Profilaktyka i postępowanie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia u chorych z wadami zastawkowymi Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest poważną chorobą o znaczącej zapadalności i śmiertelności. W przypadku wad zastawkowych, w obrębie jam serca dochodzi do zwiększenia prędkości przepływu krwi... PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest poważną chorobą o znaczącej zapadalności i śmiertelności. W przypadku wad zastawkowych, w obrębie jam serca dochodzi do zwiększenia prędkości przepływu krwi, na skutek czego uszkodzeniu ulega nabłonek wsierdzia. Kompleksy płytkowo- włóknikowe odkładają się w obrębie zmienionych tkanek, stanowiąc miejsce przylegania i podziału potencjalnie obecnych mikroorganizmów. Dlatego też oczywista wydaje się kwestia prowadzenia odpowiedniej profilaktyki, przez stosowanie odpowiednich antybiotyków przed wszystkimi zabiegami, które mogą się wiązać ze zwiększonym prawdopodobieństwem zakażenia. W zależności od rodzaju wady zastawkowej, pacjentów można zaklasyfikować do grup o różnym ryzyku wystąpienia IZW. Postępowaniu profilaktycznemu powinni być poddani chorzy: o ze sztucznymi zastawkami oraz chorzy z IZW w wywiadzie o z wrodzonymi złożonymi wadami siniczymi (przełożenie dużych naczyń, tetralogia Fallota) o z chirurgicznie wytworzonymi przetokami systemowo-płucnymi o z wrodzonymi wadami zastawek, szczególnie z dwupłatkową zastawką aorty oraz pacjenci z nabytymi zniekształceniami (na skutek gorączki reumatycznej) o poddawani zabiegom naprawy zastawek o z kardiomiopatią przerostową, z utajonym lub obecnym w spoczynku zablokowaniem drogi odpływu o z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, ze stwierdzonym podczas osłuchiwania cofaniem się strumienia krwi i/lub zgrubiałymi zastawkami w badaniu echokardiograficznym; pacjenci, u których nie występuję cofanie się krwi wymagają dalszej oceny klinicznej Procedury dentystyczne i chirurgiczne związane są ze zróżnicowanym stopniem i częstością bakteriemii. Częstość ta jest wyższa w przypadku zabiegów wykonywanych w obrębie jamy ustnej, pośrednia dla procedur związanych z układem moczowym a najniższa dla układu pokarmowego. Do zabiegów, podczas których należy pamiętać o odpowiedniej prewencji należą działania przeprowadzane w obrębie: o górnych dróg oddechowych: wycięcie migdałków, zabiegi chirurgiczne obejmujące błonę śluzową dróg oddechowych, sztywna bronchoskopia o przewodu pokarmowego: skleroterapia żylaków przełyku, poszerzenie zwężeń przełyku, wsteczna endoskopowa cholangiografia przy zablokowanych drogach żółciowych, chirurgia dróg żółciowych, procedury chirurgiczne obejmujące błonę śluzową przewodu pokarmowego o układu moczowo- płciowego: zabiegi chirurgiczne gruczołu krokowego, cystoskopia, poszerzenie cewki moczowej o oraz procedury dentystyczne, takie jak: ekstrakcja zębów, stomatologiczne zabiegi chirurgiczne, 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6
wszczepianie implantów oraz replantacja zębów wybitych, leczenie kanałowe obejmujące wierzchołek korzenia, umieszczenie pierścieni ortodontycznych, miejscowe znieczulenie śródwięzadłowe Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka opcjonalnie mogą być objęci profilaktyką podczas: o bronchofiberoskopii, z biopsją lub bez o przezprzełykowego badania echokardiograficznego o badania endoskopowego układu pokarmowego, z biopsją lub bez o histerektomii przez pochwowej o porodu drogami natury Typ zabiegu oraz jego lokalizacja warunkuje rodzaj mikroorganizmów, które mogą powodować IZW i tym należy się kierować przy wyborze rodzaju profilaktyki. Ponieważ streptokoki należą do fizjologicznej flory jamy ustnej, profilaktyka antybiotykowa stosowana przy zabiegach w jej obrębie powinna swoim działaniem obejmować tę grupę bakterii - antybiotyki B-laktamowe, likozamidy lub aminoglikozydy (tab.1) W przypadku procedur obejmujących układ moczowo-płciowy i dolną część przewodu pokarmowego uwaga powinna skupiać się na eliminacji enterokoków poprzez stosowanie glikopeptydów, aminoglikozydów lub penicylin w sposób skojarzony lub w monoterapii (tab. 2). Tab.2 Postępowanie profilaktyczne w przypadku zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego i 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6
przewodu pokarmowego (zza wyjątkiem przełyku). POSTĘPOWANIE W INFEKCYJNYM ZAPALENIU WSIERDZIA 1. Diagnostyka Stwierdzenie IZW oparte jest na kombinacji posiewów krwi i objawów klinicznych. Aktualnie do postawienia diagnozy używa się zmodyfikowanych kryteriów Duke'a, (tab.3) dających podstawę do pewnego, możliwego lub całkowicie wykluczonego rozpoznania (tab.4). Tab.3 Zmodyfikowane kryteria Duke'a do diagnostyki IZW 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6
Tab.4 Definicja IZW w oparciu o zmodyfikowane kryteria Duke 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6
Wszyscy pacjenci z grupy ryzyka wystąpienia IZW, którzy z niejasnych przyczyn mają od co najmniej 48h gorączkę, powinni mieć wykonane dwa posiewy krwi z dwóch różnych wkłuć. W przypadku, gdy gorączka trwa dłużej niż 72 h, diagnostyka powinna obejmować ocenę objawów naczyniowych i immunologicznych, 3 do 5 posiewów krwi oraz echo przezklatkowe. Gdy wyniki ciągle pozostają wątpliwe, należy przeprowadzić badanie przezprzełykowe. Badanie echokardiograficzne jest przydatne w wykrywaniu i opisywaniu hemodynamicznych i patologicznych konsekwencji IZW takich jak wegetacje na zastawkach, niedomykalność zastawek, dysfunkcja komór, obecność ropni, przetok, zerwanych strun. Może być również decydujące dla rozpoznania IZW z ujemnym posiewem (np. antybiotykoterapia przed posiewem) lub w diagnostyce utrzymującej się bakteriemii o nieustalonym źródle. Echo przezprzełykowe jest bardziej czułe niż przezklatkowe w przypadku oceny istniejących wegetacji i uszkodzeń, zwłaszcza dla pacjentów ze sztucznymi zastawkami, dla których stanowić powinno pierwszoplanową metodę diagnostyczną. Pacjenci ze stwierdzoną wadą zastawkową lub protezą zastawki i niewyjaśnioną gorączką nie powinni otrzymywać antybiotykoterapii przed uzyskaniem wyniku posiewów. 2. Leczenie zachowawcze Leczenie IZW powinno być dostosowane do rodzaju patogenu. Większość zakażeń wywołana jest paciorkowcami i gronkowcami. Te drugie są szczególnie częstą przyczyną IZW wśród narkomanów. S.aureus powoduje 80% zakażeń zastawki trójdzielnej, nierzadko też stanowi przyczynę IZW u chorych z cukrzycą. W przypadku pacjentów ze sztucznymi zastawkami wczesne IZW, występujące w przeciągu 2 miesięcy od zabiegu, spowodowane jest S.epidermitis, natomiast zapalenie późne wywołane jest obecnością paciorkowców, zwłaszcza S.viridans i gronkowców. E.faecalis oraz E.faecium stanowią 90% IZW wywołanego enterokokami, najczęściej związane są z 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6
procesem nowotworowym w obrębie układu moczowo-płciowego i pokarmowego lub zabiegami przeprowadzanymi w tej lokalizacji. Ostatnio duże znaczenie w etiologii IZW stanowią bakterie z grupy HACEK (Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella oraz Kingella). Organizmy te tworzą duże wegetacje, powodując masywne zatory i prowadząc do niewydolności serca. IZW z ujemnymi wynikami posiewów jest najczęstszym skutkiem wdrożenia antybiotyków przed wykonaniem posiewów. Inne przyczyny mogą wynikać z zakażeń wywołanych Candida i Aspergillus lub innych, wolno wzrastających bakterii. U pacjentów toczniem układowym należy brać po uwagę jałowe zapalenie wsierdzia typu Libman- Sacks. Leczenie IZW dla zastawek własnych wywołanego przez S.viridans i S. bovis wrażliwe na penicylinę. 1) Penicylina G, IV przez 4 tyg. lub Ceftriaxon, IV/IM przez 4 tyg. Terapia preferowana dla większości pacjentów >65 rż, z porażeniem n. VIII lub niewydolnością nerek 2) Penicylina G IV + Gentamycyna IV/IM przez 2 tyg. lub Ceftriaxon + Gentamycyna IV/IM przez 2 tyg. Terapia nie zalecana w przypadku obecności ropnia wewnątrz i zewnątrzsercowego, dla pacjentów z klirensem kreatyniny 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6