - zmiany cytologiczne jak pleomorfizm (różna wielkość i kształt) oraz nadbarwliwość jąder - liczne figury podziału mitotycznego - hyperkeratoza- nadmierne rogowacenie, parakeratoza- niepełne przyspieszone rogowacenie, - koilocyty- podobnie jak w kłykcinach CIN (cervical intraepithelial definicja: + prekursorowe zmiany raka płaskonabłonkowego szyjki macicy [1] + koncepcja CIN pierwotnie zaproponowana by uznać ciągłość procesu przemian od CIN 1 poprzez CIN 2 i CIN 3 do raka inwazyjnego [1] + klasyfikacja CIN w przeciwieństwie do terminologii dysplazja/ CIS wprowadza określenie CIN 3 jako obejmujące zarówno dysplazję dużego stopnia i CIS [2] + termin wprowadzony w 1968 roku przez R.M. Richarta dla określenia ogółu zmian dysplastycznych + zmiany dysplastyczne opisał po raz pierwszy Reagan w 1953 roku CIN 1 - dojrzewanie obecne w 2/3 górnych nabłonka - powierzchowne komórki wykazują zmienną, ale zazwyczaj umiarkowaną atypię, pośród nich mogą się znajdować koilocyty - niewielkie nieprawidłowości jąder występują na całej grubości nabłonka - figury podziału w 1/3 przypodstawnej nabłonka, nieliczne CIN 2 - dojrzewanie obecne w górnej połowie nabłonka - atypia jąder dostrzegalna w obrębie całej grubości nabłonka - figury podziału ograniczone do 2/3 przypodstawnych nabłonka; nieprawidłowe figury podziału mogą być widoczne 8
CIN 3 - dojrzewanie może być nieobecne lub ograniczone do powierzchownej 1/3 nabłonka - nieprawidłowości jader są zaznaczone w większej części lub na całej grubości nabłonka - figury podziału mogą być liczne i pojawiać się na wszystkich poziomach nabłonka - często nieprawidłowe mitozy Zmodyfikowana terminologia dla szyjkowego nowotworzenia wewnątrznabłonkowego [2] CIN 1 ( Low grade CIN)- jako zmiana o niepewnym kierunku rozwoju CIN 2 ( High grade CIN)- jako zmiana będąca domniemanym prekursorem raka szyjki macicy CIN 3 ( High grade CIN)- jako zmiana będąca domniemanym prekursorem raka szyjki macicy ----> klasyfikacja CIN 1,2,3 nie stanowi już podstaw do postrzegania obejmowanych zmian jako kontinuum prowadzącego do raka inwazyjnego szyjki macicy, jako że wywołane przez HPV zmiany spełniające histologiczne kryteria CIN 1, nie odzwierciedlają o jak wysokim potencjale onkogennym wirusem zostały zakażone Kliniczny aspekt OIN: Miejsce najczęstszego występowania: Oral intraepithelial neoplasia (OIN) brzeg i dolna powierzchnia języka, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie, wewnętrzna powierzchnia dolnej wargi, wyściółka za zębami trzonowymi i przylegająca powierzchnia błony śluzowej policzka Należy pamiętać, ze podobny obraz kliniczny może mieć także SCC z mikroinwazją, a nawet SCC szerzący się powierzchownie w podścielisku. Kliniczny aspekt OIN: poszczególne stadia OIN przechodzą od niższego do wyższego stopnia zaawansowania w czasie od 2 do 6 lub więcej lat, CIS przechodzi w SCC w około 7-60% przypadków średnia długość utrzymywania się SCC w stadium śródnabłonkowym to 11-12 lat publikowano doniesienia o samoistnym cofaniu się różnych stadiów OIN, w tym CIS, jednak jest to zjawisko bardzo rzadkie. PRZEWÓD POKARMOWY (1) jama ustna OIN (oral intraepithelial przełyk EIN (esophageal intraepithelial ESIN (esophageal squamous intraepithelial [Barett s esophagus intraepithelial neoplasia] OSCC (oesophageal squamous cell carcinoma) żołądek klasyfikacja z Padwy (1998) klasyfikacja japońska (1971) klasyfikacja wiedeńska (2002) GIN (gastric intraepithelial squamous oral intraepithelial dysplasia (klin.: leukoplakia, erythroplakia i erythroleukoplakia); obejmuje dwa typy zmian: squamous oraz columnar (Barett s esophagus); obejmuje zmiany powstające na podłożu prawidłowego nabłonka (żołądkowego) oraz na podłożu metaplazji jelitowej; 9
jelito cienkie PRZEWÓD POKARMOWY (2) SIIN (small intestinal intraepithelial jelito grube CoIN (colorectal intraepithelial dysplasia, carcinoma in situ, atypical hyperplasia, atypia; odbyt AIN (anal intraepithelial dysplasia oraz carcinoma in situ; trzustka drogi żółciowe pęcherzyk żółciowy PRZEWÓD POKARMOWY (3) PanIN (pancreatic intraepithelial/ intraductal BilIN (biliary intraepithelial GBIN (gallbladder intraepithelial dysplasia oraz carcinoma in situ; w opisie: PanIN1 (A lub B), PanIN2 oraz PanIN3 intraductal papillary neoplasm, intraepithelial atypical hyperplasia; dysplasia, atypical hyperplasia, carcinoma in situ; PROSTATA I UKŁAD MOCZOWY PIN prostata układ moczowy PIN (prostatic intraepithelial [urothelial intraepithelial neoplasia/ intra-uriothelial neoplasia] intraductal dysplasia, large acinar atypical hyperplasia, hyperplasia with malignant change, marked atypia oraz ductal-acinar dysplasia; w opisie: low-grade, high-grade obejmuje zakres nowotworzenia w nabłonku urotelialnym o typie: flat oraz papillary; w opisie: low-grade, high-grade PIN - prostatic intraepithelial neoplasia nowotworowa transformacja nabłonka pokrywającego przewody i zraziki prostaty Jest uważany za prekursora raka inwazyjnego McNeal JE, Bostwick DG. Intraductal dysplasia: A premalignant lesion of the prostate. Human Pathol. 1986; 17: 64-71 PIN 1 PIN 2 PIN 3 Drago JR, Mostofi FK, Lee F. Introductory remarks and workshop summary. Urology. 1992; 39: 2-8 Low grade PIN (PIN 1) High grade PIN (PIN 2 + PIN 3) PIN kryteria morfologiczne Bostwick DG, Brawer MK. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in prostate cancer. Cancer. 1987; 59: 788-794 Cechy architektoniki Cechy cytologiczne Jądra Chromaty na Jąderka Cechy dodatkowe Komórki warstwy podstawnej Błona podstawna PIN PIN - prostatic intraepithelial neoplasia nowotworowa transformacja nabłonka pokrywającego przewody i zraziki prostaty Jest uważany za prekursora raka inwazyjnego PIN 1 Natłok komórek nabłonka stratyfikacja nieregularne odstępy PIN 2 Podobnie jak PIN 1, ale większy natłok i stratyfikacja komórek PIN 3 Podobnie jak PIN 2, sporadycznie mostkowanie w świetle gruczołów Powiększone Niewielkie różnice w wielkości Powiększone Wyraźne różnice w wielkości Wyraźnie powiększone Duży polimorfizm wielkości N Rzadko Zachowana ciągłość Sporadyczni Zachowana e duże i ciągłość widoczne Często, Może duże wykazywać Podobne do zakłócenia w raka ciągłości inwazyjnego Nienaruszona Nienaruszona Może wykazywać zakłócenia w ciągłości McNeal JE, Bostwick DG. Intraductal dysplasia: A premalignant lesion of the prostate. Human Pathol. 1986; 17: 64-71 PIN 1 PIN 2 PIN 3 Drago JR, Mostofi FK, Lee F. Introductory remarks and workshop summary. Urology. 1992; 39: 2-8 Low grade PIN (PIN 1) High grade PIN (PIN 2 + PIN 3) 10
UKŁAD ODDECHOWY górne drogi SIN (squamous intraepithelial oddechowe SIL (squamous intraepithelial lesion) oskrzela BIN (bronchial intraepithelial leukoplasia, squamous epithelial dysplasia, oraz inverted papilloma; squamous cell dysplasia, basal cell dysplasia, columnar cell dysplasia, bronchial cell dysplasia with transitional differentiation, diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia (DIPNECH); skóra SKÓRA KIN (keratinocytic intraepidermal [solar keratotic intraepidermal SCC] [intraepidermal neoplasia of skin] actinic keratosis (hypertrophic, atrophic, bowenoid, acantholytic, pigmented, lub lichenoid); w opisie: KIN1, KIN2 oraz KIN3 pęcherzyki AIN (alveolar intraepithelial obejmuje zakres: atypical adenomatous hyperplasia; nowotwory pochwy 1-2% wszystkich ginekologicznych 60-65 lat 50% w górnej 1/3, 30% w dolnej ściana tylna > przednia > boczna pierwotne: rak płaski (85%), gruczolakorak (wiek 17-21), rak jasnokomórkowy (DES) wtórne 80-90% (meta) : szyjka > endometrium >>>>> inne nowotwory pochwy czynniki ryzyka: niski status ekonomiczny w wywiadzie brodawczaki upławy/zapalenie nieprawidłowa cytologia gin wczesna histerektomia naświetlania (?) DES in utero rak płaskonabłonkowy pochwy - pierwotny bardzo rzadki!!! - 60+ - 50% HPV+ rak jasnokomórkowy pochwy - bardzo rzadki - 40x częściej po wewnątrzmacicznym narażeniu na diethylstilbestrol Gruczolistość pochwy: - Małe wtręty w błonie pochwy (wysłane nabłonkiem urzęsionym lub śluzowym) 11
rak jasnokomórkowy pochwy postać gruczolakoraka (pochwa, szyjka) wzrost ryzyka po 15 r.ż. ropoznanie ok. 19 r.ż. klinika: zaczerwienienie wyniosła zmiana szara/biała/barwnikowa jako brodakowata zmiana Naciekający: w/w + owrzodzenie i krwawienie mięsak groniasty pochwy - sarcoma botryoides - rhabdomyosarcoma embryonale mięsak groniasty pochwy v mięsak prążkowanokomórowy zarodkowy v najczęstszy u dzieci w lokalizacji głowa&szyja v najczęstszy wariant v rabdomyoblasty z prążkowaniem v chaotyczne układy v zróżnicowane utkanie v mięsak prążkowanokomórowy zarodkowy (groniasty) v najczęstszy w lokalizacji narządowej np. układ moczowo-płciowy v polipowate, groniaste masy nowotworu v rozproszone komórki atypowe w śluzowatym podścielisku 12