świadczenia rodzinne Informacje o państwie ubezpieczenia zdrowotnego Udbetaling Danmark Kongens Vænge Hillerød A.

Transkrypt

1 Wyślij do Udbetaling Danmark Kongens Vænge Hillerød świadczenia rodzinne Informacje o państwie ubezpieczenia zdrowotnego A. Dane osobowe Imię i nazwisko Duński numer osobowy Adres Numer telefonu Nazwa gminy, do której się przeprowadziłeś(-aś) Na ostatniej stronie znajduje się instrukcja w zakresie sposobu wypełnienia formularza. B. Dane dotyczące obywatelstwa Jakiego Państwa jesteś obywatelem(-ką)? (W przypadku podwójnego obywatelstwa należy wpisać oba państwa.) Zaznacz: Jestem obywatelem(-ką) państwa UE/EOG lub Szwajcarii przejdź bezpośrednio do punktu D Jestem obywatelem(-ką) państwa poza UE/EOG i Szwajcarią przejdź bezpośrednio do punktu C Wykaz państw UE/EOG znajduje się w instrukcji na końcu formularza. C. Dane o ostatnim państwie zamieszkania W tym miejscu prosimy podać informacje o państwie, w którym mieszkałeś(-aś)/byłeś(-aś) zameldowany(-a) bezpośrednio przed przeprowadzką do Danii. W jakim państwie ostatnio mieszkałeś(-aś)? Zaznacz: Ostatnio mieszkałem(-am) w państwie UE/EOG lub Szwajcarii przejdź bezpośrednio do punktu D Ostatnio mieszkałem(-am) w państwie poza UE/EOG i Szwajcarią przejdź bezpośrednio do punktu K Wykaz państw UE/EOG znajduje się w instrukcji na końcu formularza. D. Dane o Twoim statusie w Danii W tym miejscu prosimy podać informacje o Twojej sytuacji po przyjeździe na terytorium Danii. Wybierz odpowiedź, która najlepiej określa Twój status Pracownik lub osoba wykonująca samodzielną działalność gospodarczą przejdź bezpośrednio do punktu E Osoba poszukująca pracy przejdź bezpośrednio do punktu F Student(-ka) przejdź bezpośrednio do punktu G Emeryt(-ka)/rencista(-ka) przejdź bezpośrednio do punktu H Osoba pobierająca inne świadczenie niż emerytura/renta przejdź bezpośrednio do punktu I Towarzyszący członek rodziny przejdź bezpośrednio do punktu K Inne przejdź bezpośrednio do punktu J Świadczenia inne niż emerytura to przykładowo zasiłek macierzyński, chorobowy, rodzicielski oraz świadczenie przedemerytalne. side 1 af 5

2 E. Prosimy wypełnić w przypadku wykonywania pracy lub samodzielnej działalności gospodarczej W tym miejscu prosimy podać informacje dotyczące pracy najemnej lub samodzielnej działalności gospodarczej. Informacje dotyczące oddelegowania Czy zostałeś(-aś) oddelegowany(-a) przez pracodawcę z siedzibą poza Danią do pracy w Danii? Tak Nie Jeśli tak, czy zostałeś(-aś) oddelegowany(-a) z państwa UE/EOG lub Szwajcarii? Tak, z jakiego (nazwa) wypełnij dane dotyczące dokumentacji Informacje o świadczeniu pracy w innych państwach Czy będziesz, wyłącznie lub częściowo, pracować w innym państwie/innych państwach niż Dania? Tak Jeśli tak, czy będziesz pracować w Szwajcarii lub innym państwie UE/EOG niż Dania? Tak, w jakim (nazwa) wypełnij dane dotyczące dokumentacji Dokumentacja Czy posiadasz jeden z poniższych dokumentów? Ważna europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego (EKUZ) Jeden z formularzy ubezpieczenia zdrowotnego w UE: E106, S072 lub S1 Decyzja/zaświadczenie o ustawodawstwie dotyczącym zabezpieczenia społecznego A1 Decyzja o odmowie wydania zaświadczenia A1. F. Prosimy wypełnić w przypadku poszukiwania pracy w Danii W tym miejscu prosimy podać informacje dotyczące zasiłku dla osób bezrobotnych w okresie poszukiwania pracy w Danii. Czy w czasie poszukiwania pracy w Danii otrzymujesz zasiłek dla osób bezrobotnych z zagranicznej kasy ubezpieczenia na wypadek bezrobocia lub od innej zagranicznej instytucji? Tak Jeśli tak, czy posiadasz kartę EKUZ wydaną w innym państwie niż Dania? Tak załącz kopię karty i przejdź bezpośrednio do punktu K G. Prosimy wypełnić, jeśli studiujesz w Danii W tym miejscu prosimy podać informacje dotyczące studiów w Danii. Czy jesteś duńskim(-ą) czy zagranicznym(-ą) studentem(-ką)? Duński(-a) student(-ka) przejdź do punktu K Zagraniczny(-a) student(-ka) Jesteś zagranicznym(-ą) studentem(-ką), jeśli przyjechałeś(-aś) do Danii, aby przez jakiś czas tu studiować. Jeżeli studiowałeś(-aś) za granicą i wróciłeś(-aś) do Danii, by dokończyć studia, jesteś studentem(-ką) duńskim(-ą). Jeśli jesteś zagranicznym(-ą) studentem(-ką), czy posiadasz zagraniczną kartę EKUZ bądź jeden z formularzy ubezpieczenia zdrowotnego w UE: E109, S072 lub S1? side 2 af 5

3 H. Prosimy wypełnić, jeśli jesteś na emeryturze/rencie W tym miejscu prosimy podać informacje dotyczące emerytury/renty. Czy pobierasz emeryturę/rentę z tytułu wieku lub utraty zdolności do pracy bądź rentę po osobie zmarłej od instytucji poza Danią? Tak Jeśli tak, czy pobierasz również emeryturę/rentę od instytucji duńskiej? Tak przejdź bezpośrednio do punktu K Emerytura/renta duńska to emerytura powszechna, renta inwalidzka lub emerytura pracownika mianowanego administracji publicznej. Nie Jeśli nie, czy posiadasz zagraniczną kartę EKUZ bądź jeden z formularzy ubezpieczenia zdrowotnego w UE: E121, S072 lub S1? I. Prosimy wypełnić, jeśli pobierasz świadczenie W tym miejscu prosimy podać informacje o pobieranym świadczeniu. Może to przykładowo być zasiłek macierzyński, chorobowy, rodzicielski lub świadczenie przedemerytalne. Czy otrzymujesz świadczenie od instytucji poza Danią? Tak Jeśli tak, jakie? Zasiłek macierzyński Świadczenie przedemerytalne Zasiłek chorobowy Inne świadczenie, jakie (nazwa) Czy posiadasz zagraniczną kartę EKUZ bądź jeden z formularzy ubezpieczenia zdrowotnego w UE: E106, S072 lub S1? J. Prosimy wypełnić, jeśli w punkcie D wybrano Inne Jaki jest cel Twojego pobytu w Danii? Przejdź bezpośrednio do punktu K. side 3 af 5

4 Jeżeli twoja sytuacja ulegnie zmianie, powinieneś nas o tym poinformować Jeżeli udzielone przez ciebie informacje ulegną zmianie, powinieneś zawiadomić nas o tym niezwłocznie. Obowiązuje to również w przypadku zmiany twojej sytuacji, ponieważ może to mieć znaczenie dla tego, gdzie będziesz posiadał ubezpieczenie społeczne. Masz obowiązek dostarczyć nam informacje, których potrzebujemy dla rozstrzygnięcia, czy koszty związane z korzystaniem przez ciebie z usług duńskiej służby zdrowia powinien pokryć inny kraj. Udzielając nam informacji wyrażasz jednocześnie zgodę na uzyskiwanie przez nas informacji od innych organów, od pracodawców i in. w sytuacjach, gdy okaże się to niezbędne dla rozpatrzenia twojej sprawy. Udbetaling Danmark może wymieniać informacje Jako urząd Udbetaling Danmark ma obowiązek uzyskiwania i przekazywania twoich danych. W związku z powyższym powinieneś pamiętać: Mamy prawo udostępniać informacje dotyczące przysługującego ci prawa do ubezpieczenia zdrowotnego urzędom gminy, rejonom i Rzecznikowi Praw Pacjenta bez twojej zgody. Rejestrujemy otrzymywane informacje i przesyłamy je dalej do urzędów i innych podmiotów, którym na podstawie przepisów przysługuje prawo do uzyskania przedmiotowych informacji lub podmiotom współpracującym z nami. Informacje otrzymujemy i przekazujemy dalej drogą elektroniczną. Masz prawo do wglądu do zarejestrowanych przez nas informacji dot. twojej osoby i możesz żądać poprawienia informacji niezgodnych z prawdą. Więcej informacji można znaleźć w 10, 11 ust. 1, 11a ust. 1-2 i 4-5, 11b ustawy o pewności prawnej oraz rozdziale 9 i 10 ustawy o ochronie danych osobowych, jak również 5-8 i 12h ustawy o Udbetaling Danmark. Treść ustaw można znaleźć na Możemy uzyskiwać informacje o charakterze finansowym od innych urzędów i z kas ubezpieczenia na wypadek bezrobocia bez twojej zgody, jeżeli jest to niezbędne dla rozpatrzenia twojej sprawy. K. Oświadczenie, zgoda oraz podpis Oświadczam, że udostępnione przeze mnie dane są prawdziwe, a ponadto przyjmuję do wiadomości, że: Mam obowiązek udzielania informacji dotyczących mojej sprawy i niezwłocznie powiadomię Udbetaling Danmark o ewentualnych zmianach mojej sytuacji, które mogą wpływać na to, w jakim państwie jestem objęty(-a) systemem zabezpieczenia społecznego Zostałem(-am) poinformowany(-a) o moich prawach i obowiązkach wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych, ustawy o bezpieczeństwie prawnym oraz ustawy o Udbetaling Danmark. Wyrażam zgodę na zasięganie przez Udbetaling Danmark informacji od moich pracodawców, kas ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, urzędu gminy oraz innych instytucji publicznych. Data Podpis side 4 af 5

5 Instrukcje Należy wypełnić wszystkie rubryki, które odnoszą się do Twojej sytuacji. Poniżej dowiesz się czy, dlaczego i w jaki sposób powinieneś(-aś) wypełnić formularz. Gotowy dokument należy przesłać do Udbetaling Danmark, Kongens Vænge 8, 3400 Hillerød. Kto powinien wypełnić formularz? Skorzystaj z formularza, jeśli ukończyłeś(-aś) 18 lat i jesteś: obywatelem(-ką) państwa UE/EOG lub Szwajcarii bądź przyjechałeś(-aś) z państwa UE/EOG lub Szwajcarii. Dlaczego powinieneś(-aś) wypełnić formularz? Celem wypełnienia formularza jest określenie przez Udbetaling Danmark, które państwo powinno pokrywać koszty korzystania przez Ciebie z karty ubezpieczenia zdrowotnego w ramach duńskiego systemu ochrony zdrowia. Gdy przeprowadzasz się do Danii i zgłaszasz do ewidencji ludności, otrzymujesz kartę ubezpieczenia zdrowotnego od swojego urzędu gminy. Karta ta uprawnia Cię do opieki medycznej w Danii. W szczególnych przypadkach może Cię obejmować system zabezpieczenia społecznego innego państwa. Wówczas państwo to jest płatnikiem w przypadku korzystania przez Ciebie z karty. Może tak być np. jeśli: pracujesz w innym państwie UE/EOG lub Szwajcarii zostałeś(-aś) oddelegowany(-a) przez zagranicznego pracodawcę do pracy w Danii otrzymujesz emeryturę/rentę z innego państwa UE/EOG lub Szwajcarii otrzymujesz zasiłek macierzyński, chorobowy, z tytułu bezrobocia lub świadczenie przedemerytalne z innego państwa UE/EOG lub Szwajcarii. Obowiązek przesłania dokumentacji W niektórych przypadkach wraz z wypełnionym formularzem powinieneś(-aś) przesłać dokumentację. Informacje na ten temat znajdują się pod odpowiednimi punktami formularza. W pewnych sytuacjach możesz być poproszony(-a) o przesłanie decyzji/zaświadczenia o ustawodawstwie dotyczącym zabezpieczenia społecznego A1 bądź decyzji o odmowie wydania takiego zaświadczenia. Zaświadczenie A1 to dokument, który określa, w jakim państwie jesteś objęty(-a) systemem zabezpieczenia społecznego. Jeśli jesteś oddelegowany(-a) przez zagranicznego pracodawcę do świadczenia pracy w Danii, o wydanie zaświadczenia A1 powinieneś(-aś) zwrócić się do władz państwa Twojego zamieszkania. Jeżeli pracujesz w kilku państwach, powinieneś(-aś) zwrócić się do Udbetaling Danmark, International Social Sikring /dział ds. międzynarodowego ubezpieczenia społecznego/. Więcej informacji znajdziesz na stronie Możesz też zostać poproszony(-a) o przesłanie niebieskiej europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego (EKUZ) lub jednego z formularzy ubezpieczenia zdrowotnego w UE: E106, E109, E121, S072 bądź S1. Jeżeli masz zarówno kartę, jak i formularz ubezpieczenia zdrowotnego, wystarczy jeśli wyślesz formularz. Jeżeli masz jeden z powyższych dokumentów ubezpieczenia zdrowotnego, nie musisz wysyłać decyzji/zaświadczenia o ustawodawstwie dotyczącym zabezpieczenia społecznego A1. Obowiązek przesłania formularza Formularz Informacje o państwie ubezpieczenia zdrowotnego powinieneś(-aś) nam przesłać, nawet jeśli nie posiadasz pewnych informacji lub dokumentów. Brakujące dokumenty należy jednak dosłać niezwłocznie po ich otrzymaniu. Co dzieje się po wysłaniu formularza? Udbetaling Danmark określa, czy w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje Cię duński system zabezpieczenia społecznego, czy też system innego państwa. Jest to decydujące dla kwestii, które państwo będzie pokrywało koszty korzystania przez Ciebie z duńskiego systemu ochrony zdrowia. Decyzję dotyczącą państwa ubezpieczenia zdrowotnego podejmiemy na podstawie przedstawionych przez Ciebie informacji i dokumentów. Jeśli będzie nam potrzebna dodatkowa dokumentacja, skontaktujemy się z Tobą. Co to są państwa UE/EOG? W niektórych pytaniach formularza jest mowa o państwach UE/EOG i Szwajcarii. Państwa UE/EOG to: Belgia, Bułgaria, Cypr, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Irlandia, Islandia, Włochy, Chorwacja, Łotwa, Liechtenstein, Litwa, Luksemburg, Malta, Niderlandy (Holandia), Norwegia, Polska, Portugalia, Rumunia, Słowacja, Słowenia, Hiszpania, Wielka Brytania, Północna Irlandia, Szwecja, Czechy, Niemcy, Węgry i Austria. Dodatkowe informacje Więcej informacji o państwie ubezpieczenia zdrowotnego znajdziesz na stronie W razie pytań możesz też skontaktować się z Udbetaling Danmark telefonicznie pod numerem side 5 af 5