INDYWIDUALNA KARTA KLIENTA

Podobne dokumenty
wydane na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. z 2015 r., poz.

NIEBIESKA KARTA Część A

Gminny Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie na lata

03 października 2013 roku przeprowadzono w szkole ankietę diagnozującą ewentualne problemy naszych uczniów, dotyczące zdrowego stylu życia

ANKIETA BADAWCZA NA TEMAT ZJAWISKA PRZEMOCY W RODZINIE. 1. Czy czuje się Pan/Pani bezpiecznie na terenie naszej gminy?

Jeśli zakreślając jakąś opcję pomyliła się Pani prosimy o przekreślenie krzyżykiem błędnej odpowiedzi i zaznaczenie kółkiem prawidłowej np.

I N F O R M A T O R o realizacji Programu Korekcyjno-Edukacyjnego dla Osób Stosujących Przemoc w Rodzinie

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W SŁAWNIE I N F O R M A T O R. o realizacji Programu. Korekcyjno-Edukacyjnego. dla osób

1. Czy czuje się Pan/Pani bezpiecznie na terenie naszej gminy?

Diagnoza lokalnych zagrożeń społecznych w grupie dzieci i młodzieży Dzielnica Bielany Miasta St. Warszawy

ANKIETA BADAWCZA NA TEMAT ZJAWISKA PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE CZYŻE

Ankieta dla wychowawców i nauczycieli dotycząca diagnozowania potrzeb uczniów i wychowanków w zakresie zdrowia psychicznego.

Formularz uwag do projektu,,powiatowego Programu Oddziaływań Korekcyjno-Edukacyjnych dla Osób Stosujących Przemoc w Rodzinie na lata

UCHWAŁA NR XLII/1204/18 RADY MIASTA GDYNI. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

1. Imię i nazwisko osoby, z którą przeprowadza się rozmowę. 2. Diagnoza wstępna sytuacji osoby / rodziny została przeprowadzona dnia

I N F O R M A T O R o realizacji Programu Korekcyjno-Edukacyjnego dla Osób Stosujących Przemoc w Rodzinie

Nazwa Adres Telefon, Podejmowane działania ul. Skarbowa 4. Program korekcyjno edukacyjny. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 77/

RODZICE. I. Jakie zagadnienia z zakresu wychowania i profilaktyki powinny być uwzględnione w programie wychowawczo profilaktycznym?

DIAGNOZA NA TEMAT ŚWIADOMOŚCI PRZEMOCY W RODZINIE WŚRÓD DZIECI I MŁODZIEŻY ZAMIESZKUJĄCYCH TEREN GMINY TŁUSZCZ

Analiza szczegółowa wyników uzyskanych na podstawie przeprowadzonych badań.

Program oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych Miasta Chełm dla osób stosujących przemoc w rodzinie

RODZAJE PRZEMOCY W RODZINIE

Raport podsumowujący działalność Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w rodzinie Niebieska Linia.

Raport z ewaluacji wewnętrznej dotyczącej przestrzegania norm społecznych w Szkole Podstawowej w Karpicku

Tematyka zajęć na Godzinę z wychowawcą dla klasy I technikum i zasadniczej szkoły zawodowej

PRYWATNA SZKOŁA PODSTAWOWA MORSKA KRAINA W KOŁOBRZEGU. SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI na lata

NASZE DZIECI NASZA WSPÓLNA SPRAWA

Gminny Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie w Gminie Janowiec na lata

Wstęp. Zebrane dane przeanalizowano i ujęto w formie Diagnozy zjawiska przemocy w szkołach ponadgimnazjalnych powiatu piaseczyńskiego.

Percepcja profilaktyki szkolnej i domowej wśród nastolatków Mira Prajsner

SPRAWOZDANIE Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w roku szkolnym 2016/2017. Gimnazjum w Zespole Szkół w Zagórzanach

OCZEKIWANIA RODZICÓW WOBEC SZKOŁY RAPORT

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI. z dnia r.

SPRAWOZDANIE Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w roku szkolnym 2016/2017. Szkoła Podstawowa w Zespole Szkół w Zagórzanach

Program oddziaływań korekcyjno - edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie na terenie Gminy Miasta Radom

... WNIOSEK O ZOBOWIĄZANIE DO LECZENIA ODWYKOWEGO. składany powtórnie w stosunku do wniosku z roku. Imię i Nazwisko... Imiona rodziców...

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA NR 10. Cyberprzemoc

Procedura,,Niebieskiej Karty podstawowe założenia

PROGRAM PROFILAKTYKI

Powiatowy program oddziaływań korekcyjno - edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie na lata

Fundacja Edukacji Europejskiej

UCHWAŁA NR 258/2015 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 21 grudnia 2015 r.

ZAŁĄCZNIKI Kwestionariusz: JAK CZUJĘ SIĘ W MOJEJ SZKOLE? Sprawozdanie z praktyki Arkusz monitoringu Ankieta ewaluacyjna

PROGRAM KOREKCYJNO EDUKACYJNY DLA OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC W RODZINIE W POWIECIE ZAMOJSKIM NA LATA

OFERTA ZAJĘĆ PROFILAKTYCZNYCH NA ROK 2012/2013 REALIZOWANYCH W RAMACH DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH OŚRODKA INTERWENCJI KRYZYSOWEJ W JAWORZNIE

Rodzinny wskaźnik podatności na ryzyko

Realizacja programów pracy z osobami stosującymi przemoc w rodzinie

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI W 2015R. PRZEZ POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W OPOLU LUBELSKIM Z SIEDZIBĄ W PONIATOWEJ

Czy piłeś (piłaś) już napoje alkoholowe?

SZKOŁA PROMUJĄCA ZDROWIE

PRZECIWDZIAŁANIE PRZEMOCY PROGRAM PROFILAKTYCZNO EDUKACYJNY DLA UCZNIÓW KLAS V KONIŃSKICH SZKÓŁ PODSTAWOWYCH

ANKIETA. Inne, jakie?... powyżej 5 lat. 3. Jakie były motywy podjęcia przez Pana/Panią pracy w Grupie Roboczej? Proszę wybrać maksymalnie 3 odpowiedzi

POWIATOWY PROGRAM KOREKCYJNO-EDUKACYJNY NA LATA

W Y K A Z PROGRAMY DLA SPRAWCÓW PRZESTĘPSTW PRZEMOCY W RODZINIE

EWALUACJA SZKOLNEGO PROGRAMU WYCHOWAWCZEGO

Ankieta dla rodziców

Szkolny program profilaktyczny dla uczniów klas I-VI Żyję zdrowo i bezpiecznie

UCHWAŁA NR XXVII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 30 stycznia 2017 r.

Szkolny program profilaktyczny dla uczniów klas I-VI Żyjmy zdrowo i bezpiecznie

UNIWERSYTET RZESZOWSKI

SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI PLAN DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

INTENCJONALNOŚĆ Przemoc jest zamierzonym działaniem człowieka i ma na celu kontrolowanie i podporządkowanie ofiary.

Ankieta Bezpieczeństwo w szkole Rok szkolny 2015/2016

DORADZTWO ZAWODOWE. Strona1. Doradztwo zawodowe

Świadomość społeczna Polaków nt. przemocy w rodzinie

Aneks do Programu Wychowawczo-Profilaktycznego Szkoły Podstawowej nr 1 w Lublińcu

Raport podsumowujący działalność. Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie. Niebieska Linia. w 2017 roku

Projekt OCZAMI DZIECI NIEPEŁNOSPRAWNYCH zrealizowano przy wsparciu finansowym ze środków PFRON będących w dyspozycji Województwa Małopolskiego

PRZEMOC W RODZINIE. Podstawa prawne. Co to jest przemoc?

Wybrane aspekty przemocy w rodzinie

GMINA MIASTA RADOMIA reprezentowana przez PREZYDENTA MIASTA RADOMIA

Badanie poziomu bezpieczeństwa w Młodzieżowym Ośrodku Wychowawczym w Radzionkowie w pierwszym semestrze roku szkolnego 2017/18

ANKIETA PROBLEMY UCZNIÓW W ŚRODOWISKU SZKOLNYM I RODZINNYM (proszę zaznaczyć znakiem X właściwe odpowiedzi)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łęcznej

Powiatowy Program Oddziaływań Korekcyjno-Edukacyjnych dla Osób Stosujących Przemoc w Rodzinie na 2015 r.

Program profilaktyki Szkoły Podstawowej nr 1. im. Armii Krajowej w Gostyninie CELE PROGRAMU

Raport ewaluacyjny z I edycji praktyk organizowanych w 2011r w ramach projektu Edukacja dla rynku pracy.

SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYCZNY ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 im. Ks. WARCISŁAWA IV w SZCZECINKU

1. ZAŁOŻENIA 2. OSOBY UCZESTNICZĄCE W SZKOLENIU

WYNIKI ANKIETY DOTYCZĄCEJ AGRESJI, PRZEMOCY Przeprowadzonej wśród uczniów w kwietniu 2014/15 r.

U c h w a ł a Nr XIV/87/15 R a d y G m In y S k o r o s z y c e z dnia 29 grudnia 2015 r.

Raport z ewaluacji wewnętrznej

V. PLAN DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH

PROGRAM PROFILAKTYCZNY XLVI Liceum Ogólnokształcącego z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Stefana Czarnieckiego

WYNIKI ANKIETY DLA UCZNIÓW DOTYCZĄCEJ OCENY BEZPIECZEŃSTWA W SZKOLE

PROGRAM POPRAWY EFEKTYWNOŚCI WYCHOWANIA W ZESPOLE SZKÓŁ W ZWARDONIU W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

ANKIETA KOŃCOWA 1 DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU pt. Recepta na uśmiech

Ewaluacja zajęć przygotowujących do egzaminu gimnazjalnego w roku szkolnym 2013/2014. Analiza ankiet uczniów klas III. Opracowała Halina Szczypka

ZAJĘCIA DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DOMEK REJA, NAGŁOWICE, 2014 CELE. zwiększenie umiejętności asertywnego komunikowania się

Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Mieście Częstochowa na lata

KOMPETENTNY ZESPÓŁ Radziejów, września 2019 r.

POWIATOWY PROGRAM PSYCHOLOGICZNO-TERAPEUTYCZNY DLA OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC W RODZINIE NA LATA

WZÓR NIEBIESKA KARTA - D. (miejscowość, data) I. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE. 1.

Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie Akademia Bezpieczny Dom

z przemocą rówieśniczą - poradnik dla dzieci.

OFERTA ZAJĘĆ PROFILAKTYCZNYCH NA ROK 2015/2016 REALIZOWANYCH W RAMACH DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH OŚRODKA INTERWENCJI KRYZYSOWEJ W JAWORZNIE

ANKIETA PROBLEMY W ŚRODOWISKU SZKOLNYM I RODZINNYM UCZNIÓW

PRZEMOC DOMOWA JAKO FORMA DYSKRYMINACJI ZE WZGLĘDU NA PŁEĆ MICHALINA MATUSIAK ADMINISTRACJA, III ROK, STACJONARNE

EWALUACJA WEWNĘTRZNA W ROKU SZKOLNYM 2013/2014. Szkoła Podstawowa nr 4 im. 21 Warszawskiego Pułku Piechoty Dzieci Warszawy w Ciechanowie

RADA POWIATU TARNOBRZESKIEGO. UCHWAŁA NR V/33/2019 Rady Powiatu Tarnobrzeskiego z dnia 29 stycznia 2019 r.

Transkrypt:

Program korekcyjno edukacyjny dla osób stosujących przemoc (OSP) INDYWIDUALNA KARTA KLIENTA - diagnoza wstępna uczestnika (OSP) Miejsce realizacji..rok/m-ce realiz.... Imię i Nazwisko... Data urodzenia Adres (miejsce) zamieszkania, Tel. kontaktowy Imię i nazwisko osoby zgłaszającej/funkcja Instytucja zgłaszająca Stan rodzinny Wobec kogo stosuje przemoc Krótki opis zachowań/ formy i okoliczności stosowanych zachowań Sytuacja prawna uczestnika a) dot. rodziny; b) zw. ze stos. przemocy Sytuacja zawodowa (zawód, miejsce, stanowisko pracy) Inne: korzysta(ł) z innych form pomocy(jakich); ew. dane dot. stanu zdrowia itp. Stosunek do pke: motywacja, osobiste cechy istotne dla udziału w pke ;

Program korekcyjno edukacyjny dla osób stosujących przemoc INDYWIDUALNA KARTA KLIENTA - diagnoza pogłębiona uczestnika (OSP) Miejsce realizacji..rok/m-ce realiz.... Imię i Nazwisko... Historia relacji, w których OSP stosowała przemoc aktualny i poprzednie związki Agresywne i przemocowe zachowania w innych - poza rodziną - sytuacjach życiowych Historia pomocy medycznej i psychoterapeutycznej (w zakr. zab. psych.)

Używanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych oraz inne uzależnienia historia doświadczeń i konsekwencji w życiu OSP Kontakty z wymiarem sprawiedliwości Historia edukacyjnozawodowa Charakterystyka szczegółowa postaw i zachowań i przemocowych Inne informacje ważne dla procesu zmian OSP

Program korekcyjno edukacyjny dla osób stosujących przemoc KARTA INFORMACJI (monitoringu uczestnictwa dla innych instytucji)... (imię i nazwisko) L.P Data Adnotacja i podpis prowadzącego Podpis kuratora/innej osoby

Program korekcyjno edukacyjny dla osób stosujących przemoc Miejsce realizacji..rok/m-ce realiz.... KARTA SPOTKAŃ GRUPOWYCH L.p Data Temat zajęć Uwagi dot. realizacji, przebiegu zajęć Podpisy prowadzących

Program korekcyjno edukacyjny dla osób stosujących przemoc Miejsce realizacji..rok/m-ce realiz.... Imię i Nazwisko... KARTA SPOTKAŃ INDYWIDUALNYCH L.p Data Temat /problem Przebieg spotkania, zasadnicze treści, cechy relacji, atmosfera, aktywność itp. Podpis konsultanta/ trenera/terapeuty

Program korekcyjno edukacyjny dla osób stosujących przemoc KARTA EWALUACYJNA UCZESTNIKA (w trakcie realizacji programu) Miejsce realizacji..rok/m-ce realiz.... Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania/kontakt Imię i nazwisko osoby dokonującej ewaluacji/instytucja Dane dot. funkcjonowania OSP w II miesiącu realizacji programu 1. Brak zmian (co nadal robi): 2. Wycofał się z zachowań (jakich): 3. Nie stosuje przemocy: 4. Relacje w rodzinie: Dane dot. funkcjonowania OSP po zakończeniu programu 1. Brak zmian (co nadal robi): 2. Wycofał się z zachowań (jakich): 3. Nie stosuje przemocy: 4. Relacje w rodzinie

Program korekcyjno edukacyjny dla osób stosujących przemoc KARTA EWALUACYJNA UCZESTNIKA (okres po zakończeniu realizacji programu) Miejsce realizacji..rok/m-ce realiz.... Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania/kontakt Imię i nazwisko osoby dokonującej ewaluacji/instytucja Dane dot. funkcjonowania OSP po 1 roku od zakończenia realizacji programu 1. Brak zmian (co nadal robi): 2. Wycofał się z zachowań (jakich): 3. Nie stosuje przemocy: 4. Relacje w rodzinie: Dane dot. funkcjonowania OSP po 2 latach od zakończenia realizacji programu 1. Brak zmian (co nadal robi): 2. Wycofał się z zachowań (jakich): 3. Nie stosuje przemocy: 4. Relacje w rodzinie

Dane dot. funkcjonowania OSP po 3 latach od zakończenia realizacji programu 1. Brak zmian (co nadal robi): 2. Wycofał się z zachowań (jakich): 3. Nie stosuje przemocy: 4. Relacje w rodzinie

ANKIETA EWALUACYJNA dot. zajęć programu korekcyjno-edukacyjnego dla osób stosujących przemoc i zachowania agresywne realizowanych przez 1. Co najbardziej podobało Ci się w zajęciach, jakie korzyści wynosisz z tych zajęć?......... 2. Co najmniej podobało Ci się w zajęciach lub nie podobało, było trudne dla Ciebie?......... 3. Które z tematów poruszanych na zajęciach były dla Ciebie najbardziej interesujące?......... 4. Czego, Twoim zdaniem, zabrakło w treści zajęć?......... 5. Jak zamierzasz wykorzystać to, czego dowiedziałeś się, nauczyłeś, przeżyłeś na tych zajęciach? 6. Ocena prowadzących zajęcia ( zaznacz na skali od 1 do 5, gdzie 1 jest najniżej punktowane, a 6- najwyżej): 1 2 3 4 5 6

7. Ogólna Twoja ocena tych zajęć : treść, sposób prowadzenia, wartość osobista dla Ciebie, inne wartości (zaznacz na skali 1 6) : 1 2 3 4 5 6 8. Dokończ zdanie: Na zakończenie chcę Wam powiedzieć, że ten program (te zajęcia) Prosimy o padanie danych do celów statystycznych: Płeć: M K Wiek. Miejsce realizacji zajęć :.. Data wypełnienia ankiety:.. Dziękujemy

Ankieta (przykład!- do stosowania, modyfikacji) - (pre -, post - ankieta do przeprowadzenia z uczestnikami na początku prowadzenia zajęć programu i po jego zakończeniu) 1. W jakim stopniu czujesz się odpowiedzialny(a) za to, że Twoja rodzina jest rodziną doświadczającą przemocy (z tego powodu: masz kłopoty w rodzinie, prowadzona jest Niebieska Karta lub inne działania instytucji w sprawie Twojej rodziny, odbywałeś, odbywasz lub masz zawieszone wykonanie kary wyrokiem sądu itp.) Zaznacz na skali od 0% do 100%, gdzie 0 oznacza najmniej a 100 -całkowicie 0% 25% 50% 75% 100% 2. Które z poniższych zachowań uważasz za przejawy przemocy fizycznej: (zaznacz wybrane) - klaps wobec dziecka - popychanie, szarpanie - przytrzymywanie siłą współmałżonka/partnera, kiedy chce wyjść z domu - uderzanie pięścią - popchnięcie kogoś niechcący 3. Które z poniższych zachowań uważasz za przejawy przemocy psychicznej (zaznacz wybrane) -ubliżanie, poniżanie, wyzywanie - groźby, zastraszanie - zakazywanie kontaktu z bliskimi - szantaż - grożenie popełnieniem samobójstwa

- wychodzenie na spacer, żeby ochłonąć 3. Które z poniższych zachowań uważasz za przejawy przemocy seksualnej: (zaznacz wybrane) - zmuszanie do współżycia współmałżonka /partnera nie akceptuje, - żądanie stosowania technik/praktyk seksualnych, których współmałżonek/partner nich rolę - opowiadanie kawałów o tematyce seksualnej - współmałżonek /partner gra w - poniżanie, wyśmiewanie w sferze seksualnej - zmuszanie do oglądania filmów pornograficznych 4. Które z poniższych zachowań uważasz za przejawy przemocy ekonomicznej (zaznacz wybrane) - udzielanie pieniędzy niewystarczających na podstawowe potrzeby rodziny - niepłacenie alimentów - niedokładnie się do kosztów utrzymania rodziny - odbieranie pieniędzy żonie/partnerce/komuś z rodziny - zachęcanie żony/ partnerki do podjęcia pracy zarobkowej 6. Kto / co jest odpowiedzialny (e) za przemoc w Twoim związku? (zaznacz wybrane) - alkohol, narkotyki - żona, dzieci - teść, teściowa - moje nieumiejętne radzenie sobie ze złością

7. Które twierdzenie uważasz za prawdziwe (zaznacz wybrane) - przemoc, która dzieje się w domu jest sprawą wyłącznie domowników - gdy kobieta zasługuje na to można ją uderzyć, szarpać, itp - na prowokację można odpowiadać przemocą - ktoś inny jest winny temu, że wybuchnąłem (wybucham) złością - kobiety zawsze mówią NIE kiedy myślą TAK - jedynym powodem przemocy domowej jest alkohol - użycie pasa, uderzenie ręką dziecka oznacza, że go kocham, wychowuję - na agresję innych muszę odpowiedzieć agresją bo okaże się, że jestem słaby 8. Jakie są według ciebie skuteczne i zdrowe sposoby radzenia sobie ze złością? (zaznacz wybrane) - uderzanie pięścią w ścianę - rąbanie drzewa - bieganie - spacer - rozmowa z przyjacielem - wyjście do baru na piwo - środki uspokajające - krzyczenie na kogoś 9. Czy postrzegasz siebie jako osobę stosująca przemoc? TAK NIE

Jeśli TAK to w jakim stopniu? (właściwe zaznacz X) - w bardzo niewielkim stopniu - w średnim stopniu - w dużym stopniu - w bardzo dużym stopniu

(do zastosowania : dot. jednostkowych zajęć lub okresu rozliczeniowego np. miesięcznego) SPRAWOZDANIE z realizacji zajęć Programu korekcyjno-edukacyjnego dla osób stosujących przemoc w rodzinie 1. Tytuł spotkania (nazwa modułu, zakresu zajeć) : 2. Liczba godzin: 3. Termin(y) realizacji: 4. Liczba uczestników: 5. Miejsce realizacji zajęć: 6. Treść zajęć( przebieg spotkania, tematy - zgodnie z przyjętym do realizacji programem lub rozbieżności, zastosowane materiały, formy pracy) : 7. Uwagi prowadzących o realizacji ( aktywność uczestników, atmosfera na zajęciach, uwagi zgłaszane przez uczestników dot. strony merytorycznej i organizacyjnej zajęć itp.): Prowadzący : - (podpis) - (podpis) Data.