(adresat) Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imi Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni ucze ) 2. Dane o uczniu. Nazwisko i imi ucznia Nazwisko i imi ojca Nazwisko i imi matki Data i miejsce urodzenia ucznia Adres stałego zameldowania ucznia Adres zamieszkania ucznia *1 ulica/nr ulica/nr W której klasie ucze pobiera nauk 3. Dane o szkole. Nazwa szkoły (je eli szkoła jest w zespole równie nazwa zespołu) Typ szkoły Adres szkoły ulica 1
4. Dane uzasadniaj ce przyznanie zasiłku szkolnego. a) Miesi czna wysoko ć dochodu na osob w rodzinie: w tym: L.p. Nazwisko i imi Stopie pokrewie stwa Miesi czna wysoko ć dochodu w złotych (potwierdzona za wiadczeniem lub o wiadczeniem) ze stosunku pracy z pozarolniczej działalno ci gospodarczej z innych tytułów (np.darowizny, zasiłki, emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp. ) Ł czny miesi czny dochód w rodzinie Ilo ć osób w rodzinie Ł czny miesi czny dochód w rodzinie na 1 osob b) Zdarzenie losowe uzasadniaj ce przyznanie zasiłku szkolnego (z podaniem daty): 2
5. Po dana forma zasiłku szkolnego. L.p. Po dana forma zasiłku szkolnego X - nale y zaznaczyć wła ciw pozycj Proponowana kwota zasiłku szkolnego 1 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a zakup podr czników b zakup innych pomocy dydaktycznych, c zakup wyposa enia osobistego bezpo rednio zwi zanego z realizacj procesu dydaktycznego d zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowi cych pomocy dydaktycznych, ale maj cych wpływ na realizacj procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowi zku szkolnego przez ucznia e Inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym 2 wiadczenie pieni ne na pokrycie wydatków zwi zanych z procesem edukacyjnym. Szczegółowy opis po danej formy zasiłku szkolnego (zgodnie z powy sz tabel ): 3
O wiadczam, e powy szy wniosek został wypełniony zgodnie z prawd i jestem wiadoma/y odpowiedzialno ci karnej wynikaj cej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z pó n. zm) w zwi zku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyra am zgod na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powy szego wniosku....... (, data) (podpis wnioskodawcy) Opinia dyrektora szkoły / kolegium / o rodka...... (, data) (podpis dyrektora) 4
Instrukcja dotycz ca wypełnia wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego - Miejsce zamieszkania: *1 - W przypadku rozbie no ci dotycz cych adresu zameldowania i adresu zamieszkania nale y zał czyć wyja nienie oraz dokumenty potwierdzaj ce miejsce zamieszkania ucznia (np. umowa najmu mieszkania zawarta przez rodziców). - Dane uzasadniaj ce przyznanie zasiłku szkolnego: Zasiłek szkolny mo e być przyznany uczniowi znajduj cemu si przej ciowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. Od dnia 1 lipca 2011 r. dokumentem potwierdzaj cym wysoko ć osi gni tych dochodów mo e być nie tylko za wiadczenie o wysoko ci osi gni tych dochodów, lecz równie o wiadczenie, przy czym w takim przypadku pod o wiadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie o wiaty o nast puj cej tre ci: Jestem wiadomy odpowiedzialno ci karnej za zło enie fałszywego o wiadczenia. O zasiłek szkolny mo na ubiegać si w terminie nie dłu szym ni dwa miesi ce od wyst pienia zdarzenia uzasadniaj cego przyznanie tego zasiłku. - Wysoko ć zasiłku Wysoko ć zasiłku szkolnego nie mo e przekroczyć jednorazowo kwoty stanowi cej pi ciokrotno ć kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228, poz. 2255 z pó n. zm.), tj. nie mo e być wy sza ni 455 zł. - Opinia dyrektora szkoły / kolegium / o rodka Wniosek powinien zostać zweryfikowany i sprawdzony przez dyrektora szkoły równie pod wzgl dem spełniania kryteriów formalnych wynikaj cych z ustawy z dnia 7 wrze nia 1991 r. o systemie o wiaty oraz uchwały Rady m. st. Warszawy. W przypadku, gdy wnioskodawc jest dyrektor szkoły nie nale y wypełniać tej cz ci. 5