Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu metaanaliza

Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu metaanaliza Małgorzata M. Bała, Wiktoria Leśniak II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Streszczenie: Cele. Przedstawione tu doniesienie zawiera opis istniejących danych dotyczących skuteczności niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu oraz przeprowadzoną przez autorów szczegółową analizę ich 12-miesięcznych efektów. Praca ta jest częścią większego projektu poświęconego całościowej analizie skuteczności i opłacalności metod stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu. Pacjenci i metody. Pierwszy etap pracy obejmował systematyczny przegląd literatury w celu zidentyfikowania metod stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu i ocenę ich skuteczności na podstawie istniejących wcześniej wiarygodnych przeglądów systematycznych i metaanaliz. Na drugim etapie pracy dla zidentyfikowanych w ten sposób skutecznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu dostępnych w Polsce (na podstawie literatury i wywiadów ze świadczeniodawcami) określano, za pomocą nowo wykonanych metaanaliz, ich wpływ na uzyskanie abstynencji co najmniej 12-miesięcznej (ciągłej lub przedłużonej). Wyniki. W pierwszym etapie pracy wykazano, że najpełniejsze i najbardziej aktualne dane zawarte były w przeglądach opracowanych zgodnie z metodologią Cochrane Collaboration. W drugim etapie na podstawie metaanaliz badań z randomizacją potwierdzono, że dostępne w Polsce niefarmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu (takie jak porada lekarza, poradnictwo indywidualne czy terapia grupowa) wiązały się z 1,5 2 razy większym prawdopodobieństwem zaprzestania palenia i utrzymania abstynencji przez co najmniej 12 miesięcy w porównaniu z brakiem interwencji lub z interwencją kontrolną. Wykazano także, że liczba osób, które należy poddać leczeniu, aby jedna zaprzestała palenia, wynosiła około 30 dla metod bardziej intensywnych i 60 dla prostej porady. Wnioski. Potwierdzono, że dostępne w Polsce niefarmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu (takie jak prosta porada lekarza, poradnictwo indywidualne oraz terapia grupowa) zwiększają prawdopodobieństwo abstynencji od tytoniu oraz określono 12-miesięczne ilościowe skutki tych interwencji. Słowa kluczowe: metaanaliza, porada lekarza, poradnictwo indywidualne, skuteczność leczenia, uzależnienie od tytoniu WPROWADZENIE Palenie tytoniu jest problemem zdrowotnym o dużym znaczeniu społecznym w skali globalnej. Ocenia się, że na całym świecie ponad miliard dorosłych osób pali papierosy. Nałóg ten jest przyczyną chorób prowadzących do przedwczesnej śmierci i inwalidztwa. Palenie tytoniu, szczególnie papierosów, jest dominującym czynnikiem ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe płuca, a także choroby układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego (szczególnie przewlekła obturacyjna choroba płuc [POChP]) [1-3]. Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata M. Bała, II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków, tel. 012-29-34-236, fax: 012-29-34-030, e-mail: gosiabala@mp.pl Praca wpłynęła: 29.11.2007. Przyjęta do druku: 11.12.2007. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (11-12): 504-510 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 Dostępne dane z lat 1990 1994 dla polskiej populacji wskazują, że około 30% zgonów mężczyzn i około 6% zgonów kobiet było bezpośrednim skutkiem palenia tytoniu, przy czym łączną liczbę zgonów w Polsce wynikających z palenia tytoniu szacowano na około 70 tys. rocznie (60 tys. u mężczyzn i 10 tys. u kobiet). Wśród nich średnia utrata długości życia spowodowana paleniem tytoniu wyniosła 21 lat [4]. Obecnie w Polsce około 39% dorosłych mężczyzn i 23% dorosłych kobiet pali codziennie papierosy (badania prowadzone przez Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie), wśród osób w wieku 40 lat odsetki te wynoszą odpowiednio 34% i 22% [5]. Roczne wydatki na leczenie chorób związanych z paleniem tytoniu (chorób odtytoniowych) w Polsce szacuje się na 18 mld zł, a jeśli rozpowszechnienie palenia tytoniu nie zmieni się, to w ciągu 20 lat bezpośrednie koszty leczenia tych chorób wzrosną do 198 mld zł [6]. Zaprzestanie palenia przynosi istotne korzyści zdrowotne. W długoletnim badaniu obserwacyjnym wykazano, że zaprze- Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu... 1

stanie palenia w wieku 25 34 lat pozwala zyskać 10 lat życia w porównaniu z palącymi nadal, a krzywe przeżycia są podobne do obserwowanych wśród mężczyzn niepalących. Zaprzestanie palenia w wieku 35 44 lat wiąże się z wydłużeniem życia o 9 lat w porównaniu z palącymi nadal, w wieku 45 54 lat o 6 lat, a w wieku 55 64 lat o 3 lata [7]. W przeglądzie systematycznym 20 prospektywnych badań kohortowych wykazano, że zaprzestanie palenia, nawet wśród osób z już rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (ryzyko względne [relative risk RR]: 0,64; 95% CI: 0,58 0,71), jak również ryzyka ponownego zawału serca (RR: 0,68; 95% CI: 0,57 0,82) [8]. W publikowanych w ostatnich latach raportach na temat sytuacji opieki zdrowotnej w Polsce zwracano uwagę na niewystarczające, w porównaniu z większością krajów uprzemysłowionych, wykorzystanie w procesie planowania polityki zdrowotnej i w podejmowaniu decyzji w opiece zdrowotnej (np. w ustalaniu list refundacyjnych leków) wiarygodnej informacji pochodzącej z doniesień naukowych i analiz ekonomicznych [9,10]. Zmniejszenie rozpowszechnienia palenia tytoniu w Polsce poprzez zastosowanie w leczeniu uzależnienia od tytoniu interwencji o udowodnionej skuteczności może przełożyć się na zmniejszenie chorobowości i śmiertelności z powodu chorób związanych z paleniem tytoniu, a co za tym idzie na zmniejszenie kosztów związanych z leczeniem chorób odtytoniowych. Dokonana na podstawie przeglądu systematycznego identyfikacja metod stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu i analiza ich skuteczności na podstawie wiarygodnych badań naukowych pozwoli określić, które z nich mogłyby przynieść korzyści i powinny być zastosowane na szerszą skalę. PACJENCI I METODY Podstawowym celem badania była ocena skuteczności i opłacalności metod stosowanych w leczeniu uzależnienia od tytoniu. Obecne doniesienie poświęcone jest jedynie analizie skuteczności niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu. Systematyczny przegląd literatury w celu identyfikacji metod leczenia uzależnienia od tytoniu Przeszukano następujące elektroniczne bazy danych (podano w kolejności alfabetycznej): Addiction Abstracts, AMED, ASH (Action on Smoking and Health), ASSIA, BIDS-IBSS, CINAHL, Cochrane Library (Database of Cochrane Systematic Reviews and DARE), Conference Paper Index, CSA, Dirline, EIFL Direct, EMBASE, ERIC, Healthstar, Hstat, IBZ, IDEAL, ISI, MEDLINE via PubMed, ProQuest, PsycINFO, Science Direct, Sociological Abstracts, Springer Link, Swetsnet, stosując następujące słowa kluczowe: problem zdrowotny: 1) smoking; 2) tobacco; 3) tobacco use-disorder; 4) smok*; 5) cigaret* interwencja: 6) treatment; 7) treat*; 8) antismok*; 9) antismok* mierzony punkt końcowy: 10) reduc*; 11) quit*; 12) stop*; 13) abstin*; 14) abstain*; 15) smoking cessation; 16) tobacco-use-cessation typ badania: 17) systematic review; 18) meta-analysis; 19) metaanalysis; 20) systematic review z wykorzystaniem opcji clinical queries. Przeszukiwania ograniczano do badań przeprowadzonych na osobach dorosłych. Ostatnie wyszukiwanie w wymienionych bazach danych przeprowadzono w marcu 2004 roku, a w Cochrane Library w lutym 2005 roku. Skuteczność zidentyfikowanych metod w zwiększaniu prawdopodobieństwa uzyskania abstynencji oceniono na tym etapie na podstawie istniejących wiarygodnych przeglądów systematycznych i metaanaliz. Kryteria włączenia badania do analizy Do analizy skuteczności niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu włączano przeglądy systematyczne lub metaanalizy, w których skuteczność oceniano w oparciu o badania z randomizacją. Warunkiem włączenia interwencji do dalszej analizy było wykazanie w wiarygodnym przeglądzie systematycznym lub metaanalizie jej skuteczności, czyli znamiennej różnicy w odsetkach osób pozostających w ciągłej abstynencji po co najmniej 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Dostępność poszczególnych metod leczenia uzależnienia od tytoniu w Polsce określono na podstawie literatury i wywiadów ze świadczeniodawcami. Ocena wiarygodności Zidentyfikowane doniesienia poddano wstępnej selekcji w oparciu o ich zgodność z tematem analizy. Po dokonaniu selekcji odnalezionych badań, ich wiarygodność oceniono zgodnie z zasadami krytycznej oceny badań (evidence based medicine EBM) na podstawie specjalnego formularza, opracowanego zgodnie z obowiązującymi kryteriami [11-19]. Formularz oceny przeglądów systematycznych i metaanaliz powstał na bazie formularza Critical Appraisal Skills Programme [11] i User s Guide [12]. Podsumowano wyniki wszystkich odnalezionych przeglądów, a do dalszej analizy włączono najbardziej aktualne wiarygodne przeglądy systematyczne. Ocena skuteczności w uzyskaniu 12-miesięcznej abstynencji W drugim etapie pracy, dla skutecznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu dostępnych w Polsce (zidentyfikowanych w pierwszym etapie) określano, przy pomocy nowo wy- 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)

Tabela 1. Metody leczenia uzależnienia od tytoniu, których skuteczność oceniano w odnalezionych przeglądach systematycznych Interwencja Liczba przeglądów systematycznych/metaanaliz (lata publikacji) Przegląd Cochrane porada lekarza 2 (1997 2004) [24 a,25] marzec 2004 [25] b porada pielęgniarki 1 (2004) [24 a,26] czerwiec 2003 [26] b poradnictwo indywidualne 1 (2002) [27] jedyny przegląd: luty 2002 [27] terapia grupowa 1 (2002) [28] jedyny przegląd: grudzień 2001 [28] terapia awersyjna / octan srebra 1 (2004) [29] / 1 (1997) [30] jedyny przegląd: maj 2004 [29] jedyny przegląd: maj 1997 [30] hipnoza 1 (1998) [31] jedyny przegląd: czerwiec 2001 [31] akupunktura 6 (1990 2002) [32 37] jedyny przegląd: styczeń 2002 [37] ćwiczenia 1 (2005) [38] jedyny przegląd: sierpień 2004 [38] biorezonans brak brak a ostatnie wyszukiwanie maj 1995 b najpełniejsze i najbardziej aktualne wyszukiwanie konanych metaanaliz, ich wpływ na uzyskanie co najmniej 12-miesięcznej abstynencji ciągłej (niepalenie tytoniu od momentu zaprzestania palenia przez 12 miesięcy; możliwe są sporadyczne zaciągnięcia papierosem) lub przedłużonej (niepalenie tytoniu od zaprzestania palenia przez 12 miesięcy, w ciągu pierwszych dwóch tygodni od zaplanowanej daty zaprzestania palenia możliwe pojedyncze zaciągnięcia papierosem). Zastosowanie danych o abstynencji 12-miesięcznej było związane z tym, że dostępne dane epidemiologiczne wykorzystane w analizie opłacalności i modelu ekonomicznym (ryzyko zgonu i ryzyko wystąpienia chorób) obejmują okresy 12-miesięczne. Ponadto abstynencja od tytoniu trwająca co najmniej rok daje dużą szansę na całkowity sukces. Z wiarygodnych przeglądów systematycznych i metaanaliz, które posłużyły do wstępnej oceny skuteczności, wyekstrahowano badania pierwotne, w których skuteczność leczenia wyrażono jako 12-miesięczną abstynencję od tytoniu (ciągłą, przedłużoną; niezależnie od roku publikacji badania i liczby osób poddawanych interwencji); wykluczono badania, w których oceniano tylko abstynencję w ciągu tygodnia poprzedzającego kontrolę lekarską. Z poszczególnych badań wyekstrahowano dane liczbowe obejmujące odsetki chorych, którzy zaprzestali palenia w wyniku zastosowania poszczególnych interwencji i pozostali abstynentami przez co najmniej 12 miesięcy. Dla poszczególnych rodzajów interwencji wyniki badań pierwotnych zsumowano za pomocą metaanalizy metodą Mantel-Haenszel [20-23], wykorzystując pakiet statystyczny StatsDirect. W ten sposób uzyskano zsumowane wartości odsetków abstynencji w grupie eksperymentalnej i grupie kontrolnej, względnej korzyści, różnicy korzyści, NNT (number needed-to-treat liczby chorych, których należy poddać leczeniu, aby jeden zaprzestał palenia) i 95% CI dla tych wartości. Istotność statystyczną zsumowanych efektów obliczono testem χ 2, a jednorodność wyników pomiędzy badaniami badano testem Q. WYNIKI W pierwszym etapie odnaleziono przeglądy systematyczne lub metaanalizy oceniające skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu wymienionych w tabeli 1. Najpełniejsze i najbardziej aktualne dane zawarte były w przeglądach opracowanych zgodnie z metodologią Cochrane Collaboration. Spośród niefarmakologicznych metod leczenia, dla których odnaleziono jednoznaczne dowody na skuteczność, w Polsce dostępne są: prosta porada lekarza (krótka interwencja trwająca 10 minut, obejmująca co najwyżej 1 dodatkową wizytę kontrolną), poradnictwo indywidualne (intensywna interwencja, trwająca >10 minut lub obejmująca 2 dodatkowe wizyty kontrolne) i terapia grupowa. 1. Prosta porada Istniejące przeglądy Skuteczność prostej porady (do 10 minut) w nakłanianiu palaczy do porzucenia nałogu palenia w porównaniu z jej niestosowaniem, zwykłą opieką lub materiałami samopomocowymi wykazano w 3 przeglądach systematycznych. W jednym oceniano skuteczność porady prowadzonej przez lekarzy, pielęgniarki lub przez innych pracowników ochrony zdrowia w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (iloraz szans [odds ratio OR]: 1,32, 95% CI: 1,18 1,48 [24]), w jednym skuteczność porady prowadzonej tylko przez lekarzy (OR: 1,74, 95% CI: 1,48 2,05 [25]) i w jednym porady prowadzonej tylko przez pielęgniarki (OR: 1,76, 95% CI: 1,23 2,53 [26]). Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu... 3

Betson '97 Nebot '89 Russell '79 Russell '83 Slama '90 Slama '95 Stewart '82 Korzyść względna pracowników ochrony zdrowia (OR: 1,62, 95% CI: 1,35 1,94 [27]), w porównaniu z grupą kontrolną nieotrzymującą tej formy terapii. Ocena skuteczności w uzyskaniu 12-miesięcznej abstynencji Z wymienionych przeglądów systematycznych do dalszej analizy włączono badania z randomizacją, w których punktem końcowym była abstynencja 12-miesięczna: 8 badań dotyczących poradnictwa prowadzonego przez lekarza, 2 dotyczące poradnictwa prowadzonego przez pielęgniarkę i 5 dotyczą- Wilson '90 Łącznie 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 RB = 1,82 (95% CI: 1,42 2,33) RB dla badania z 95% CI test χ 2 = 22,2, df = 1, p <0,0001; test Q = 18, df = 7, p = 0,01 Ryc. 1. Skuteczność prostej porady lekarza w uzyskaniu abstynencji 12-miesięcznej korzyść względna w porównaniu z brakiem porady. Skróty: df stopień swobody (degree of freedom), RB korzyść względna (relative benefit) BTS '90A BTS '90B Fagerstrom '84 Lang '00 Marshall '85 Segnan '91 Slama '90 Korzyść względna Ocena skuteczności w uzyskaniu 12-miesięcznej abstynencji Na podstawie informacji od świadczeniodawców ustalono, że w Polsce poradę prostą prowadzi lekarz. Z 17 badań włączonych do najbardziej aktualnego i wiarygodnego przeglądu systematycznego Cochrane [25] do analizy skuteczności włączono 8, w których oceniano skuteczność prostej porady lekarza w uzyskaniu abstynencji 12-miesięcznej (patrz: aneks). Były to badania z randomizacją, w których pacjenci w grupie kontrolnej nie otrzymywali porady, a jedynie ulotki samopomocowe, zwykłą opiekę lub nie otrzymywali żadnego leczenia. Wyniki badań pierwotnych włączonych do analizy skuteczności zsumowano za pomocą metaanalizy i zaobserwowano znamienne korzyści ze stosowania prostej porady lekarza w porównaniu z jej niestosowaniem (tab. 2, ryc. 1). 2. Poradnictwo indywidualne Istniejące przeglądy W 3 przeglądach systematycznych oceniano skuteczność różnych form poradnictwa indywidualnego (>10 min) prowadzonego przez lekarza (OR: 2,04, 95% CI: 1,71 2,43 [25]), pielęgniarkę (OR: 1,43, 95% CI: 1,24 1,64 [26]) albo innych Thompson '88 Aleixandre '98 Domelas '00 Hollis '93 Lancaster '99 Ockene '92 Simon '97 Windsor '88 Łącznie 0,2 0,5 1 2 5 10 20 RB dla badania z 95% CI RB = 1,46 (95% CI: 1,25 1,70) CI wykracza poza skalę test χ 2 = 23,3, df = 1, p <0,0001; test Q = 11,5, df = 14, p = 0,6 Ryc 2. Skuteczność poradnictwa indywidualnego w uzyskaniu abstynencji 12-miesięcznej korzyść względna w porównaniu z prostą poradą. Skróty patrz ryc. 1 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)

cych poradnictwa prowadzonego przez różnych pracowników ochrony zdrowia (patrz: aneks). We wszystkich badaniach pacjenci w grupie kontrolnej otrzymywali prostą poradę. Wyniki badań pierwotnych włączonych do analizy skuteczności zsumowano za pomocą metaanalizy i zaobserwowano znamienne korzyści (tab.2; ryc. 2). Bakkevig '00 Gruder '93 Hollis '92 Korzyść względna 3. Terapia grupowa Istniejące przeglądy Skuteczność różnych form psychoterapii grupowej w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą materiały samopomocowe lub poradę (OR: 1,97, 95% CI: 1,57 2,48) i w porównaniu z grupą kontrolną nieotrzymującą żadnej formy leczenia (OR: 2,19, 95% CI: 1,42 3,37) potwierdzono w jednym przeglądzie systematycznym [28]. Ocena skuteczności w uzyskaniu 12-miesięcznej abstynencji Z 24 badań włączonych do przeglądu systematycznego do analizy skuteczności włączono 4, w których oceniano skuteczność terapii grupowej w abstynencji 12-miesięcznej (patrz: aneks). Były to badania z randomizacją, w których pacjenci w grupie kontrolnej otrzymali prostą poradę i w niektórych badaniach również ulotki samopomocowe. Wyniki badań pierwotnych włączonych do analizy skuteczności zsumowano za pomocą metaanalizy i zaobserwowano znamienne korzyści ze stosowania terapii grupowej w porównaniu z prostą poradą (tab. 2; ryc. 3). 4. Inne niefarmakologiczne metody leczenia Istniejące przeglądy W odnalezionych przeglądach systematycznych lub metaanalizach nie potwierdzono jednoznacznie skuteczności następujących metod niefarmakologicznych: terapia awersyjna i octan srebra (terapia awersyjna polega na jednoczesnym podawaniu wzmocnienia pozytywnego [palenie] i negatywnego [np. szybkie palenie dużej liczby papierosów i jednoczesne skupianie się na nieprzyjemnych wrażeniach lub podawania octanu srebra, który wywołuje nieprzyjemny smak w ustach] w celu wytworzenia nowego odruchu warunkowego i dzięki temu modyfikacji zachowania) [29,30] hipnoza [31] akupunktura [32-37] ćwiczenia [38]. Nie odnaleziono przeglądów systematycznych, metaanaliz lub badań z randomizacją na temat skuteczności stosowania tzw. biorezonansu w leczeniu uzależnienia od tytoniu [39,40]. Nevid '97 Łącznie 0,2 0,5 1 2 5 10 20 RB = 2,08 (95% CI: 1,43 3,04) RB dla badania z 95% CI test χ 2 = 14,4, df = 1, p = 0,0001; test Q = 3,1, df = 3, p = 0,4 Ryc. 3. Skuteczność terapii grupowej w uzyskaniu abstynencji 12-miesięcznej korzyść względna w porównaniu z prostą poradą. Skróty patrz ryc. 1 OMÓWIENIE W przeprowadzonej analizie przeglądów systematycznych i metaanalizie badań z randomizacją dotyczących niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu potwierdzono skuteczność dostępnych w Polsce metod (prostej porady lekarza, poradnictwa indywidualnego i terapii grupowej) w zwiększaniu prawdopodobieństwa 12-miesięcznej abstynencji od tytoniu. W przypadku wszystkich opisanych metod prawdopodobieństwo zaprzestania palenia w porównaniu z grupą kontrolną zwiększało się około 1,5 2 razy. Jednakże liczba osób, które należy poddać leczeniu, aby jedna zaprzestała palenia (NNT) w przypadku prostej porady lekarza w porównaniu z niestosowaniem porady wynosiła 60, a w przypadku indywidualnego poradnictwa i terapii grupowej w porównaniu z prostą poradą odpowiednio 36 i 31. Wyniki przedstawionej pracy są zgodne z wynikami innych prac i z zaleceniami wytycznych dotyczących leczenia uzależnienia od tytoniu [41- -44]. Istnieje zatem potwierdzona w badaniach naukowych możliwość skutecznego wpływu na zaprzestanie palenia tytoniu. Jednakże według informacji uzyskanych z poszczególnych oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) lub za pośrednictwem ich serwisów internetowych, w 2004 roku usługi w zakresie poradni antynikotynowych (kod 1742) kontraktowano tylko w 5 oddziałach NFZ. Ponadto porada antynikotynowa jest jedną ze składowych programu profilaktyki chorób układu krążenia i programu profilaktyki POChP kontraktowanych obecnie w większości oddziałów NFZ. Oprócz interwencji niefarmakologicznych istnieją również skuteczne farmakologiczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu, takie jak nikotynowa terapia zastępcza, bupropion, czy ostatnio wprowadzona na rynek wareniklina. Ich dodanie Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu... 5

Tabela 2. Skuteczność poszczególnych niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu w uzyskaniu 12-miesięcznej abstynencji Metoda Leczeni, % prosta porada lekarza vs brak porady indywidualne poradnictwo vs prosta porada terapia grupowa vs prosta porada Kontrola, % Korzyść względna Różnica korzyści NNT 3,7 (3,2 4,2) 2,05 (1,62 2,48) 1,82 (1,42 2,33) 0,017 (0,01 0,023) 60 (43 99) 9,1 (8,3 9,9) 6,2 (5,5 7,0) 1,46 (1,25 1,70) 0,029 (0,017 0,04) 36 (26 59) 6,3 (4,9 7,7) 3,0 (2,2 3,9) 2,08 (1,4 3,0) 0,03 (0,02 0,05) 31 (21 62) NNT liczba chorych, których należy poddać leczeniu, aby jeden zaprzestał palenia (number needed-to-treat), do metod niefarmakologicznych wiąże się z większym prawdopodobieństwem zaprzestania palenia niż stosowaniem samych metod niefarmakologicznych, a NNT wynosi 6 21. Jednakże koszt ich zastosowania dla pacjenta jest większy, zwłaszcza że leki te nie są refundowane [45]. Porzucenie nałogu palenia wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu i chorobowości z powodu chorób odtytoniowych, dlatego zasadne wydaje się wdrożenie systematycznego podejścia do leczenia tego uzależnienia z zastosowaniem metod o udowodnionej skuteczności. Bardzo istotne jest również jednocześne dostarczenie zarówno lekarzom, jak i przede wszystkim pacjentom informacji o skuteczności różnych metod lub jej braku. W Konsensusie dotyczącym diagnostyki i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu, opracowanym przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów i opublikowanym w 2006 roku [44], zapisano, że leczenie uzależnienia od tytoniu jest obowiązkiem lekarza, że powinien on pytać pacjenta o palenie tytoniu, tak jak pyta o objawy chorobowe w ramach wywiadu, i nakłaniać badanego do rzucenia nałogu przedstawiając różne dostępne możliwości wsparcia niefarmakologicznego i farmakologicznego. Rekomenduje się również wprowadzenie leczenia uzależnienia od tytoniu do programów finansowanych przez NFZ. W Ustawie z dnia 9 listopada 1995 roku o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych z późniejszymi zmianami [46] zapisano wprawdzie, że leczenie uzależnienia od używania tytoniu prowadzone w publicznych zakładach opieki zdrowotnej jest bezpłatne, ale liczba kontraktowanych poradni antynikotynowych nie napawa optymizmem. W finansowanych przez NFZ programach profilaktyki chorób układu krążenia znajduje się edukacja zdrowotna i zachęcanie do zmiany stylu życia, w ramach programu profilaktyki POChP opisano poradę antynikotynową. Niezwykle ważne jest uświadamianie lekarzom i innym pracownikom ochrony zdrowia, że nawet prosta kilkuminutowa porada może zwiększyć motywację palacza do porzucenia nałogu. Prowadzone w Polsce kampanie zdrowotne miały wpływ na uświadomienie zarówno palaczom, jak i pracownikom ochrony zdrowia wagi tego problemu zdrowotnego. Być może jednak nie przekłada się to jeszcze w wystarczającym stopniu na praktykę, bo lekarze nadal nie pytają wszystkich pacjentów o nałóg palenia i nie doradzają im porzucenia nałogu [47]. Wydaje się, że pomocne może być rozpoczęcie szkoleń w zakresie prowadzenia leczenia uzależnienia od tytoniu już w ramach studiów medycznych. Ujęcie problemu uzależnienia od tytoniu w programach specjalizacji jest również niewystarczające. W obowiązujących programach specjalizacji dla lekarzy rodzinnych w treści kursu ze zdrowia publicznego wspomniano nikotynizm [48]; w programach specjalizacji z zakresu chorób płuc w ramach wymaganej wiedzy wspomniano o znajomości zasad zwalczania palenia tytoniu [49]. Nie uwzględniono w jasny sposób takich szkoleń w programach specjalizacji z chorób wewnętrznych i kardiologii [50,51]. W tym ostatnim wspomniano tylko, że celem obowiązującego kursu z zakresu promocji zdrowia jest zapoznanie lekarza specjalizującego się ze współczesnymi zasadami prewencji czynników ryzyka choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego oraz propagowanie zdrowego trybu życia, a zakres tematyczny powinien obejmować epidemiologię, diagnostykę i postępowanie terapeutyczne u osób z czynnikami ryzyka występowania miażdżycy, choroby wieńcowej i nadciśnienia [51]. Drugim aspektem poruszonym w przedstawionej pracy jest zbadanie możliwości szerszego wykorzystania wiarygodnej informacji pochodzącej z doniesień naukowych w procesie planowania polityki zdrowotnej i w podejmowaniu decyzji w opiece zdrowotnej zarówno na szczeblu centralnym, jak i na szczeblu najniższym (czyli w gabinecie lekarza). Dla większości metod leczenia uzależnienia od tytoniu najbardziej aktualnym i wiarygodnym, a często jedynym źródłem informacji był przegląd systematyczny opublikowany w Bibliotece Cochrane, która jest obecnie dostępna bezpłatnie dla każdego obywatela w Polsce (przez stronę internetową Agencji Oceny Technologii Medycznych: www.aotm.gov.pl). Powstanie Agencji Oceny Technologii Medycznych zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 czerwca 2006 [52] pozwala mieć nadzieje na coraz szersze wykorzystanie dowodów naukowych w podejmowaniu decyzji w opiece zdrowotnej w Polsce (zgodnie z zasadami EBM). Do zadań Agencji należy bowiem między innymi opracowywanie, weryfikacja, gromadzenie, udostępnianie i upowszechnianie informacji o ocenach technologii medycznych opracowywanych w Rzeczypospolitej Polskiej i w innych krajach oraz 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)

opracowywanie rekomendacji dotyczących technologii medycznych dla ministra właściwego do spraw zdrowia. PODZIĘKOWANIA Praca naukowa finansowana ze środków Komitetu Badań Naukowych w latach 2004 2005 jako projekt badawczy nr 2 P05D 07126. Dziękujemy lek. Łukaszowi Strzeszyńskiemu za pomoc w przytowaniu maszynopisu. PIŚMIENNICTWO 1. Zatoński W, Przewoźniak K, eds. Bank Światowy. Przeciwko epidemii. Działania rządów a ekonomika ograniczenia konsumpcji tytoniu. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2002. 2. Wyser C, Bolliger CT. Smoking-related disorders. In: Bolliger CT, Fagerström KO, eds. The tobacco epidemic. Prog Respir Res. Basel, Karger. 1997; 28: 78-106. 3. National Center for Health Statistics. Mortality from diseases associated with smoking. National Vital Statistics System. Series 20. No. 17. DHEW Publication No. (PHS) 82 1854. Washington, DC, US Government Printing Office, 1982. 4. Zatoński W, Przewoźniak K, eds. Palenie tytoniu w Polsce: postawy, następstwa zdrowotne i profilaktyka. Warszawa, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej -Curie, 1999. 5. Niżankowska-Mogilnicka E, Mejza F, Buist AS, et al. Prevalence of COPD and tobacco smoking in Malopolska region results from the BOLD Study in Poland. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117: 402-409. 6. Epidemiological and Health-Economic Model for Smoking-Related Morbidity. Manual and Users Guide. World Health Organization. May, 2000. 7. Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. BMJ. 2004; 328: 1519-1533. 8. Critchley JA, Capewell S. Mortality reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease. A systematic review. JAMA. 2003; 290: 86-97. 9. Ministerstwo Zdrowia, Zespół ds. Rozwiązań Systemowych w Ochronie Zdrowia. Strategia zmian w systemie opieki zdrowotnej: szansa przezwyciężenia kryzysu. Raport przygotowany pod kierunkiem C.W. Włodarczyka. Warszawa, 15 marca 2004. 10. Banta HD. Standardy świadczeń zdrowotnych nabywanych w ramach systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Projekt finansowany ze środków kredytu Banku Światowego nr pożyczki 3466-POL na zlecenie Ministerstwa Zdrowia, Biura ds. Zagranicznych Programów Pomocy w Ochronie Zdrowia. TNO Prevention and Health, 2002. 11. Critical Appraisal Skills Programme and Health Care Libraries Unit. Evidencebased Health Care. An open learning resource for health care practitioners. CASP and HCLU, United Kingdom, 1999. 12. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994; 272: 1367-1371 13. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, et al. Users guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? JAMA. 1995; 274: 570-574. 14. Wilson MC, Hayward RSA, Tunis SR, et al. Users guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines B. What are the recommendations and will they help you in caring for your patients? JAMA. 1995; 274: 1630-1632. 15. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996; 17: 1-12. 16. Jaeschke R, Cook D, Guyatt G. Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP). Med Prakt. 1999; wyd specjal 1: 3-76. 17. Spławiński J. Receptariusz szpitalny. Jaworzno, Unimed, 1998. 18. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA. 1993; 270: 2598-2601. 19. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA. 1994; 271: 59-63. 20. Egger M, Smith GD, Altman DG, eds. Systematic reviews in health care: metaanalysis in context. London, BMJ Publishing Group, 2001. 21. Alderson P, Green S, Higgins JPT, eds. Cochrane Reviewers Handbook 4.2.2 [updated March 2004]. The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, John Wiley & Sons, Ltd, 2004. 22. Whitehead A, Whitehead J. A general parametric approach to the meta-analysis of randomized clinical trials. Statistics in Medicine. 1991; 10: 1665-1677. 23. Greenland S, Robins J. Estimation of a common effect parameter from sparse follow-up data. Biometrics. 1985; 41: 55 68. 24. Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice. Family Practice. 1997; 14: 160-175. 25. Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4: CD000165. 26. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2004; 1: CD001188. 27. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2002; 3: CD001292. 28. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2002; 2: CD001007. 29. Hajek P, Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD000546. 30. Lancaster T, Stead LF. Silver acetate for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 1997; 3: CD000191. 31. Abbot NC, Stead LF, White AR, et al. Hypnotherapy for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 1998; 2: CD001008. 32. Ashenden R, Silagy C A, Lodge M, i wsp. A meta-analysis of the effectiveness of acupuncture in smoking cessation. Drug and Alcohol Review. 1997; 16: 33-40 33. Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med. 1995; 155: 1933-1941. 34. Linde K, Vickers A, Hondras M, et al. Systematic reviews of complementary therapies an annotated bibliography. Part 1: acupuncture. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2001; 1: 3. 35. Moner SE. Acupuncture and addiction treatment. J Addict Dis 1996; 15: 79-100. 36. Ter Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. A meta-analysis of studies into the effect of acupuncture on addiction. Br J Gen Pract. 1990; 40: 379-382. 37. White AR, Rampes H, Ernst E. Acupuncture for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2002; 2: CD000009. 38. Ussher MH, West R, Taylor AH, et al. Exercise interventions for smoking cessation. The Cochrane Database Syst Rev. 2005; 1: CD002295. 39. Ernst E. Bioresonance, a study of pseudo-scientific language. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2004; 11: 171-173. 40. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Terapia biorezonansem, MORA i BIOCOM (biokomunikacja). Pol Merk Lek. 1997; 3: 40-44. 41. National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. Public Health Intervention Guidance No.1. NICE, London, marzec 2006. 42. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, June 2000 (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf). 43. Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J. 2007; 29: 390-417. 44. Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu. Med Prakt. 2006; wyd specjal 7: 5-24. 45. Bała M, Leśniak W. Efficacy of pharmacological methods used for treating tobacco dependence metaanalysis. Pol Arch Med Wewn. (submitted for publication). 46. Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. Dziennik Ustaw z dnia 30 stycznia 1996 r. Nr 10 poz. 55 z późn. zm. 47. Targowski T, Rożyńska R, From S. Stosowanie zasad minimalnej interwencji przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w ocenie pacjentów uzależnionych od nikotyny. Przegl Lek. 2004; 61: 1177-1179. 48. Program specjalizacji w medycynie rodzinnej. Program podstawowy dla lekarzy po stażu podyplomowym. Warszawa, CMKP, 2005. 49. Program specjalizacji w chorobach płuc. Program dla lekarzy posiadających specjalizacje II stopnia lub tytuł specjalisty w chorobach wewnętrznych lub pediatrii. Warszawa, CMKP, 2002. 50. Program specjalizacji w chorobach wewnętrznych. Program podstawowy dla lekarzy po stażu podyplomowym. Warszawa, CMKP, 2005. 51. Program specjalizacji w kardiologii. Program podstawowy dla lekarzy po stażu podyplomowym. Warszawa, CMKP, 2007. 52. Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 czerwca 2006 r. w sprawie Agencji Oceny Technologii Medycznych. Skuteczność niefarmakologicznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu... 7

ANEKS Badania pierwotne włączone do analizy (główne referencje). Prosta porada lekarza 1. Betson CL, Lam TH, Chung WH, et al. A randomized controlled trial on smoking cessation in government out-patient clinics in Hong Kong (Abstract). Proceedings of the 10th World Conference on Tobacco or Health; 1997 Aug 24-28. Beijing, China, 1997: 113. 2. Nebot-Adell M, Soler-Vila M, Martin-Cantera C, et al. Effectiveness of the physician s advice to quit smoking: evaluation of the impact a year after the fact. Rev Clin Esp. 1989; 184: 210-215. 3. Russell MA, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioners advice against smoking. Br Med J. 1979; 2: 231-235. 4. Russell MA, Merriman R, Stapleton J, Taylor W. Effect of nicotine chewing gum as an adjunct to general practitioner s advice against smoking. Br Med J 1983; 287: 1782-1785. 5. Slama K, Redman S, Perkins J, et al. The effectiveness of two smoking cessation programmes for use in general practice: a randomised clinical trial. Br Med J. 1990; 300: 1707-1709. 6. Slama K, Karsenty S, Hirsch A. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomised controlled trial in France. Tob Control. 1995; 4: 162-169. 7. Stewart PJ, Rosser WW. The impact of routine advice on smoking cessation from family physicians. Can Med Assoc J. 1982; 126: 1051-1054. 8. Wilson DH, Wakefield MA, Steven ID, et al. Sick of Smoking : evaluation of a targeted minimal smoking cessation intervention in general practice. Med J Aust. 1990; 152: 518-521. Poradnictwo indywidualne 1. Aleixandre i Martí E, Casanova Matutano MA, Mitjans Lafont J, et al. Clinical trial of 2 tobacco use cessation interventions in primary care. Aten Primaria. 1998; 22: 424-428. 2. Dornelas EA, Sampson RA, Gray JF, et al. A randomized controlled trial of smoking cessation counseling after myocardial infarction. Prev Med. 2000; 30: 261-268. 3. Ockene JK, Kristeller J, Goldberg R, et al. Smoking cessation and severity of disease: The coronary artery smoking intervention study. Health Psychol. 1992; 11: 119-126. 4. Simon JA, Solkowitz SN, Carmody TP, et al. Smoking cessation after surgery a randomized trial. Arch Intern Med 1997; 157: 1371-1376. 5. Windsor RA, Lowe JB, Bartlett EE. The effectiveness of a worksite self-help smoking cessation program: a randomized trial. J Behav Med. 1988; 11: 407-421. Poradnictwo prowadzone przez lekarza 1. Research Committee of the British Thoracic Society. Smoking cessation in patients: two further studies by the British Thoracic Society. Thorax. 1990; 45: 835-840. 2. Fagerström KO. Effects of nicotine chewing gum and follow-up appointments in physician-based smoking cessation. Prev Med. 1984; 13: 517-527. 3. Lang T, Nicaud V, Slama K, et al. Smoking cessation at the workplace. Results of a randomised controlled intervention study. J Epidemiol Community Health. 2000; 54: 349-354. 4. Marshall A, Raw M. Nicotine chewing gum in general practice: effect of follow up appointments. Br Med J. 1985; 290: 1397-1398. 5. Segnan N, Ponti A., Battista RN, et al. A randomized trial of smoking cessation interventions in general practice in Italy. Cancer Causes Control. 1991; 2: 239-246. 6. Slama K, Redman S, Perkins J, et al. The effectiveness of two smoking cessation programmes for use in general practice: a randomised clinical trial. Br Med J. 1990; 300: 1707-1709. 7. Thompson RS, Michnich ME, Friedlander L, et al. Effectiveness of smoking cessation interventions integrated into primary care practice. Med Care. 1988; 26: 62-76. Poradnictwo prowadzone przez pielęgniarkę 1. Hollis JF, Lichtenstein E, Vogt TM, et al. Nurse-assisted counseling for smokers in primary care. Ann Intern Med. 1993; 118: 521-525. 2. Lancaster T, Dobbie W, Vos K, et al. Randomised trial of nurse-assisted strategies for smoking cessation in primary care. Br J Gen Pract. 1999; 49: 191-194. Terapia grupowa 1. Bakkevig O, Steine S, von Hafenbradl K, et al. Smoking cessation a comparative, randomised study between management in general practice and the behavioural programme SmokEnders. Scand J Prim Health Care. 2000; 18: 247-251. 2. Gruder CL, Mermelstein RJ, Kirkendol S, et al. Effects of social support and relapse prevention training as adjuncts to a televised smoking-cessation intervention. J Consult Clin Psychol 1993; 61: 113-120. 3. Hollis JF, Lichtenstein E, Vogt TM, et al. Nurse-assisted counseling for smokers in primary care. Ann Intern Med. 1993; 118: 521-525. 4. Nevid JS, Javier RA. Preliminary investigation of a culturally-specific smoking cessation intervention for Hispanic smokers. Am J Health Promot. 1997; 11: 198-207. 8 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)