.. data złożenia wniosku.. pracownika WSSiD WNIOSEK o przyznanie miejsca w DOMU STUDENCKIM w roku akademickim./. Dane osobowe studenta/doktoranta ubiegającego się o przyznanie miejsca w domu studenckim Nazwisko: Imię: PESEL:..... Adres stałego zameldowania:...... ulica:.. nr domu:.. nr lokalu:.... kod pocztowy:.. -.. miejscowość:..... Adres korespondencyjny: ulica:.. nr domu:.. nr lokalu:... kod pocztowy:.. -.. miejscowość:..... Telefon:..... E-mail:..... Dane studenta/doktoranta z aktualnego roku akademickiego. Wydział:.. Kierunek: Rok studiów: Semestr: Stopień: Numer albumu:.. Tryb*: o stacjonarny o niestacjonarny Wypełnia pracownik WSSiD Nr rejestru: NAZWISKO.. IMIĘ.. DOCHÓD.. zł, ODLEGŁOŚĆ. km UWAGI. *zaznaczyć odpowiednie X strona 1
Dane dotyczące członków rodziny studenta/doktoranta (w tym dzieci do 26 lat pobierające naukę). Lp. STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA NAZWISKO IMIĘ PESEL MIEJSCE ZATRUDNIENIA / NAUKI 1 WNIOSKODAWCA 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 strona 2
Informacje o źródłach dochodu studenta/doktoranta oraz członków rodziny. DOCHÓD NETTO (W ZŁ) UZYSKANY W.. ROKU Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Członkowie rodziny (imię i nazwisko) Dochód opodatkowany na zasadach ogólnych wg zaświadczenia z US Dochód roczny Dochód opodatkowany zryczałtowanym podatkiem Dochód roczny Dochód roczny z hektarów przeliczeniowych Dochody niepodlegające opodatkowaniu Dochód roczny z otrzymywanych alimentów Inne dochody roczne DOCHÓD MIESIĘCZNY CZŁONKA RODZINY ŁĄCZNY DOCHÓD MIESIĘCZNY RODZINY DOCHÓD MIESIĘCZNY NETTO (W ZŁ) UZYSKANY / UTRACONY W / ROKU Dochód miesięczny UTRACONY Łączny dochód miesięczny rodziny dochód miesięczny UTRACONY Dochód miesięczny UZYSKANY Łączny dochód miesięczny rodziny + dochód miesięczny UZYSKANY MIESIĘCZNY DOCHÓD NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY łączny dochód miesięczny rodziny (po odliczeniu dochodu utraconego/uzyskanego) podzielony przez liczbę osób w rodzinie Wypełnia pracownik WSSiD Potwierdzam sprawdzenie miesięcznego dochodu netto na jednego członka rodziny, który wynosi:.... zł.... data i pracownika WSSiD strona 3
WNIOSEK O PONOWNE USTALENIE DOCHODU... Imię i Nazwisko... Wydział.... Kierunek Nr albumu Rok studiów.. Tryb*: stacjonarny niestacjonarny Adres stałego zameldowania: ulica:.. nr domu:.. nr lokalu:.. kod pocztowy:.. -.. miejscowość:. Wnioskuję o ponowne przeliczenie miesięcznego dochodu netto na osobę w mojej rodzinie w roku. z uwagi na: 1. Utratę dochodu....; (imię i nazwisko członka rodziny) a) wysokość dochodu rocznego:. zł b) okres uzyskania dochodu rocznego (w miesiącach):. c) wysokość dochodu miesięcznego (a/b):. zł Potwierdzam ten fakt następującymi dokumentami*: o Świadectwo pracy z wyszczególnieniem: od kiedy do kiedy dana osoba pracowała jaki uzyskiwała miesięczny dochód netto o Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające zarejestrowanie o Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości miesięcznego zasiłku o Inne:... 2. Uzyskanie dochodu......; (imię i nazwisko członka rodziny) c) wysokość dochodu rocznego:. zł d) okres uzyskania dochodu rocznego (w miesiącach):. c) wysokość dochodu miesięcznego (a/b):. zł Potwierdzam ten fakt następującymi dokumentami*: o Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające zarejestrowanie o Świadectwo pracy z wyszczególnieniem: od kiedy do kiedy dana osoba pracuje jaki uzyskiwała miesięczny dochód netto o Inne:....... miejscowość i data.. studenta/doktoranta *zaznaczyć odpowiednie X strona 4
UZADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM Obowiązkowo podać odległość i czas dojazdu z miejsca zamieszkania.. OŚWIADCZENIE Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego (Dz.U. Dz 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane i informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania miejsca w domu studenckim są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów przyznania miejsca w domu studenckim. O przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji zostałem poinformowany. Zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania miejsca w Domu Studenckich Akademii Obrony Narodowej. Zobowiązuję się w przypadku rezygnacji z miejsca w Domu Studenckim powiadomić Wydział Spraw Studenckich i Doktoranckich..... miejscowość i data.. studenta/doktoranta strona 5
Do wniosku dołączam następujące dokumenty OBOWIĄZKOWE*: 1. Zaświadczenie z Urzędu Miasta/Gminy** o adresie stałego zameldowania studenta. 2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości uzyskanego, bądź nie uzyskanego dochodu za rok... 3. Zaświadczenie z ZUS/KRUS** o wysokości składek zdrowotnych za rok... 4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o prowadzeniu / Oświadczenie o nie prowadzeniu** działalności gospodarczej w roku... 5. Zaświadczenie z Urzędu Gminy/Miasta** o posiadaniu // Oświadczenie o nie posiadaniu** gospodarstwa rolnego po za terenem gminy w roku... 6... 7. 8. 9. 10. 11. ZOBOWIĄZANIE W związku z niekompletną dokumentacją wniosku o pomoc materialną, zobowiązuję się do dostarczenia brakujących nw. dokumentów: 1... 2... 3... 4... Niedostarczenie ww. brakującej dokumentacji w terminie siedmiu dni zgodnie z art. 64. 2 Kodeksu postępowania administracyjnego skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia..... data i studenta/doktoranta Wypełnia pracownik WSSiD Informację o brakujących dokumentach przekazano dnia...., w formie...... pracownika WSSiD *zaznaczyć odpowiednie X strona 6 **niepotrzebne skreślić
Opinia komisji ds. przyznawania miejsca w Domu Studenckim*. Przyznano miejsce w Domu Studenckim: NA OKRES: od. do.. PRZEWODNICZĄCY KOMISJI.. data i CZŁONKOWIE KOMISJI.. Nie przyznano miejsca w Domu Studenckim z powodu*: 1. braku uzupełnienia wniosku w terminie o wymagany komplet dokumentów 2. nie spełnienia kryteriów Regulaminu przyznawania miejsca w Domu Studenckim 3. braku miejsc w Domu Studenckim 4. innego (podać powód):., PRZEWODNICZĄCY KOMISJI.. data i CZŁONKOWIE KOMISJI *odpowiednie zaznaczyć X strona 7