W nagłych wypadkach naley dzwoni pod numer 999 lub 112

Zapisy do lekarza rodzinnego (GP) W nagłych wypadkach naley dzwoni pod numer 999 lub 112 This document is in Polish

Dlaczego naley zapisa si do lekarza pierwszego kontaktu (General Practitioner GP)? Lekarz rodzinny, zwany równie lekarzem pierwszego kontaktu (General Practitioner GP), odgrywa wan rol w opiece zdrowotnej. To włanie on decyduje, czy pacjent potrzebuje konsultacji innego lekarza specjalisty, a jeli tak, to w jaki sposób powinien umówi si na wizyt. Pacjenci powinni zapisa si do lekarza pierwszego kontaktu zaraz po przybyciu do danego rejonu, nie czekajc na pojawienie si problemów ze zdrowiem. Za zapisanie si do lekarza pierwszego kontaktu nie jest pobierana adna opłata. Bezpłatna jest równie wizyta u lekarza pierwszego kontaktu majca na celu uzyskanie porady lub zbadanie. Kto moe si zapisa do lekarza pierwszego kontaktu (GP)? Uprawnione do tego s osoby, które przybyły do Irlandii Północnej z zamiarem osiedlenia si w tym kraju. Oznacza to, e osoby te musz planowa i mie pozwolenie na pozostanie w Irlandii Północnej (lub na pozostałym obszarze Zjednoczonego Królestwa (Wlk. Brytanii i Irlandii Pn.) przez okres dłuszy ni sze miesicy. W przypadku osób spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) konieczne jest posiadanie dokumentów takich jak wiza, zezwolenie na prac lub inne zezwolenie. Uprawnione do tego s równie osoby ubiegajce si o status uchodcy w Wielkiej Brytanii. Osoby te zostan poproszone o załczenie zawiadczenia, e złoyły w MSW (Home Office)/ Biurze Imigracyjnym (Immigration Service) wniosek o nadanie statusu uchodcy, lub o przedstawienie innych formalnych dokumentów z MSW. W celu sprawdzenia tosamoci pacjenta oraz jego uprawnie do bezpłatnej opieki medycznej przychodnia moe zada przedstawienia dokumentów potwierdzajcych tosamo. Gdzie mona znale lekarza pierwszego kontaktu (GP)? Niektórzy lekarze pierwszego kontaktu pracuj samodzielnie, inni wraz z innymi lekarzami tego typu pracuj w przychodniach (GP Practice). W rejonie tym istnieje wiele przychodni. Ich szczegółow list zamieszczono na kocu niniejszego dokumentu. Niektóre przychodnie (ale nie wszystkie) zatrudniaj na stanowisku lekarza pierwszego kontaktu kobiety. Jeli jest to dla pacjenta wane, powinien zasign informacji bezporednio w przychodni. Jak mona zapisa si do lekarza pierwszego kontaktu (GP)? W tym celu naley wypełni formularz rejestracyjny. Formularz ten ma symbol HS22X. Jest dostpny w jzyku angielskim, a take w rónych innych

jzykach, takich jak czeski, łotewski, litewski, polski, portugalski, rosyjski, słowacki i urdu. Kopi formularza zamieszczono z tyłu niniejszej broszury. Naley wypełni ten formularz i zabra go ze sob do przychodni, w której chce si zarejestrowa jako pacjent. Przychodnia powinna zaakceptowa złoony formularz rejestracyjny i wyrazi zgod na bezzwłoczne dopisanie składajcej go osoby do listy pacjentów. Czy przychodnia musi przyj osob składajc formularz rejestracyjny do grona swoich pacjentów? Tak, przychodnia ma taki obowizek poza przypadkami, gdy osoba składajca formularz: mieszka poza rejonem obsługiwanym przez przychodni (czyli poza obszarem, na którym lekarze pierwszego kontaktu zgodzili si wiadczy usługi); została usunita z listy pacjentów przychodni w wyniku sporu zaistniałego wczeniej midzy dan osob a przychodni; zachowywała si agresywnie wzgldem któregokolwiek z pracowników przychodni. W kadym z tych przypadków przychodnia musi poda na pimie przyczyn odmowy umieszczenia danej osoby na licie swoich pacjentów. Jeli przychodnia odmówi umieszczenia danej osoby na licie swoich pacjentów i jeli osoba ta jest niezadowolona z tej decyzji, powinna: wypełni ankiet zamieszczon z tyłu niniejszego pakietu i wysła j bezpłatnie na adres umieszczony na dole formularza lub skontaktowa si (albo poprosi przyjaciela lub pracownika wspierajcego [advocacy worker] o skontaktowanie si w swoim imieniu) z Zespołem ds. Lekarzy Rodzinnych (Family Practitioner Unit) w Zarzdzie ds. Słuby Zdrowia i Opieki Społecznej (Northern Health and Social Services Board), dostpnym pod numerem (028) 9448 1200. Osoba składajca skarg zostanie poproszona o podanie informacji na temat przychodni, w której próbowała si zarejestrowa, opisanie tego co si stało, oraz o podanie swoich danych kontaktowych. Wszystkie przychodnie w tym rejonie podpisały z zarzdem Northern Health and Social Services Board umow o wiadczenie ogólnych usług medycznych. W przypadku problemów z zapisaniem si do lekarza pierwszego kontaktu zarzd ten zbada spraw i powiadomi osob składajc skarg, co naley dalej zrobi. 3

Co dzieje si po zapisaniu do lekarza pierwszego kontaktu (GP)? Przychodnia moe wtedy wyznaczy pacjentowi termin wizyty (lub poprosi go o ustalenie takiego terminu) u lekarza pierwszego kontaktu i/lub pielgniarki z tej przychodni. Wizyta ta ma na celu zapisanie dotychczasowej historii zdrowia i choroby pacjenta i okrelenie jego ewentualnych biecych potrzeb medycznych. Wszystkie przychodnie maj system wyznaczania terminów wizyt i przychodnia wyjani kademu pacjentowi zasady jego działania. Niektóre przychodnie wyraaj zgod na przyjcie pacjenta przez lekarza bez uprzedniego ustalenia terminu wizyty tylko w okrelonych sytuacjach. (Naley o to zapyta). Z chwil wpisania danej osoby na list pacjentów przychodnia moe jej zapewni odpowiedni opiek medyczn. W cigu omiu tygodni pacjent otrzyma poczt z Centralnej Agencji Usług Medycznych (Central Services Agency - CSA) kart wiadcze zdrowotnych (medical card) zawierajc nadany mu numer ubezpieczenia (Health and Care Number). Kart t otrzymuje si bezpłatnie. Dokument ten jest bardzo wany i uprawnia pacjenta do korzystania z szerokiej gamy usług. Z tego powodu naley ten dokument przechowywa w bezpiecznym miejscu. Jeli karta medyczna nie dotrze do pacjenta w podanym terminie, pacjent (albo jego przyjaciel lub pracownik wspierajcy [advocacy worker) powinien zatelefonowa do CSA pod numer (028) 9032 4431 i poprosi o połczenie z działem ds. medycznych (Medical Directorate). Co naley zrobi, jeli pacjent potrzebuje tłumacza do porozumiewania si z lekarzem pierwszego kontaktu lub innymi pracownikami przychodni? Jeli pacjent potrzebuje tłumacza w trakcie wizyty u lekarza pierwszego kontaktu (lub kontaktu z innym pracownikiem przychodni, np. połon lub pielgniark), zorganizowanie tłumaczenia jest obowizkiem przychodni. Pacjent powinien jak najszybciej zawiadomi o tym personel przychodni, aby mona było zamówi tłumacza na planowan wizyt. Tłumacz pojawi si wtedy podczas wizyty i bdzie tłumaczy rozmow pacjenta z lekarzem lub innym pracownikiem przychodni. W nagłych przypadkach lub gdy tłumacz nie bdzie mógł by obecny na miejscu, przychodnia moe skorzysta z usługi tłumaczenia przez telefon. Wszystkie usługi tłumaczeniowe s bezpłatne dla pacjenta i dla przychodni. Jak mona dosta si do lekarza pierwszego kontaktu (GP)? W tym celu naley skontaktowa si z przychodni i umówi si na wizyt mona to zrobi telefonicznie lub przyj do przychodni. Pacjent jest uprawniony do leczenia przez jednego z lekarzy pierwszego kontaktu z przychodni, w której si zapisał. Przychodnia wyznaczy pacjentowi termin 4

wizyty przypadajcy w cigu 48 godzin od zgłoszenia i poda nazwisko lekarza, który go przyjmie. Jeli pacjent wolałby zosta przyjty przez innego lekarza z tej przychodni, moe czeka na wizyt dłuej ni 48 godzin. W niektórych przychodniach pacjent moe zosta przyjty przez lekarza bez uprzedniego umówienia si na wizyt tylko w okrelonych terminach. S to tzw. godziny otwarte ( Open Surgery"). Jeli pacjent potrzebuje pilnie konsultacji lekarskiej, powinien skontaktowa si z przychodni w celu uzyskania porady, jak to zrobi. Co robi w przypadkach, gdy pacjent jest zbyt chory, aby uda si do przychodni? Jeli pacjent czuje si tak le, e nie jest w stanie uda si do przychodni, moe by uprawniony do skorzystania z wizyty domowej lekarza pierwszego kontaktu. W tym celu powinien skontaktowa si z przychodni. Pacjent nie moe jednak domaga si, aby lekarz odwiedził go w domu. Wizyta domowa wchodzi w gr tylko wtedy, gdy lekarz pierwszego kontaktu uzna, e wymaga tego stan zdrowia pacjenta. Co naley zrobi w przypadku, gdy pacjent jest chory i musi skorzysta z pomocy lekarskiej, ale przychodnia jest zamknita? Przychodnie s z reguły otwarte od poniedziałku do pitku, w godzinach podanych w poszczególnych przychodniach. Jeli pacjent chce porozmawia z lekarzem lub zosta przyjty przez lekarza poza tymi godzinami, powinien zadzwoni pod numer 0870 5329024 do centrum pomocy medycznej w nagłych przypadkach Dalriada Urgent Care, które oferuje równie usługi tłumaczeniowe. Lekarz moe udzieli pacjentowi porady przez telefon lub zaleci mu udanie si do lokalnego centrum podstawowej opieki medycznej (Primary Care Centre) w Moneymore, Ballymena, Whiteabbey lub Coleraine, gdzie lekarz moe go zbada lub da leki. Co powinien zrobi pacjent, który uległ powanemu wypadkowi lub gdy konieczne jest natychmiastowe skorzystanie z pomocy medycznej? Jeli pacjent ulegnie powanemu wypadkowi lub gdy zajdzie konieczno natychmiastowego skorzystania z pomocy medycznej, naley si uda do najbliszego szpitala na izb przyj/oddział pomocy doranej (Accident and Emergency Department A &E). Poniej zamieszczono szczegółowe informacje na ten temat. 5

Coleraine Londonderry Magherafelt Antrim Whiteabbey Ulster Royal City Craigavon Enniskillen Newry Mid Ulster Hospital, Magherafelt izba przyj/oddział pomocy doranej A & E jest otwarta/y jest otwarta w godz. 9.00-23.00, we wszystkie dni tygodnia. Whiteabbey Hospital izba przyj/oddział pomocy doranej A & E jest otwarta/y w godz. 9.00-23.00, we wszystkie dni tygodnia. Nie wszystkie szpitale maj izb przyj/oddział pomocy doranej. Pacjent powinien wiedzie, w których szpitalach jest taka izba przyj/ oddział pomocy doranej, aby nie traci czasu na jazd do szpitala, który nie bdzie mógł mu udzieli pomocy w nagłym wypadku. Jeli pacjent jest zbyt chory, aby dotrze samemu na izb przyj/oddział pomocy doranej, powinien zadzwoni pod numer 999, aby wezwa karetk, która przewiezie go do szpitala. Karetk moe równie wezwa osoba, która pomaga choremu. Pracownik, który odbierze telefon poprosi o podanie imienia i nazwiska oraz obecnego miejsca pobytu (adresu) chorego, a take szczegółowych informacji na temat problemu ze zdrowiem. W sytuacjach takich jest dostpna telefoniczna pomoc tłumacza. Karetka zostanie wysłana do chorego najszybciej jak to bdzie moliwe. Usługa ta jest bezpłatna. Karetka zawiezie chorego do szpitala na izb przyj/oddział pomocy doranej, gdzie zostanie on zbadany przez pielgniark, a potem przez lekarza. Badanie to jest równie bezpłatne. 6

Co naley zrobi w przypadku, gdy pacjent jest niezadowolony z obsługi? Jeli pacjent jest niezadowolony z jakiegokolwiek aspektu pomocy medycznej, jakiej mu udzielono, powinien o tym kogo zawiadomi. Pomoe to wyeliminowa problemy wystpujce w przychodni lub zwizane z jej personelem. Pacjent moe zgłosi problem osobie z przychodni, która si nim zajmuje. Moe równie sam (lub korzystajc z pomocy przyjaciela lub pracownika wspierajcego [advocacy worker]) zatelefonowa do zarzdu Northern Health and Social Services Board pod numer 028 2531 1136 po porad, jak rozwiza napotkany problem. Mona równie zadzwoni do Rady. ds. Zdrowia i Opieki Społecznej (Northern Health and Social Services Council) pod numer (028) 2586 3950). Jest to niezalena instytucja, która moe doradzi i pomóc pacjentowi w złoeniu skargi. Moe równie zapewni tłumacza. W przypadku jakichkolwiek trudnoci z zapisaniem si w przychodni naley wypełni poniszy formularz i wysła go w kopercie na nastpujcy adres: Dr Denis Boyd Northern Health & Social Services Board Family Practitioner Unit FREEPOST BE802 BALLYMENA BT42 1BR Na kopercie nie trzeba nakleja znaczka pocztowego. 7

Rejestracja w przychodni czy natknł/natknła si Pan/Pani na jakie problemy? 1. Do której przychodni chciał/a si Pan/Pani zapisa? 2. Czy przychodnia umieciła Pana/Pani na licie swoich pacjentów? Tak/Nie 3. Jeli nie, czy powiadomiono Pana/Pani o tym? 4. Czy kto przyszedł z Panem/Pani, aby pomóc w zarejestrowaniu si? Tak/Nie 5. Jeli przyszedł/przyszła Pan/Pani zarejestrowa si sami, czy miał/a Pan/Pani jakie problemy z porozumieniem si z pracownikami przychodni? Tak/Nie 6. Czy obsługujc Pana/Pani przychodnia skorzystała z usługi tłumaczenia przez telefon? Tak/Nie 7. Czy obsługujcy Pana/Pani pracownicy przychodni starali si udzieli wszelkiej niezbdnej pomocy? Tak/Nie 8. Jeli przychodnia umieciła Pana/Pani na licie swoich pacjentów, czy jest Pan/Pani zadowolony/a z obsługi podczas zamawiania wizyt i w ich trakcie? Tak/Nie 9. Prosz zapisa poniej wszelkie uwagi na temat usług lekarzy pierwszego kontaktu. Imi i nazwisko pacjenta: Adres pacjenta: Numer telefonu lub adres e-mail: Prosz wysła niniejsz ankiet na adres: Dr Denis Boyd, Northern Health and Social Services Board, FREEPOST BE802, BALLYMENA, BT42 1BR (nie trzeba nakleja znaczka). 8

Lista przychodni ogólnych w rejonie 349 Drs. Lynch/Sterne/Hadden 350 Drs. Wee/TR Brown THE COUNTRY MEDICAL CENTRE (028) Moyle 122 BALLINLEA ROAD 2075 1266 ARMOY BT53 8TY BUSHMILLS MEDICAL PRACTICE (028) Moyle 6 PRIESTLAND ROAD 2073 1233 BUSHMILLS BT57 5QP 357 Drs. McSparran/MB Buckley/ GLENS OF ANTRIM MEDICAL CENTRE (028) Moyle Grant 2 GORTACLEA ROAD 2177 1411 CUSHENDALL BT44 0TE 366 Drs.McLister 368 Drs. Bell/Hegarty/Hasson BALLYCASTLE HEALTH CENTRE (028) Moyle DALRIADA HOSPITAL 2076 2684 BALLYCASTLE BT54 6BA BALLYCASTLE HEALTH CENTRE (028) Moyle DALRIADA HOSPITAL 2076 2684 BALLYCASTLE BT54 6BA 345 Drs. RA Burns/Flynn/D Hughes/J Burns/ BALLYMONEY HEALTH CENTRE (028) Ballymoney RN McCartney//Murdock/DWH ROBINSON MEMORIAL Johnston/ HOSPITAL 2766 0300 P Hughes 21 NEWAL ROAD BALLYMONEY BT53 6HB 360 Drs. McBride/Young/Henderson RASHARKIN HEALTH CENTRE (028) Ballymoney 10 MONEYLECK ROAD 2957 1655 RASHARKIN BT44 8QB 361 Drs. Fannin/DR Hutchinson/KL Boyd BALLYMONEY HEALTH CENTRE 0844 Ballymoney ROBINSON MEMORIAL HOSPITAL 477 3835 21 NEWAL ROAD BALLYMONEY BT53 6HB 367 Drs. McCurdy/Armstrong/McCollum THE FROCESS MEDICAL CENTRE (028) Ballymoney 56 MAIN STREET 2763 8383 CLOUGHMILLS BT44 9LF 341 Drs. Moles/McClenahan/Dr Maxwell COLERAINE HEALTH CENTRE (028) Coleraine CASTLEROCK ROAD 7034 4833 COLERAINE BT51 3HP 344 Drs. Quiery/Stewart KILLOWEN MEDICAL CENTRE (028) Coleraine Tracey CASTLEROCK ROAD 7034 4834 COLERAINE BT51 3HP 346 Drs. Shannon/RW Burns/Topping/ LODGE HEALTH (028) Coleraine 9

Mitchell/Nicholl/Wallace/Nesbitt/ 20 LODGE MANOR 7034 4494 E Donnelly COLERAINE BT52 1JX 351 Drs. Bailie/Gardiner/Logue/ PORTRUSH MEDICAL CENTRE (028) Coleraine MD McCartney 17 DUNLUCE AVENUE 7082 2313 PORTRUSH BT56 8DW 352 Drs. Kerr/Orr/Connor GARVAGH HEALTH CENTRE (028) Coleraine 110 MAIN STREET 2955 8210 GARVAGH BT51 5AE 354 Dr. J Harley/D Harley THE FAMILY PRACTICE (028) Coleraine 6 LEVER ROAD 7083 2149 PORTSTEWART BT55 7EF 355 Drs. McAuley/McGurk/McCormack KILREA MEDICAL CENTRE (028) Coleraine 36 GARVAGH ROAD 2954 0231 KILREA BT51 5QP 356 Drs. JS Brown/Turner/McMaster/ MOUNTSANDEL SURGERY (028) Coleraine Rowe/Pollock/Bonnar/McIlmoyle/Dobbs 4 MOUNTSANDEL ROAD 7034 2650 COLERAINE BT52 1JB 358 Drs. Nutt/Siberry LIFFOCK SURGERY (028) Coleraine 69 SEA ROAD 7084 8206 CASTLEROCK BT51 4TW 369 Drs. Carlin/O'Loan/Boston PORTSTEWART MEDICAL CENTRE (028) Coleraine MILL ROAD 7083 2600 PORTSTEWART BT55 7PQ 401 Drs. Smyth/Acharya/ COOKSTOWN HEALTH CENTRE (028) Cookstown Wray/TC Johnston 52 ORRITOR ROAD 8676 2995 COOKSTOWN BT80 8BN 404 Drs. Finch/Gilfillan/Dalzell COAGH SURGERY (028) Cookstown 67 URBAL ROAD 8673 7243 COAGH BT80 0DP 405 Drs. Flanigan/McKeever/Dr G Shannon LOY MEDICAL CENTRE (028) Cookstown 8 LOY ST 8676 3030 COOKSTOWN BT80 8PE 407 Drs. McBride/J O'Kane/Irwin THE OAKS FAMILY PRACTICE (028) Cookstown 48 ORRITOR ROAD 8676 2249 COOKSTOWN BT80 8BG 413 Dr. S Graham 30C FAIRHILL ROAD (028) Cookstown COOKSTOWN BT80 8AG 8676 2207 402 Drs. FA White/JM Logan/ DRAPERSTOWN SURGERY (028) Magherafelt KA Harkin/P Small 6 TOBERMORE ROAD 7962 8201 DRAPERSTOWN 10

MAGHERAFELT BT45 7AG 406 Drs. Glancy/Ingram/Walls/Diamond GARDEN ST. SURGERY (028) Magherafelt 29 GARDEN STREET 7963 1277 MAGHERAFELT BT45 5DD 409 Drs. McCoy/Fitzsimmons THE HEALTH CENTRE (028) Magherafelt 50 HILLHEAD 8773 8648 STEWARTSTOWN BT71 5HY 410 Drs. Overend/Collins/Shortall/G Shaw MAGHERA HEALTH CENTRE (028) Magherafelt 25 CHURCH STREET 7964 2579 MAGHERA BT46 5EA 412 Drs. Tohill/A O'Kane/Noble THE DIAMOND MEDICAL CENTRE (028) Magherafelt MARKET SQUARE 7936 1001 MAGHERAFELT BT45 6ED 417 Drs. Barker/Wilson/Hinds/C Woulahan CASTLEDAWSON SURGERY (028) Magherafelt STATION ROAD 7946 8294 CASTLEDAWSON BT45 8AZ 418 Dr. Johnston 419 Dr. Charlton THE DIAMOND MEDICAL CENTRE (028) Magherafelt MARKET SQUARE 7936 1000 MAGHERAFELT BT45 6ED MAGHERAFELT HEALTH CENTRE (028) Magherafelt 1 FAIRHILL ROAD 7930 2904 MAGHERAFELT BT45 6BL 420 Drs. Kuriacose/Miller/Hearnshaw/ MONEYMORE MEDICAL CENTRE (028) Magherafelt McKay FAIRHILL 8674 8350 MONEYMORE BT45 7QX 336 Drs. Hegan/Houston/M McCleery/Page/ ROSEHALL MEDICAL PRACTICE (028) Newtownabbey A McCleery 2 MALLUSK ROAD 9083 2188 GLENGORMLEY BT36 4PP 337 Drs PM Davison/Jennings/Kyle/McEntee GLENGORMLEY PRACTICE (028) Newtownabbey 324 ANTRIM ROAD 9084 8420 GLENGORMLEY BT36 5EQ 431 Drs. Crosbie/Meenan/ WHITEHOUSE MEDICAL (028) Newtownabbey Cruickshanks/Kane/Young GROUP PRACTICE 9080 8201 WHITEABBEY HEALTH CENTRE 95 DOAGH ROAD NEWTOWNABBEY BT37 9QW 433 Drs. McAteer/JH Logan/Swinerton/ BALLYCLARE GROUP PRACTICE (028) Newtownabbey Rafferty/Clarkson/Hughes/Rodgers GEORGE AVENUE 9332 2575 BALLYCLARE BT39 9HL 11

434 Drs. Farrell/Cusick ABBOTS CROSS MEDICAL PRACTICE (028) Newtownabbey Hendron/Nagle 92 DOAGH ROAD 9036 4048 NEWTOWNABBEY BT37 9QW 436 Dr. Balmer TRAMWAYS MEDICAL CENTRE (028) Newtownabbey FARMLEY ROAD 9034 2131 NEWTOWNABBEY BT36 7XX 437 Dr. C Spence TRAMWAYS MEDICAL CENTRE (028) Newtownabbey FARMLEY ROAD 9034 2131 NEWTOWNABBEY BT36 7XX 438 Drs. J Neary/Neary/Beirne TRAMWAYS MEDICAL CENTRE (028) Newtownabbey FARMLEY ROAD 9034 2131 NEWTOWNABBEY BT36 7XX 440 Drs. A J J Darrah/E L Downey/ NOTTING HILL MEDICAL PRACTICE (028) Newtownabbey L L Small/C B Doran/K L Graham / 95 DOAGH ROAD 9080 8220 W J Toland NEWTOWNABBEY BT37 9QN 384 Dr. Mitchell LARNE HEALTH CENTRE (028) Larne GLOUCESTER AVENUE 2826 1925 LARNE BT40 1PB 386 Dr. B D Glover ANTRIM COAST MEDICAL PRACTICE (028) Larne THE CLONEY 2884 1214 GLENARM BT44 0AB 388 Drs. Dunn/Shepherd/Kirk INVER SURGERY (028) Larne MOYLE MEDICAL CENTRE 2826 1610 OLD GLENARM ROAD LARNE BT40 1XH 389 Drs. AJ McIroy/Murphy/MP Hopkins CORRAN SURGERY (028) Larne MOYLE MEDICAL CENTRE 2826 1600 OLD GLENARM ROAD LARNE BT40 1XH 391 Drs. Crory/Wilson/Ferguson VICTORIA SURGERY (028) Larne MOYLE MEDICAL CENTRE 2826 1620 OLD GLENARM ROAD LARNE BT40 1XH 393 Drs. Craig/Black/Lalsingh LARNE HEALTH CENTRE (028) Larne GLOUCESTER AVENUE 2826 1919 LARNE BT40 1PB 394 Drs. Howie/Carlisle LARNE HEALTH CENTRE (028) Larne GLOUCESTER AVENUE 2826 1910 LARNE BT40 1PB 382 Drs. Esler/DN Davison/Stone/Gorman/ WHITEHEAD HEALTH CENTRE (028) Carrickfergus G McGirr 17B EDWARD ROAD 9335 3454 12

WHITEHEAD BT38 9RU 385 Drs.Dixon/Crothers/Gibson OLD SCHOOL SURGERY (028) Carrickfergus Kernohan/White 54 STATION ROAD 9086 4455 GREENISLAND BT38 8TP 387 Drs. Ferguson/Haggan/ SCOTCH QUARTER PRACTICE (028) Carrickfergus McGrath/Mercer-Smith/ CARRICKFERGUS HEALTH CENTRE 9331 5836 OM Buckley TAYLOR'S AVENUE CARRICKFERGUS BT38 7HT 390 Drs. Buchanan/Bradley THE CASTLE PRACTICE (028) Carrickfergus /Bolton/McAllister/Ryans/McDonald CARRICKFERGUS HEALTH CENTRE 9331 5800 /Hamilton/Fitzpatrick/Johnston TAYLOR'S AVENUE CARRICKFERGUS BT38 7HT 382 Drs. Esler/DN Davison/Stone/Gorman/ WHITEHEAD HEALTH CENTRE (028) Carrickfergus G McGirr 17B EDWARD ROAD 9335 3454 WHITEHEAD BT38 9RU 385 Drs.Dixon/Crothers/Gibson OLD SCHOOL SURGERY (028) Carrickfergus Kernohan/White 54 STATION ROAD 9086 4455 GREENISLAND BT38 8TP 387 Drs. Ferguson/Haggan/ SCOTCH QUARTER PRACTICE (028) Carrickfergus McGrath/Mercer-Smith/ CARRICKFERGUS HEALTH CENTRE 9331 5836 OM Buckley TAYLOR'S AVENUE CARRICKFERGUS BT38 7HT 390 Drs. Buchanan/Bradley THE CASTLE PRACTICE (028) Carrickfergus /Bolton/McAllister/Ryans/McDonald CARRICKFERGUS HEALTH CENTRE 9331 5800 /Hamilton/Fitzpatrick/Johnston TAYLOR'S AVENUE CARRICKFERGUS BT38 7HT 302 Drs. Cameron/Crooks/Green TEMPLEPATRICK SURGERY (028) Antrim Stirling/Huey/McNeill 80 CASTLETON 9443 2202 TEMPLEPATRICK BT39 0AZ 303 Drs. Thompson/Thomson/ CRUMLIN MEDICAL PRACTICE (028) Hyndman 1 GLENAVY ROAD 9442 2209 CRUMLIN BT29 4LA 13 Antrim 307 Drs. Hogg/Field ANTRIM HEALTH CENTRE (028) Antrim STATION ROAD 9441 3910 ANTRIM BT41 4BS 308 Drs. P Hunter/Prakash/ ORIEL SURGERY (028) Antrim McQuillan 31 ORIEL ROAD 9446 4936 ANTRIM BT41 4HR 326 Drs. TM McCusker/O'Gorman/ THE FAMILY PRACTICE (028) Antrim McCullough ANTRIM HEALTH CENTRE 9441 3930 STATION ROAD

ANTRIM BT41 4BS 327 Dr. AM Kidd/S Cosgrove ANTRIM HEALTH CENTRE (028) Antrim STATION ROAD 9441 3950 ANTRIM BT41 4BS 329 Drs. WD Hutchinson/Moss ANTRIM HEALTH CENTRE (028) Antrim STATION ROAD 9441 3920 ANTRIM BT41 4BS 330 Drs. Turk/McKenna ANTRIM HEALTH CENTRE (028) Antrim STATION ROAD 9441 3940 ANTRIM BT41 4BS 333 Dr. Rainey TOOME SURGERY (028) Antrim TOOME HOUSE 7965 1250 55 MAIN STREET TOOMEBRIDGE BT41 3TF 334 Drs. Ford/McCaughey/GH McIlroy/ THE HEALTH CENTRE (028) Antrim O'Hanlon/Currie/Bill 5 NEILLSBROOK ROAD 9447 2575 RANDALSTOWN BT41 3AE 305 Drs. PT Dick/Harper/ BALLYMENA HEALTH CENTRE (028) Ballymena CM Dick/CR Dick CUSHENDALL ROAD 2531 3030 BALLYMENA BT43 6HQ 310 Drs. JK McKelvey/RD McKelvey/ CULLYBACKEY MEDICAL PRACTICE (028) Ballymena Allen/JB Hunter/Seymour TOBER PARK 2588 0505 CULLYBACKEY BT42 1NW 311 Drs. MC Magowan/TD Magowan THE SURGERY (028) Ballymena 77 GALGORM ROAD 2563 9399 BALLYMENA BT42 1AA 312 Drs. Rea/Purce BALLYMENA HEALTH CENTRE (028) Ballymena CUSHENDALL ROAD 2531 3070 BALLYMENA BT43 6HQ 313 Drs. SG Russell/Simms THE GABLES MEDICAL CENTRE (028) Ballymena 45 WAVENEY ROAD 2565 3237 BALLYMENA BT43 5BA 314 Drs. McFarland/Dundee BALLYMENA HEALTH CENTRE (028) Ballymena CUSHENDALL ROAD 2531 3050 BALLYMENA BT43 6HQ 315 Drs. O'Hara/Wright BALLYMENA HEALTH CENTRE (028) Ballymena CUSHENDALL ROAD 2531 3110 BALLYMENA BT43 6HQ 317 Drs. RA Redmond (R) /MR Redmond BROUGHSHANE MEDICAL CENTRE (028) Ballymena /Baird/L Bunting/Ferguson 76 MAIN STREET 2586 1214 14

BROUGHSHANE BT42 4JP 321 Drs. McQuillan/M G Armstrong BALLYMENA HEALTH CENTRE (028) Ballymena CUSHENDALL ROAD 2531 3090 BALLYMENA BT43 6HQ 323 Drs. J D Simpson/P A E Brown SMITHFIELD MEDICAL CENTRE (028) Ballymena GALGORM ROAD 2565 2301 BALLYMENA BT43 5HB 325 Dr. S Bill/Dr R Bill KELLS & CONNOR MEDICAL CENTRE (028) Ballymena 36 Church Road 2589 1420 Kells BALLYMENA BT42 3JU 328 Drs. DJ Johnston/McCaughern/McAteer MAINE MEDICAL PRACTICE (028) Ballymena OLD MILL PARK 2588 2222 MAIN STREET CULLYBACKEY BT42 1GP 331 Drs. Huey/Khanna BALLYMENA HEALTH CENTRE (028) Ballymena CUSHENDALL ROAD 2531 3010 BALLYMENA BT43 6HQ 338 Drs Kenny/Butler AHOGHILL HEALTH CENTRE (028) Ballymena PORTGLENONE ROAD 2587 1200 AHOGHILL BT42 1LE 339 Dr Gilchrist AHOGHILL HEALTH CENTRE (028) Ballymena PORTGLENONE ROAD 2587 9350 AHOGHILL BT42 1LE 395 Dr J Wilson ROCKFIELD MEDICAL CENTRE (028) Ballymena 73-75 DOURY ROAD 2563 8800 BALLYMENA BT43 6JD 396 Drs Beckett/Vercoe-Rogers/Donald OLD BANK SURGERY (028) Ballymena 97 MILL STREET 2564 3111 BALLYMENA BT43 5AF 319 Drs. Patterson/WJ Wilson/ PORTGLENONE HEALTH CENTRE (028) Ballymena D McCusker/McCracken/Browne 15-17 TOWNHILL ROAD 2582 1551 PORTGLENONE BT44 8AD 15

2 Franklin Street, Belfast BT2 8DQ Tel: 028 9032 4431 Fax: 028 9053 5643 WEB: www.centralservicesagency.n-i.nhs.uk PODANIE O WŁĄCZENIE NA LISTĘ PRAKTYKI LEKARSKIEJ ORAZ/LUB O REJESTRACJĘ W SŁUŻBIE ZDROWIA Centralna Agencja Usług ułatwia pacjentom rejestrację w Służbie Zdrowia i Opieki Społecznej w Irlandii Północnej WSKAZÓWKI Przed wypełnieniem tego formularza przeczytaj uważnie następujące wskazówki Osoby, których dotyczy ten formularz Formularz ten musi być wypełniony przez lub w imieniu wszystkich osób (poza osobami wspomnianymi poniżej), które są aktualnie rezydentami na terenie Irlandii Północnej i chcą być zarejestrowane w Służbie Zdrowia w celu korzystania z ogólnych świadczeń medycznych, ogólnych świadczeń stomatologicznych oraz ogólnych świadczeń okulistycznych. Formularz nie dotyczy następujących osób: Osoby rezydujące na terenie Irlandii Północnej, które zagubiły swoją ważną Kartę Medyczną Irlandii Północnej lub osoby, które przybyły do Irlandii Północnej rezydując wcześniej w Anglii, Szkocji lub Walii, mogą także użyć formularza HS200 w celu rejestracji u lekarza. Dostępny on jest we wszystkich przychodniach lekarskich a także pod adresami podanymi poniżej. Posiadacze Karty Rejestracyjnej Narodzin (HS123) wydanej przez Urzędnika Stanu Cywilnego po zarejestrowaniu narodzin dziecka. Jeżeli oryginał Karty Rejestracyjnej (HS123) został zgubiony, to powinien być wydany duplikat z Okręgowego Urzędu Stanu Cywilnego. Posiadacze formularza FP13 wydanego po zwolnieniu z Sił Zbrojnych Jej Wysokości. W celu zapewnienia sobie miejsca na liście pacjentów, wypełniony formularz należy okazać w wybranej praktyce lekarskiej. Dzieci poniżej 16 roku życia Ten formularz może zostać użyty do zarejestrowania dzieci poniżej 16 roku życia rezydujących z aplikantem pod warunkiem, że pełne imiona i nazwiska dzieci oraz daty urodzenia zostaną wpisane w Części A. Jeśli wymagane jest włączenie na listę lekarską, to poniższy formularz powinien być przedstawiony w wybranej praktyce lekarskiej. W innych przypadkach formularz ten powinien być wysłany na adres: The Director of Family Practitioner Services Central Services Agency 2 Franklin Street Belfast BT2 8DQ Jeśli chcesz by twoje nazwisko zostało wpisane do Rejestru Dawców Narządów Narodowej Służby Zdrowia to wypełnij oświadczenie w Części E. Prosimy zauważyć, że potrzebujemy danych dotyczących planowanego czasu pobytu, w przeciwnym wypadku twoje podanie nie zostanie przyjęte (chyba, że planujesz na stałe pozostać w Zjednoczonym Królestwie). HS22X (11/2006) Polish

PODANIE O WŁĄCZENIE NA LISTĘ PRAKTYKI LEKARSKIEJ ORAZ/LUB O REJESTRACJĘ W SŁUŻBIE ZDROWIA Proszę wypełnić czarnym długopisem i DRUKOWANYMI literami Zaznacz odpowiednie okienka Część A: Dane osobowe 1. Tytuł Pan Pani Panna Inny proszę podać 2. Nazwisko 3. Poprzednie nazwisko/a 4. Imiona dzień miesiąc rok 5. Data urodzenia 6. Kraj urodzenia 7. Płeć: Męska Żeńska 8. Numer telefonu 9. Adres zamieszkania Kod Pocztowy 10. Jeśli chciałbyś zarejestrować dzieci poniżej 16 roku życia rezydujące z osobą, której dane są powyżej, proszę o podanie danych dzieci poniżej Nazwisko *Czy dziecko było znane pod innym nazwiskiem? Tak/Nie Imiona (pełne) Płeć: Męska/Żeńska Data urodzenia Adnotacje Urzędowe * Jeśli dziecko było znane pod innym nazwiskiem to proszę wypełnić i wysłać do nas Formularz GMF153, który jest dostępny u twojego lekarza. 11. Proszę podać nazwisko lekarza i adres wybranej przychodni (jeśli dotyczy). Kod Pocztowy 12. Czy aplikant posiadał wcześniej Kartę Medyczną na terenie Irlandii Północnej? Tak Nie 13. Poprzedni adres zamieszkania na terenie Irlandii Północnej (jeśli dotyczy): Kod Pocztowy 1 HS22X (11/2006) Polish

14. Imię i nazwisko oraz adres poprzedniego lekarza na terenie Irlandii Północnej (jeśli dotyczy): Kod Pocztowy 15. Czy aplikant posiadał wcześniej Kartę Medyczną na terenie Anglii, Szkocji lub Walii? Tak Nie 16. Poprzedni adres zamieszkania w Anglii, Szkocji i Walii ((jeśli dotyczy) oraz daty pobytu pod tym adresem:. Kod Pocztowy Směrovací číslo Daty: Od Do 17. Imię i nazwisko oraz adres ostatniego lekarza w Anglii i Walii (jeśli dotyczy): Kod Pocztowy 18. Czy aplikant płaci składki zdrowotne zgodnie z Aktem (Irlandii Północnej) z 1992 r. o Składkach Zdrowotnych i Zasiłkach? Tak Nie 19. Jeśli Tak, proszę podać Numer Ubezpieczenia Społecznego (National Insurance Number) 20. W przypadku niepłacenia składek zdrowotnych, czy aplikant jest małżonkiem/małżonką lub osobą będącą na utrzymaniu osoby która płaci składki zdrowotne na podstawie Aktu (Irlandii Północnej) z 1992 r. o Składkach Zdrowotnych i Zasiłkach? Tak Nie 21. Jeśli Tak, proszę podać następujące informacje o tej osobie: a. Imię b. Adres Kod Pocztowy c. Związek tej osoby z aplikantem d. Numer Ubezpieczenia e. Data urodzenia 2 HS22X (11/2006) Polish

22. Jeśli aplikant jest osobą niepracującą, to czy jest zarejestrowany w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (Social Security Office) na terenie Irlandii Północnej jako osoba bezrobotna poszukująca pracy? Tak Nie 23. Jeśli Tak, proszę podać adres Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, w którym aplikant jest zarejestrowany: Kod Pocztowy 24. Czy aplikant zamieszkuje na terenie Zjednoczonego Królestwa nieprzerwanie od narodzin? Tak Nie 25. Jeśli Nie, proszę podać datę wyjazdu ze Zjednoczonego Królestwa, jeżeli to aplikanta dotyczy 26. Proszę podać ostatnią datę przyjazdu na teren Zjednoczonego Królestwa 27. Proszę podać ostatni stały adres zamieszkania przed przyjazdem do Zjednoczonego Królestwa Kod Pocztowy 28. Przybliżone daty pobytu po tym adresem: od do 29. Powód przyjazdu na teren Zjednoczonego Królestwa. JEŚLI JESTEŚ OSOBĄ STARAJĄCĄ SIĘ O AZYL, TO PROSZĘ DOŁĄCZYĆ DO TEGO FORMULARZA DOWÓD ŚWIADCZĄCY O TYM, ŻE ZŁOŻYŁEŚ/ŁAŚ APLIKACJĘ O AZYL W MINISTERSTWIE SPRAW WEWNĘTRZNYCH W DZIALE USŁUG IMIGRACYJNYCH. W PRZYPADKU INNYCH APLIKANTÓW SPOZA EUROPY NIEZBĘDNE JEST OKAZANIE KOPII WIZY LUB PASZPORTU BRYTYJSKIEGO I KOPII POZWOLENIA NA PRACĘ (JEŚLI DOTYCZY). 30. Jeśli aplikant jest instruktorem, studentem, asystentem językowym, nauczycielem z wymiany nauczycielskiej, pielęgniarzem/ką na praktyce lub lekarzem/ką w szpitalu, to proszę podać nazwę i adres uczęszczanego uniwersytetu, college u, szkoły lub szpitala a także swoją pozycję. 31. Czy aplikant zamierza na stałe rezydować na terenie Zjednoczonego Królestwa? Tak Nie 32. Jeśli Nie, proszę podać na jak długi czas aplikant zamierza pozostać na terenie Zjednoczonego Królestwa od daty dzisiejszej.( Nieokreślony jest odpowiedzią niewystarczającą). Podaj liczbę miesięcy/lat, podczas których aplikant zamierza pozostać lub spodziewaną datę wyjazdu. Studenci-są proszeni o podanie roku i miesiąca zakończenia studiów. Proszę zauważyć, że twoja rejestracja zostanie automatycznie anulowana po dacie wyjazdu podanej przez ciebie. Proszę o kontakt z Centralną Agencją Usług jeśli zaistnieją jakieś zmiany. 3 HS22X (11/2006) Polish

33. Czy aplikant zachowuje adres zamieszkania poza Zjednoczonym Krórestwem? Tak Nie 34. Jeśli Tak to proszę wskazać powód. Część B: Wypełniają tylko osoby po odbyciu Służby Wojskowej Jej Wysokości, którym nie wydano formularza zwalniającego bądź które zgubiły swój formularz zwalniający. 35. Jednostka, z której nastąpiło zwolnienie 36. Numer wojskowy 37. Data zwolnienia Jeśli aplikant był poza Zjednoczonym Królestwem od czasu zwolnienia, to należy również wypełnić pytanie 26 w Części A. Część C: Oświadczenie (wypełniają WSZYSCY aplikanci) 38. Oświadczam, że informacje, które podałem w tym formularzu są poprawne i kompletne oraz rozumiem, że w przeciwnym wypadku zostaną podjęte odpowiednie działania. Rozumiem, że Centralna Agencja Usług może posiadać prawny obowiązek ujawnienia danych osobowych zawartych w tym formularzu odpowiednim służbom państwowym w celach zapobiegania i wykrywania przestępstw oraz przeprowadzania dochodzeń. Dodatkowo, agencja może dzielić się moimi danymi z innymi organizacjami odpowiedzialnymi za dostarczanie usług zdrowia i opieki społecznej w celu ułatwienia zarządzania tymi usługami, zgodnie z postanowieniami Aktu o Ochronie Danych osobowych z 1998 roku. Informacje na temat ochrony danych osobowych oraz poufności uzyskać można od Koordynatora d/s Ochrony Danych Osobowych agencji: 2 Franklin Street, Belfast BT2 8DQ, telefon 028 90535549. 39. Podpis 40. Data Część D: Wypełnia lekarz wpisujący aplikanta na swoją listę Zgadzam się, aby ta osoba została zrejestrowana (oraz dzieci poniżej 16 roku życia wpisane w Części A) przez włączenie na moją listę pacjentów, pod warunkiem, że osoba ta jest upoważniona do otrzymywania Ogólnych Świadczeń Medycznych. 41. Podpis lekarza 42. Data 43. Kod lekarza Część E : Dobrowolna zgoda na darowanie organów 43. Chciałbym zarejestrować się w Narodowej Służbie Zdrowia w Rejestrze Dawców Organów (NHS Organ Donor Register) jako osoba, ktόrej organy ciała/tkanki mogą zostać użyte do celów transplantacyjnych po śmierci. Zaznacz odpowiednie okienko poniżej: Jakikolwiek organ/tkanka Nerki Wątroba Płuca Serce Rogόwka Trzustka Poprzez przyłączenia się do rejestru dawców wyrażasz zgodę na wykorzystanie organów/tkanek po twojej śmierci. Zostaną one użyte dla ratowania życia lub wspomożenie zdrowia innych. Szczegółowe informacje można znaleźć w ulotce dostępnej w recepcji, na stronie internetowej www.uktransplant.org.uk lub dzwoniąc pod numer 0845 6060400. 44. Podpis 45. Data (Potwierdzenie zgody na zostanie dawcą organów/tkanek.) 4 HS22X (11/2006) Polish