WNIOSKODAWCA :.. PEŁNOMOCNIK 1) :.. ( imię i nazwisko )... Bielsk Podlaski, dnia - 20 roku ( dzień miesiąc rok ) Burmistrz Miasta Bielsk Podlaski ul. Kopernika 1, 17-100 Bielsk Podlaski Referat Gospodarki Przestrzennej - W N I O S E K O USTALENIE WARUNKOW ZABUDOWY Zgodnie z art. 64 w związku z art. 52 ust. 1 i 2 oraz art. 60 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j Dz. U. z 2015 r., poz. 199, z późn. zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy nieruchomości oznaczonej nr ewidencyjnym:, położonej w obrębie: w Bielsku Podlaskim, ( nr działki / działek ) ( nr i nazwa obrębu ewidencyjnego ) zlokalizowanej przy ulicy...... przy drodze wewnętrznej numer geodezyjny ( nazwa ulicy / ulic ) 1) OKREŚLENIE GRANIC TERENU OBJĘTEGO WNIOSKIEM - granice terenu przedstawiono na kopii mapy zasadniczej w skali 1:500, linią koloru czerwonego i oznaczono literami (wpisać kolor linii) (np. ABCD ) / zakupionej w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Bielsku Podlaskim, przy ul. 11-go Listopada 2 / lub w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500, 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000, 2) PROJEKTOWANA FUNKCJA, SPOSÓB I CHARAKTERYSTYKA ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU projektowana funkcja: a) zabudowa mieszkaniowa, w tym: zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna, zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna, b) zabudowa usługowa, c) zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, d) zabudowa produkcyjna, e) drogi publiczne, f) drogi wewnętrzne, g) obiekty infrastruktury technicznej (w przypadku ubiegania się o w.z dla zabudowy zagrodowej wnioskodawca dołącza do wniosku oświadczenie o osobistym prowadzeniu gospodarstwa rolnego (podanie powierzchni, numerów geodezyjnych działek i tytułów prawnych ), o posiadaniu budynków zw. z produkcją rolną, o posiadaniu maszyn, prowadzaniu hodowli etc). charakterystyka inwestycji: - zamierzenie inwestycyjne obejmuje budowę / rozbudowę / przebudowę / nadbudowę / zmianę sposobu użytkowania (opisać zamierzenie, np. budowa budynku mieszkalnego jednorodzinnego z poddaszem użytkowym oraz garażem w tej samej bryle ) - obsługa komunikacyjna odbywać się będzie istniejącym / projektowanym zjazdem indywidualnym / publicznym z ulicy... poprzez drogę wewnętrzną oznaczona nr ewidencyjnym odchodzącej od ul., - front działki znajduję się od strony drogi wewnętrznej oznaczonej nr ewidencyjnym. 1) Wypełnić jeżeli ustanowiono pełnomocnika w sprawie, 1
3) PRZYBLIŻONE, CHARAKTERYSTYCZNE PARAMETRY TECHNICZNE INWESTYCJI wymiary projektowanego obiektu rodzaj obiektu mieszkalny handlowy usługowy produkcyjny inny :. (na przykład: garaż / budynek gospodarczy) wysokość budynku: - najwyższej kalenicy - do górnej krawędzi elewacji, jej gzymsu lub attyki długość : szerokość elewacji frontowej : (od strony głównego wjazdu na wnioskowany teren). m ± 20 % m ± 20 % m ± 20 % ilość kondygnacji : - nadziemnej - podpiwniczenie.. poddasze nie nie nie kształt dachu kierunek głównej kalenicy - równoległy lub prostopadły w stosunku do frontu działki, - równoległy lub prostopadły w stosunku do przebiegu granicy z działką oznaczoną nr geod.:... - inny :. kąt nachylenia połaci dachowych od do. 0... rodzaj materiałów ścian i konstrukcji...... powierzchnia sprzedaży nie dotyczy... m 2 nie dotyczy (niepotrzebne skreślić) Poniższą tabelę wypełnić w przypadku rozbudowy, nadbudowy lub przebudowy oraz zmiany sposobu użytkowania : istniejąca projektowana po realizacji inwestycji powierzchnia zabudowy : 2 2 2 szerokość elewacji frontowej : wysokość budynku: - najwyższej kalenicy - do górnej krawędzi elewacji, jej gzymsu lub attyki geometria dachu: - układ połaci - kąt nachylenia Funkcja, sposób użytkowania obiektu 2
4 ) ZAPOTRZEBOWANIE W ZAKRESIE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ (niepotrzebne skreślić) a) zaopatrzenie w wodę : - z sieci wodociągowej istniejącym / projektowanym przyłączem z., - z istniejącej / projektowanej studni o głębokości do. m, b) zaopatrzenie w energię cieplną : - z sieci miejskiej istniejącym / projektowanym przyłączem w ulicy..., - własna istniejąca / projektowana kotłownia opalana opałem stałem lub olejem, - inne : (wpisać węgiel, koks, brykiet, olej opałowy, gaz,drewno, ekogroszek, inne ) c) zaopatrzenie w energię elektryczną : - z sieci elektroenergetycznej niskiego napięcia istniejącym / projektowanym przyłączem z, zgodnie z warunkami gestora sieci nr z dnia. wydanymi przez.., d) sposób odprowadzenia ścieków : - do sieci kanalizacji sanitarnej istniejącym / projektowanym przyłączem w ulicy.., - do istniejącego / projektowanego bezodpływowego zbiornika na nieczystości ciekłe o objętości do 10 m 3, - do istniejącej / projektowanej przydomowej oczyszczalni ścieków, e) zaopatrzenie w gaz : - z sieci miejskiej, - butla 11 kg, - własny zbiornik o objętości. m 3, f) odprowadzenie wód opadowych : - do sieci kanalizacji deszczowej istniejącym / projektowanym przyłączem w ulicy, - powierzchniowo na nieutwardzony teren własnej posesji, - inne, g) miejsca parkingowe : (dotyczy inwestycji innych niż zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna i infrastruktury technicznej) - podać ilość ogólnodostępnych miejsc postojowych zabezpieczających obsługę inwestycji w przedmiotowym zakresie z uwzględnieniem miejsc dla samochodów kierowanych oraz przystosowanych do przewozu osób niepełnosprawnych, w ilości nie mniejszej niż 2 miejsca na każde 100 m 2 powierzchni użytkowej wnioskowanej inwestycji, w związku z obsługą klientów, personelu etc.) - ilość ogólnodostępnych miejsc postojowych.., w tym... miejsca dla osób niepełnosprawnych, h) inne.... 5 ) DANE CHARAKTERYZUJĄCE WPŁYW INWESTYCJI NA ŚRODOWISKO LUB JEGO WYKORZYSTANIE: (niepotrzebne skreślić ) planowana inwestycja nie wpłynie w sposób znaczący na środowisko wpływ na środowisko będzie związany z projektowaną działalnością polegającą na....... (do wniosku dołączyć decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach) 6 ) INNE INFORMACJE O INWESTYCJI I SPOSOBIE ZAGOSPODAROWANIA TERENU:...... W ZAŁĄCZENIU PRZEDKŁADAM : Załącznik nr: TAK / NIE.. / czytelny podpis wnioskodawcy / pełnomocnika / dwa egzemplarze kopii mapy zasadniczej (wydanej przez Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Bielsku Podlaskim, 1. ul. 11-go Listopada 2, potwierdzoną pieczęcią urzędową) z zakreślonym terenem inwestycji i obszarem, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać w odległości nie mniejszej niż 3 krotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejszej jednak niż 50 m (od strony głównego wjazdu) w skali 1:500 lub 1:1000, inwestycja liniowa także 1:2000, zgodnie z art. 52 ustawy z dnia 27 marca 2003 r., o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym oraz 3 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 sierpnia 2003 r. w sprawie sposobu ustalania wymagań dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego jak również ustawy z dnia 17 maja 1989 r., prawo geodezyjne i kartograficzne - mapa powinna być aktualna 2. planowany sposób zagospodarowania terenu przedstawiony na stronie 4 wniosku, obejmujący położenie projektowanych obiektów na działce i jego wymiary opisane w punkcie 3 wniosku 3. kopia umowy gwarantującej wykonanie uzbrojenia terenu, niezbędnego dla realizacji planowanej inwestycji, zawarta między inwestorem, a właściwym gestorem sieci (nie dotyczy przyłączy) dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem oraz opłatę skarbową w wysokości 4. 17.00 PLN uiszczoną na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bielsk Podlaski prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Brańsku O/Bielsk Podlaski nr 52 8063 0001 0070 0706 5699 0002, lub w kasie urzędu miasta dowód dokonania opłaty skarbowej w wysokości: 107.00 PLN uiszczoną na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bielsk Podlaski prowadzony przez Bank Spółdzielczy w 5. Brańsku O/Bielsk Podlaski nr 52 8063 0001 0070 0706 5699 0002, lub w kasie urzędu miasta (nie dotyczy budownictwa mieszkaniowego, jednostek budżetowych oraz samorządu terytorialnego zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r.) 6. inne ( np. opinie lub warunki techniczne gestorów sieci ). (niepotrzebne skreślić) Załącznik nr 2 3
rzut na mapie przekrój wzór szkic ( sporządza inwestor ) Załącznik nr 4 INWESTOR:.. Bielsk Podlaski, dnia - - 20 roku ( dzień miesiąc rok )... - P E Ł N O M O C N I C T W O Ja, niżej podpisany/-a, zam. przy ul...., ( imię i nazwisko ) -., legitymujący się dowodem osobistym ( seria i numer) upoważniam Pana/-ią., zam. ul.., -., legitymującego/-ej się dowodem osobistym, ( seria i numer) do reprezentowania w moim imieniu, we wszelkich czynnościach cywilno-prawnych i administracyjnych związanych z uzyskaniem decyzji o warunkach zabudowy. dalszych. Niniejsze pełnomocnictwo nie upoważnia pełnomocnika do zaciągania zobowiązań finansowych, ani do ustanawiania pełnomocnictw (czytelny podpis) przedłożyć dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17.00 PLN na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bielsk Podlaski prowadzony przez Bank Spółdzielczy w Brańsku O/Bielsk Podlaski nr 52 8063 0001 0070 0706 5699 0002, lub w kasie urzędu miasta, 4
dn. WNIOSKODAWCA :.. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany, oświadczam, że prowadzę osobiście gospodarstwo rolne o powierzchni....ha, na które składają się działki ozn. nr ew: stanowiące moją własność oraz działki gruntu ozn. nr ew:.posiadane na podstawie (kopia umowy w załączeniu). W skład prowadzonego gospodarstwa wchodzą następujące budynki:. posiadam następujące maszyny rolnicze:. prowadzę następujące hodowle:.. (podpis czytelny) 5