Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Transkrypt

1 ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE OSOBOWE DZIECKA: NAZWISKO IMIĘ 1 IMIĘ 2 PESEL PŁEĆ M // K Odpowiednio zaznaczyć DATA URODZENIA Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI RODZAJ DOK. TOŻSAMOŚCI ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA: MIEJSCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY - POCZTA 1. dowód osobisty 2. paszport 3. legitymacja szkolna 4. odpis skrócony aktu urodzenia ADRES POBYTU DZIECKA (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania) MIEJSCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY - POCZTA DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO: NAZWISKO IMIĘ 1 IMIĘ 2 PESEL PŁEĆ M // K Odpowiednio zaznaczyć DATA URODZENIA Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI RODZAJ DOK. TOŻSAMOŚCI 1. dowód osobisty 2. paszport 3. prawo jazdy 4. legitymacja szkolna 5. odpis skrócony aktu urodzenia ADRES ZAMELDOWANIA/POBYTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO UWAGA! TEN ADRES JEST TAKŻE ADRESEM DO DORĘCZEŃ KORESPONDENCJI MIEJSCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY - POCZTA TELEFON KONTAKTOWY

2 Inny sposób ułatwiający kontak z wnioskodawcą ( , fax): ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DLA CELÓW: X Zaznaczyć Uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego Uzyskania świadczenia pielęgnacyjnego Korzystania ze świadczeń pomocy społecznej Zamieszkiwania w oddzielnym pokoju Uzyskania przez opiekuna, urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze Korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów Inne-wymienić jakich: DANE DOTYCZACE SYTUACJI SPOŁECZNEJ DZIECKA: Zaznaczyć X DZIECKO UCZĘSZCZA: OŚWIADCZENIA: żłobek przedszkole ogólnodostępne przedszkole integracyjne przedszkole specjalne szkoła ogólnodostępna szkoła ogólnodostępna z internatem szkoła integracyjna oddział integracyjny szkoła specjalna oddział specjalny szkoła specjalna z internatem ośrodek szkolno-wychowawczy CZY DZIECKO BYŁO/JEST ZALICZONE DO OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH? Zaznaczyć X jeżeli było/jest CZY DZIECKO BYŁO BADANE PRZEZ PSYCHOLOGA? Zaznaczyć X jeżeli było CZY ZE WZGLĘDU NA STAN ZDROWIA, DZIECKO NIE MOŻE PRZYBYĆ NA POSIEDZENIE SKŁADU ORZEKAJACEGO? Zaznaczyć X jeżeli TAK Wniosek składam ze względu na: Pierwszy wniosek Zmiana stanu zdrowia w trakcie ważności dotychczasowego orzeczenia Ponowne wydanie orzeczenia po upływie ważności dotychczasowego Zaznaczyć X OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I PRAWNYM ORAZ JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZEZNANIE LUB ZATAJENIE PRAWDY...., dnia (podpis z imienia i nazwiska osoby zainteresowanej) INFORMACJE DODATKOWE: 1. składając wniosek należy okazać dokument potwierdzający tożsamość dziecka i osoby zainteresowanej, wymieniony we wniosku 2. do wniosku dołącza się dokumentację medyczną i inne dokumenty medyczne mogące mieć wpływ na ustalenie wskazań do ulg i uprawnień (przyjmujemy wyłącznie kserokopie tych dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez placówkę służby zdrowia lub należy okazać oryginały przy składaniu wniosku), 3. jeżeli wniosek składa opiekun prawny, to należy załączyć postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego, 4. właściwość miejscową zespołu orzekającego ustala się według miejsca pobytu w przypadku osób: 1. bezdomnych, 2. przebywających poza miejscem stałego pobytu ponad dwa miesiące ze względów zdrowotnych lub rodzinnych, 3. przebywających w zakładach karnych i poprawczych, 4. przebywających w domach pomocy społecznej i ośrodkach wsparcia w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej. 5. właściwość miejscową zespołu orzekającego ustala się według miejsca stałego pobytu w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych.

3 Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Miejscowość... lub praktyki lekarskiej Data... Uwaga! Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty wystawienia do daty złożenia. Wolne od opłat w publicznej służbie zdrowia (art.16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej fin. ze środków publicznych Dz.U. Nr 210,poz.2135) Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (dot. osób przed 16-m rokiem życia) Imię i nazwisko dziecka...pesel... Adres zamieszkania Rozpoznanie choroby zasadniczej: 2. Dotychczasowy przebieg schorzenia podstawowego, aktualne leczenie farmakologiczne i inne: 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące: 4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja: 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie i prognoza potrzeb: 6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych potwierdzających rozpoznanie: 7. Istotne odchylenia wyników badań dodatkowych :

4 8. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych: Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? T N Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok)... Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok)... Czy pacjent wymaga opieki drugiej osoby? częściowej /stałej/okresowej * T N Czy pacjent z powodu stanu zdrowia jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu składu orzekającego rozpatrującego wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności? T N Do niniejszego zaświadczenia załączono dokumentację medyczną (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem): INTERNISTA: DERMATOLOG: PEDIATRA NEUROLOG: NEUROCHIRUG: ORTOPEDA: OKULISTA: LARYNGOLOG: PSYCHIATRA DZIECIĘCY: SPECJALISTA CHORÓB PŁUC DZIECI CHIRURG DZIECIĘCY: SPEC.REHABILITACJI MEDYCZNEJ (podpis i pieczątka imienna lekarza sporządzającego zaświadczenie)

5 Spis dokumentów medycznych załączonych do wniosku ( ułożyć według daty sporządzenia) L.p. Nazwa dokumentu medycznego Data sporządzenia., dnia (podpis) Nie przyjmujemy oryginałów dokumentów medycznych - wyłącznie kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem. Kserokopię potwierdza placówka służby zdrowia lub pracownik zespołu po okazaniu oryginału dokumentu medycznych.

6