Funkcjonowanie społeczne kobiet z zespołem Turnera Praca doktorska

Uniwersytet im.adama Mickiewicza w Poznaniu Wydział Studiów Edukacyjnych mgr Ilona Zadrożna Funkcjonowanie społeczne kobiet z zespołem Turnera Praca doktorska pisana pod kierunkiem Prof. dra hab. Władysława Dykcika Poznań 2010

PLAN PRACY Wstęp.5 CZĘŚĆ TEORETYCZNA Rozdział 1. Zespół Turnera w świetle literatury 6 1.1. Zespół Turnera i jego występowanie...6 1.1.1. Historia badań nad zespołem Turnera 6 1.1.2. Symptomatologia zespołu Turnera...10 1.1.3. Epidemiologia zespołu Turnera w Polsce.30 1.2.Etiologia zespołu Turnera.32 1.3. Sytuacja społeczna kobiet z zespołem Turnera 41 1.3.1. Sytuacja ekonomiczno-zawodowa kobiet z ZT.......41 1.3.2. Stereotypy dot. ZT i ich rola w procesach stygmatyzacji i dyskryminacji... 43 1.4.Funkcjonowanie psychospołeczne kobiet z zespołem Turnera 46 1.4.1. Kształtowanie się płciowości i tożsamości płciowej u dziewcząt z ZT...46 1.4.2. Samoocena kobiet z zespołem Turnera 56 1.4.3. Lęk wśród dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera.. 61 1.4.4. Życie seksualne kobiet z zespołem Turnera..63 1.4.5. Macierzyństwo kobiet z zespołem Turnera...66 1.4.6. Sport i styl życia w życiu kobiet z zespołem Turnera..73 1.5. Sytuacja psychospołeczna rodziny kobiety z ZT. 79 1.5.1. Sytuacja psychospołeczna rodziców kobiety z ZT...79 1.5.2. Sytuacja psychospołeczna rodzeństwa kobiety z ZT... 83 1.6.Pomoc kobietom z zespołem Turnera..85 1.6.1. Terapia hormonalna.....85 1.6.2. Instytucje wsparcia 101 Rozdział 2. Funkcjonowanie społeczne kobiet w okresie dorosłości...105 2.1.Zagadnienia terminologiczne i klasyfikacyjne..105 2.1.1. Stosunki społeczne a stosunki interpersonalne... 105 2.1.2. Typy stosunków interpersonalnych. Kontakt interpersonalny a relacja interpersonalna 107 1

2.1.3. Przywiązanie i style przywiązania..109 2.2.Funkcjonowanie kobiet w okresie dorosłości w rodzinie pochodzenia.....112 2.3.Funkcjonowanie kobiet w okresie dorosłości w rodzinie prokreacji.116 2.4.Życie zawodowe kobiet w okresie dorosłości....122 2.5.Życie towarzyskie kobiet w okresie dorosłości.125 CZĘŚĆ METODOLOGICZNA Rozdział 3. Założenia metodologiczne badań empirycznych...128 3.1. Przedmiot i cele badań..128 3.2. Problemy badawcze..130 3.3.Zmienne, ich definicje, kategorie i wskaźniki...133 3.4.Procedura badawcza. Metoda, techniki i narzędzia badawcze..147 3.4.1. Metoda sondażu diagnostycznego. Technika ankietowa z narzędziem kwestionariusza ankiety.148 3.4.2. Kwestionariusz Stylów Przywiązaniowych (KSP); opracowanie: Mieczysław Plopa 149 3.4.3. Kwestionariusz Retrospektywnej Oceny Postaw Rodziców (KPR-Roc) wersje dla matki (KPR-RocM) i ojca (KPR-RocO); opracowanie: Mieczysław Plopa 151 3.4.4. Skale miłości, namiętności i zobowiązania, opracowanie: Bogdan Wojciszke 154 3.5.Teren badań dobór próby badawczej..155 3.6.Charakterystyka badanej grupy..157 CZĘŚĆ EMPIRYCZNA Rozdział 5. Analiza i ocena wyników badań dotyczących relacji kobiet z zespołem Turnera w środowisku rodzinnym..167 5.1.Analiza relacji kobiet z zespołem Turnera w rodzinie pochodzenia..167 5.1.1. Funkcjonowanie w relacjach z rodzicami.167 5.1.2. Funkcjonowanie w relacjach z rodzeństwem 222 5.2.Analiza relacji kobiet z zespołem Turnera w rodzinie prokreacji.241 5.2.1. Funkcjonowanie w związkach partnerskich..241 2

5.2.2. Funkcjonowanie w relacjach z dziećmi 296 Rozdział 6. Analiza i ocena wyników badań dotyczących funkcjonowania społecznego kobiet z zespołem Turnera w środowisku pozarodzinnym...297 6.1. Funkcjonowanie kobiet z zespołem Turnera w w instytucjach wsparcia 297 6.2. Funkcjonowanie kobiet z zespołem Turnera w życiu zawodowym.304 6.3. Funkcjonowanie kobiet z zespołem Turnera w kontaktach towarzyskich i relacjach przyjaźni..313 Rozdział 7. Wnioski z badań postulaty pedagogiczne, medyczne i społeczne. 343 Bibliografia.. 367 Aneks Kwestionariusze ankiety wraz z załącznikami (w wersji polskiej i angielskiej): Załącznik 1: Kwestionariusz Stylów Przywiązaniowych, oprac.m.plopa Załącznik 2a: Kwestionariusz Restrospektywnej Oceny Postaw Rodzicielskich wersja Matka, oprac.m.plopa Załącznik 2b: Kwestionariusz Restrospektywnej Oceny Postaw Rodzicielskich wersja Ojciec, oprac.m.plopa Załącznik 3: Skale miłości, namiętności i zobowiązania, oprac.b.wojciszke 3

Wstęp Zespół Turnera (ZT 1 ) jest zaburzeniem genetycznym które dotyka tylko kobiet i dotyczy całkowitej lub częściowej utraty jednego z chromosomów płciowych X, czego konsekwencją są przede wszystkim zaburzenia wzrastania, pierwotna niewydolność jajników, oraz charakterystyczne stygmaty turnerowskie (specyficzny fenotyp morfologiczny; Bondy, 2008). Oprócz nich występują także różne wady narządów wewnętrznych a także specyficzny fenotyp rozwoju i zachowania obejmujący grupę cech psychicznych i umiejętności rozwojowych nabywanych w odmiennym tempie, które jednak nie ograniczają zasadniczo rozwoju umysłowego (Midro, 1998, s.111-112, por. Twardowski, Łącka, Ławniczak, 2009, s.97). ZT jest zespołem genetycznym, co oznacza, że pewne wady wrodzone czy stygmaty mogą pojawić się z różnym nasileniem (a niektóre nawet wcale się nie pojawić). Czasem cechy charakterystyczne dla ZT wyrażone są bardzo dyskretnie. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia związane jest z genotypem, ale korelacja pomiędzy fenotypem a genotypem nie jest łatwa do przewidzenia (por. Łącka, 2005). W związku z tym konsekwencje kliniczne zaburzenia są bardzo indywidualne u różnych pacjentek. Zespół Turnera został po raz pierwszy opisany w księdze medycznej z XVII wieku (Wiśniewski,1996). Kolejne przypadki kobiet z ZT przedstawili w literaturze Morgagni (1768), Kobyliński (1883), Funke (1903), Szereszewski (1925), Ullrich (1929) i wreszcie Turner (1938), od którego pochodzi nazwa zaburzenia, ustalona w 1945 roku (w: Jeż, 1999, Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). Wprowadzenie do medycyny badań cytogenetycznych pozwoliło ustalić etiologię ZT, czego ostatecznie dokonał w roku 1959 zespół doktora C.E. Forda. Na świecie żyje obecnie około 1,5 miliona dziewczynek, dziewcząt i kobiet z tym zaburzeniem. W Polsce ich liczbę szacuje się na około 8-10 tysięcy. Każdego roku w polskich szpitalach przychodzi na świat około 100 dziewczynek z ZT. Nie jest to zatem grupa marginalna, tymczasem wiedza o zespole Turnera bywa ograniczona. Niniejsza rozprawa zawiera wieloaspektową charakterystykę funkcjonowania dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera, zarówno w sferze intra- jak i interpersonalnej. W rozdziale 1.4. Czytelnik znajdzie szeroko omówione kwestie dotyczące funkcjonowania dziewcząt i kobiet z ZT w płaszczyźnie intrapersonalnej (dotyczące m.in. stylu życia, kształtowania się płciowości i tożsamości płciowej, samooceny, odczuwanego lęku), zaś w rozdziałach 1.3. i 1.4. niektórych kwestii dotyczących funkcjonowania w środowisku społecznym. W rozdziale 1.5. autorka porusza natomiast zagadnienie sytuacji 1 ilekroć w tekście pojawia się skrót ZT, oznacza on skrótowo zapisaną nazwę zespół Turnera 4

psychospołecznej rodziny kobiety z ZT. Szeroko omówiona w pracy kwestia leczenia dziewcząt i kobiet z ZT dotyka zagadnień leczenia hormonem wzrostu i hormonami płciowymi. Terapia hormonem wzrostu zwykle zaczyna się około 2-3 roku życia i trwa do momentu uzyskania przez pacjentkę zadowalającego wzrostu finalnego. Terapia hormonami płciowymi włączana jest natomiast w okresie normalnego pojawienia się pokwitania, i zwykle już po zakończeniu leczenia hormonem wzrostu. Szczegółowe informacje na temat kwestii medycznych, psychologicznych i prawnych związanych z terapią hormonalną w zespole Turnera znajdzie Czytelnik w rozdziale 1.6. (por. Jeż, 1999, Bondy, 2008, Ławniczak, 2001, 2005, Łącka, Ławniczak, 2006 i in.). Celem niniejszej pracy jest zdiagnozowanie społecznego funkcjonowania kobiet z ZT w różnych wymiarach funkcjonowania społecznego: relacjach w rodzinie pochodzenia (z rodzicami i rodzeństwem), relacjach partnerskich oraz w rodzinie prokreacji (z partnerem i dziećmi), życiu towarzyskim (kontaktach towarzyskich i relacjach przyjaźni). Zbadany zostanie również związek między stosowaniem terapii hormonem wzrostu, stosowaniem terapii hormonami płciowymi, wiekiem, w którym rozpoznano zespół Turnera, kariotypem kobiet z zespołem Turnera, oraz chorobami współtowarzyszącymi zespołowi Turnera a funkcjonowaniem społecznym kobiet z tym zaburzeniem. Ważnym celem niniejszych badań jest udostępnienie i upowszechnienie wiedzy na temat ZT oraz zmiana krzywdzących stereotypów dotyczących kobiet z tym zaburzeniem. Brak wiedzy na temat zespołu Turnera oraz niezrozumienie dla trudności, z jakimi borykają się chore kobiety, jest źródłem wielu problemów w ich codziennym życiu. Dlatego świadomość społeczna specyfiki zaburzeń zespołu Turnera powinna być udziałem nie tylko lekarzy (zwłaszcza ginekologów, pediatrów, czy lekarzy rodzinnych), ale także nauczycieli, wychowawców, pedagogów szkolnych. Umożliwiłoby to szybsze zdiagnozowanie zespołu Turnera oraz odpowiednio wczesne udzielenie chorej dziewczynce pomocy zarówno medycznej jak i psychologiczno-pedagogicznej. Wyniki badań mogą zainteresować także rodziców, a być może i same dziewczęta czy kobiety z zespołem Turnera. Znajdą tu one zagadnienia dotyczące diagnozy zespołu Turnera, proste wyjaśnienie jego etiologii i objawów, wyniki najnowszych badań nad pacjentkami z tym zaburzeniem, oraz odpowiedzi na niezwykle palące pytania dotyczące kwestii rozwoju płciowości, bezpłodności, czy możliwości samorealizacji w macierzyństwie. 5

CZĘŚĆ TEORETYCZNA Rozdział 1. Zespół Turnera w świetle literatury 1.1. Zespół Turnera i jego występowanie 1.1.1. Historia badań nad zespołem Turnera Zespół Turnera (ZT 2 ) prawdopodobnie został po raz pierwszy opisany w księdze medycznej z XVII wieku. Znajduje się tam pierwszy zachowany do dziś opis osoby z cechami charakterystycznymi dla ZT (Wiśniewski,1996). Jedną z pierwszych relacji na temat ZT była relacja Giovanniego Baptisty Morgagniego z 1768 r., zamieszczona w Epistola anatomica medica. Kolejnych prób opisu chorych dokonali Kobyliński (1883) oraz Funke (1903) (w: Jeż, 1999). W roku 1903 (niektóre źródła podają 1902) Funke poinformował o pierwszym potwierdzonym przypadku zespołu Turnera. Przypadek ten charakteryzował się wieloma typowymi cechami ZT, takimi jak: spuchnięte stopy i niewielki wzrost ciała w okresie dzieciństwa, zanik miesiączki w wieku 16 lat, brak drugorzędowych cech płciowych, pterigium colli (charakterystyczny dla ZT fałd skórno mięśniowy przypominający rybią płetwę), niska linia włosów na karku, duże, nisko osadzone uszy, oraz głębokie i wąskie ( gotyckie ) podniebienie (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). W 1925 roku Nikolai Adolphovich Szereszewski (Sheresewski) przedstawił przypadek 25-letniej kobiety z klasycznym fenotypem zespołu Turnera. Wyniki swych badań opisał w The Russian Endocrinologiclal Society (1925), a następnie w American Review of Soviet Medicine (1943). Niektórzy lekarze zajmujący się patologią anatomii, jak Olivet w roku 1923 czy Ronderath i Meyer w 1925, przytoczyli przypadki występowania u niektórych pacjentek szczątkowych jajników w postaci łącznotkankowych pasm (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). W 1929 roku podczas spotkania Munich Paediatric Society, niemiecki pediatra Otton Ullrich zaprezentował przypadek 8-letniej dziewczynki z uogólnionym obrzękiem limfatyczym w pierwszym roku życia, oraz typowymi cechami ZT: fałdem skórnym w okolicy karku, niskim wzrostem, koślawością łokci (cubitus valgus), pterigium colli, nietypowymi cechami twarzy (opadanie powiek, odstające uszy, gotyckie podniebienie, niska linia włosów na karku), płaską klatką piersiową i nietypowo zbudowanymi paznokciami. Rok 2 ilekroć w tekście pojawia się skrót ZT, oznacza on skrótowo zapisaną nazwę zespół Turnera 6

później opublikował wyniki swych badań, dokonując częściowego opisu choroby (http://www.whonamedit.com/, Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). W 1930 roku Ullrich obserwował kilka przypadków, które później opisał (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). Badał on jednak jedynie dzieci, dlatego opisał przede wszystkim wady somatyczne charakterystyczne dla osób z ZT, pomijając zaburzenia związane z rozwojem płciowym. Rys.1. Reprodukcja oryginalnego zdjęcia pierwszego przypadku ZT opisanego przez Ullricha w 1930 roku (http://www.endocrineonline.org/) Pełnego opisu choroby dokonano dopiero w XX wieku. W roku 1938 lekarz Henry Hubert Turner (Amerykanin) przedstawił przypadki siedmiu młodych kobiet (w wieku 15-23 lat), posiadających ewidentne stygmaty turnerowskie (H. H. Turner: A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus, Endocrinology, Baltimore, 1938). Kobiety owe cechowały się nadmiarem skóry na karku, niskim wzrostem, puklerzowatą budową klatki piersiowej, koślawością kolan i łokci, płetwiastością szyi i opóźnionym wiekiem kostnym, których przyczyn Turner szukał początkowo we wrodzonym defekcie przysadki mózgowej (http://www.whonamedit.com/). Swoje spostrzeżenia Turner opublikował w czasopiśmie Endocrinology. Turner badał osoby dorosłe i zauważył, że wszystkie chore charakteryzowały się także infantylizmem płciowym - brakiem pokwitania i rozwoju płciowego. Pomimo dokładnego opisu przypadków, etiologia choroby pozostawała jednak nadal nieznana. Zagadkowy zespół zaburzeń interesował coraz szersze grono lekarzy. W 1942 roku został zdefiniowany przez Fullera Albrighta jako syndrom niewydolności jajników, po szczegółowych badaniach przeprowadzonych na grupie 11 kobiet (http://www.whonamedit.com/). W 1945 roku Sharpey i Shafer przedstawili kilka przypadków tego syndromu, odnajdując w jednym z nich zmiany w gonadach, oraz ustalili nazwę choroby 7

jako Syndrom Turnera (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). Castillo (w 1947 roku) i Reforzo (w 1949 roku) opisali kilka przypadków charakteryzujących się niedorozwojem jajników, klasyfikując je jako syndrom szczątkowych gonad (ibidem). Zagadkę etiologii ZT rozwiązano dopiero w drugiej połowie XX wieku. Wprowadzenie do medycyny badań cytogenetycznych pozwoliło powiązać fenotyp turnerowski z nietypowym dla zdrowej jednostki, turnerowskim genotypem. W roku 1959 zespół doktora C.E. Forda (genetyka z Oxfordu) odkrył, że przyczyną ZT jest nieprawidłowość w budowie, lub też całkowita utrata jednego z dwóch żeńskich chromosomów płciowych X. Odkrycie to oparte było badaniach brytyjskiego genetyka włoskiego pochodzenia mieszkającego w Londynie Paolo Polani i grupy skupionych wokół niego badaczy. Już w 1954 roku odkryli oni nieobecność jednego z pary chromosomów X w DNA komórek osób chorych na ZT (www.whonamedit.com). W 1954 zespół Polaniego, poprzez określenie płci chromosomowej w jądrze komórkowym, potwierdził brak ciałek Barra u kobiet z zespołem Turnera. W komórkach organizmu zdrowej kobiety występują chromosomy XX i ciałka Barra (chromatyna płciowa), a u mężczyzn chromosomy X i Y. U badanych przez Polaniego kobiet z ZT nie znaleziono ciałek Barra, dlatego ich płeć na podstawie jądra komórkowego uznano za męską (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). Dwa lata później Polani i współpracownicy, wykorzystując wyniki badań dotyczących płci chromosomowej jądra komórkowego i dziedzicznej oftalmii 3 kolorów, ustanowili symbol X0 dla występującego w ZT, pojedynczego chromosomu płciowego (ibidem). Ford i współpracownicy potwierdzili wnioski zespołu Polaniego dzięki zastosowaniu badań kariotypu udowodnili, ze ZT charakteryzuje się obecnością tylko 45 chromosomów - 44 chromosomów autosomalnych i 1 chromosomu płciowego X (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). Pierwszy nieprawidłowy kariotyp, jaki wykrył zespół Forda monosomię 45,X0 początkowo uważano za jeden z najczęściej występujących genotypów charakterystycznych dla ZT. Jednak badania przeprowadzone przez amerykanów na początku lat 90tych wykazały, iż tylko niewiele ponad 20% badanych prezentowało klasyczny kariotyp 45,X (45,X0), natomiast najczęściej pojawiającą się nieprawidłowością okazał się różnego typu mozaicyzm (występowanie kilku linii komórkowych w jednym chromosomie), czasem występowały też innego typu nieprawidłowości (pierścieniowy chromosom X, izochromosomy)(ławniczak, w: http://www.turner.org.pl/, Jeż, 1999, s.11). 3 oftalmia (gr. ophthalmía od ophthalmós oko ) (med.) zapalenie spojówek lub gałek ocznych; hasło opracowano na podstawie Słownika Wyrazów Obcych Wyd.Europa, pod redakcją naukową I.Kamińskiej- Szmaj, autorzy: M.Jarosz i wsp., 2001. 8

W roku 1980, Netter stwierdził, ze chore na ZT są zwykle niedojrzałe seksualnie, prezentując przy tym liczne anomalie wrodzone, takie jak nisko osadzona szyja, niski wzrost i płaska klatka piersiowa (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). Wreszcie w roku 1990 Orrego i Bixler wskazali na - obecnie jeden z priorytetowych problemów zespołu Turnera bezpłodność, która dotyka prawie wszystkich kobiet z ZT (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). Na początku lat 90tych dwudziestego wieku (1991) Hans-Rudolf Wiedemann i C. J. Glazl wysunęli tezę, że przypadek dziewczynki badany przez Ullricha w 1930 roku nie był opisem zespołu Turnera, lecz zespołu Noonan 4. Tezę tę badacze postawili po ponownych badaniach owej pacjentki (będącej już w wieku 66 lat), opisując jej wczesne dzieciństwo i dorosłość. Zespół Noonan (Noonan syndrome) jest zespołem genetycznym często mylonym z zespołem Turnera ze względu na ich kliniczne podobieństwo. Ze względu na to zespół Noonan czasem nazywany jest pseudo-zespołem Turnera lub męskim zespołem Turnera, gdyż w przeciwieństwie do faktycznego zespołu Turnera, występuje także u mężczyzn. Niezwykle ważną datą w rozwoju polskich badań nad ZT jest rok 1990. W tym roku T.E.Romer oraz J.Zarzycki opublikowali w Endokrynologii Polskiej rezultaty pierwszej w naszym kraju próby zastosowania hormonu wzrostu w leczeniu niskorosłości u pacjentek z ZT. Rok 1990 to data przełomowa także dlatego, że w tym roku zaczęto w Polsce stosować wyłącznie rekombinowany hormon wzrostu (zamiast ludzkiego hormonu ekstrakcyjnego) (Jeż, 1990, s.11). Najczęściej spotykaną dziś w literaturze nazwą jest zespół Turnera (ZT) - Turner Syndrome (TS). Nazwa ta od dawna dominowała w literaturze angielskiej i amerykańskiej, natomiast w Europie czasem stosuje się zamiennie termin zespół Ullricha-Turnera (Ullrich- Turner Syndrome), spotykany głównie w literaturze niemieckojęzycznej, a także Zespół Szereszewskiego-Turnera (Schereshevskii-Turner Syndrome), spotykany głównie w literaturze rosyjskojęzycznej. Inne spotykane nazwy ZT to (www.whonamedit.com): monosomia chromosomu X (stosowana dawniej, gdy uważano, że wszystkie przypadki ZT charakteryzują się kariotypem monosomicznym), Zespół Morgagniego-Turnera (Morgani -Turner syndrome) Zespół Albrighta -Turnera (Turner-Albright syndrome) Zespół Vary-Turnera (Turner-Vary syndrome) Zespół Morgagniego-Szereszewskiego-Albrighta-Turnera (Morgagni-Shereshevskii- Turner-Albright syndrome) 4 Hans-Rudolf Wiedemann: Follow-up of Ullrich's original patient with "Ullrich-Turner" syndrome, American Journal of Medical Genetics, New York, 1991 9

1.1.2. Symptomatologia zespołu Turnera 5 ZT jest zespołem genetycznym 6, co oznacza, że pewne wady wrodzone czy stygmaty mogą pojawić się z różnym nasileniem (a niektóre nawet wcale się nie pojawić). Czasem cechy charakterystyczne dla ZT wyrażone są bardzo dyskretnie. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia związane jest z genotypem, ale korelacja pomiędzy fenotypem a genotypem nie jest łatwa do przewidzenia, zwłaszcza, gdy płód posiada kariotyp mozaikowy. W takich sytuacjach można mówić jedynie o prawdopodobieństwie wystąpienia niskiego wzrostu, bezpłodności, czy różnych wad wrodzonych (Saenger, Albertsson Wikland, Conway, Davenport, Gravholt, Hintz, Hovatta, Hultcrantz, Landin-Wilhelmsen, Lin, Lippe, Pasquino, Ranke, Rosenfeld, Silberbach, 2001). W związku z mnogością typów ZT, konsekwencje kliniczne choroby są bardzo różne u różnych pacjentek. Jedną z wczesnych metod diagnozy prenatalnej zespołu Turnera jest zastosowanie biochemicznych testów skriningowych z użyciem surowicy krwi matki. Sa to testy nieinwazyjne, a więc zupełnie bezpieczne dla dziecka, które można przeprowadzić jeszcze podczas życia płodowego. Załącznik nr 5 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczący Programu badań prenatalnych uwzględnia m.in. potrzebę badań biochemicznych (oznaczeń w surowicy krwi pewnych związków, które mogą być markerami sugerującymi obecność zaburzeń płodu). Ich oznaczenia dokonuje się we krwi matki, a badanymi związkami są osoczowe białko ciążowe A (PAPP-A), wolna gonadotropina kosmówkowa (hcg, podjednostka beta), alfa-fetoproteina (AFP, białko syntezowane przez wątrobę, pęcherzyk żółtkowy oraz tkanki przewodu pokarmowego płodu; u osób zdrowych występuje ona w osoczu krwi w ilościach śladowych; w przypadku ZT, a także niektórych innych wad płodu, np. zespołu Downa, AFP wykazuje znacznie większe stężenie), oraz wolny estriol (ue3). Stwierdzono, że w surowicy krwi matki dziecka z ZT występuje zwykle trzy lub czterokrotnie większe stężenie alfa-fetoproteiny, gonadotropiny kosmówkowej, inhibiny A, oraz wolnego (niezwiązanego) estriolu (www.turner.org.pl, Postellon). 5 rozdział został skonsultowany z lek. med. Małgorzatą Ławniczak, zajmującą się problematyką zespołu Turnera, przewodniczącą zarządu Wielkopolskiego Stowarzyszenia Wsparcia w Zespole Turnera 6 najnowsza definicja zespołu Turnera według Caroline Bondy z Instytutu Zdrowia Dziecka w Maryland, oraz skupionych wokół niej naukowców z różnych krajów świata, zakłada że diagnoza ZT wymaga stwierdzenia u pacjentki charakterystycznych stygmatów turnerowskich przy obecności całkowitej lub częściowej utraty jednego z chromosomów płciowych X, z lub bez linii mozaikowych (Bondy, 2008, s.10, dostępne na: www.jcem.endojournals.org dn. 14.02.2009.) 10

Na klasyczny fenotyp zespołu Turnera składa się pięć grup objawów (Midro, 1998, s.111-112, por. Twardowski, Łącka, Ławniczak, 2009, s.97): 1. zaburzenia wzrastania 2. pierwotna niewydolność jajników 3. specyficzny fenotyp morfologiczny; charakteryzują go m.in.cechy potocznie zwane somatycznymi cechami Turnera w odróżnieniu od cech rozwoju cielesno-płciowego 4. różne wady narządów wewnętrznych 5. specyficzny fenotyp rozwoju i zachowania obejmujący grupę cech psychicznych i umiejętności rozwojowych nabywanych w odmiennym tempie, które nie ograniczają zasadniczo rozwoju umysłowego Zaburzenia wzrastania Jednym z pierwszych i najbardziej widocznych objawów ZT, który może być obserwowany już w życiu płodowym, jest niedobór wzrostu albo/i ciężaru ciała płodu, a także skrócenie kończyn określane mianem dystrofii wewnątrzmacicznej. W opisie zaburzeń wzrastania chorych na ZT wyodrębnia się go często jako pierwszą fazę tych zaburzeń tzw. fazę wewnątrzłonową, której główną cechą jest wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania (IUGR, intrauterine growth retardation) (Wiśniewski, 2005; s.41). Z badań przeprowadzonych przez zakład Fizjologii Akademii Wychowania Fizycznego im. Józefa Piłsudskiego w Warszawie (badania te objęły 474 donoszone noworodki) wynika, że niedobór urodzeniowej masy ciała (waga mniejsza lub równa 2500g) występuje czterokrotnie częściej u dziewczynek z ZT niż u dzieci z populacji zdrowej. Ponadto u 90% dzieci z ZT (urodzonych o prawidłowym czasie, a więc w przynajmniej 38 tygodniu ciąży) występuje obniżenie płodowej masy ciała o około 600 g w stosunku do normy, a u około 20% niedobór masy ciała wynosi 1000g lub więcej. Zatem zaobserwowanie dystrofii wewnątrzmacicznej, zwłaszcza u płodu żeńskiego, powinno być sygnałem, iż w diagnozie należy uwzględnić ZT (ibidem, s. 43-45). Do podobnych wniosków doprowadziły badania z 2006 roku. Badania 554 pacjentek, które urodziły dziewczynki z ZT wykazały, że średnia masa urodzeniowa dzieci wynosiła 2963g, przy czym aż u 90% pacjentek była ona niższa niż norma dla danego tygodnia ciąży. Większość badanych matek urodziła o czasie (38-40 tydzień ciąży). Niedobór masy wynosił od 500g (50% badanych) do ponad 1000g (11% badanych), ze średnią niedoboru 600g (Wiśniewski, Stupnicki, Milde, Szufladowicz-Woźniak, 2006). Występowanie u chorych na zespół Turnera obniżonej urodzeniowej masy ciała może być następstwem częściowej utraty funkcji genu albo genów zlokalizowanych na chromosomie X, potencjalnie biorących udział w 11

regulacji płodowego przyrostu masy ciała, szczególnie w ostatnich tygodniach ciąży (Wiśniewski, Stupnicki, Milde, Szufladowicz-Woźniak, 2006). Najnowsze badania wykazują, że objawy dystrofii wewnątrzmacicznej nie muszą występować u wszystkich płodów chorych na ZT, co w dużym stopniu utrudnia rozpoznanie i szybkie zdiagnozowanie choroby. Noworodki z ZT charakteryzuje mniejsza niż u zdrowych dzieci urodzeniowa masa ciała (o około 500-600 gram), oraz mniejszy wzrost, które po części są konsekwencją dystrofii wewnątrzmacicznej (http://personal.telefonica.terra.es/web/ sindromedeturner/ eintroduccion. html). Dzieci te mają zwykle krótszą o około 3 cm długość ciała w stosunku do przeciętnej długości ciała dzieci zdrowych i do czasu trwania ciąży. Wg Hall, Zybert, Williamsona i współpracowników (1982, za: DeGrouchy, Turleau, 1977), oraz Rieser i Davenport (Turner Syndrome:a guide for families) średnia urodzeniowa długość ciała noworodka z ZT wynosi 47cm, podczas gdy długość zdrowego noworodka wynosi ok. 51cm. Dziewczynki z ZT są mniejsze już w momencie urodzenia i wykazują upośledzenie wzrastania zwłaszcza w okresie dzieciństwa i adolescencji, jednak nie występuje u nich niedobór hormonu wzrostu (GH) (Carel,Ecosse,Bastie-Sigeac,Cabrol,Tauber, Leger,Nicolino, Brauner, Coste, Chaussain, 2005, s. 1992). Niski wzrost ( ) jest kontynuowany poprzez wolniejsze rośnięcie w okresie dzieciństwa i brak skoku pokwitaniowego na początku okresu adolescencji (Postellon, http://www.emedicine.com/ped/topic2330.htm). Według badań amerykańskich z 2002 roku (Davenport i wsp., 2002; badano 788 dziewczynek, w tym 112 z ZT) niedobór wzrostu zwiększa się wraz z wiekiem i w ciągu pierwszych trzech lat życia wynosi -0.68 percentyla 7 w momencie urodzenia, -1,60 percentyla w pierwszym roku życia, - 1,80 percentyla w drugim roku życia i -1,95 percentyla w trzecim roku życia. Wzrost około 50% dziewczynek z zespołem Turnera spada poniżej 5 percentyla 8 w wieku 1,5 roku, zaś w wieku 3,5 roku już 75% z nich cechuje wzrost poniżej 5 percentyla w stosunku do wieku. Wśród dziewczynek z kariotypem mozaikowym różnice wzrostu są większe, jednak wzrost 50% z nich spada poniżej 5 percentyla w wieku ok.2 lat (Rieser, Davenport, Turner Syndrome:A Guide for Families). Przyczyną opóźnienia wzrastania są m.in. zaburzenia wchłaniania i/lub łaknienia, często występujące u dziewczynek z ZT. Wiele mam jest zaniepokojonych, gdy zauważają, że ich dziecko je mało lub prawie wcale, nie domaga się jedzenia, musi być wręcz do niego zmuszane (problemy z karmieniem są powodowane także nietypową budowa fizyczną gotyckie podniebienie, hipoplazja 7 jeżeli całą zbiorowość podzielimy na 100 części, to każda setna część określa tzw. percentyle 8 Według Tesch (2000), terapię hormonem wzrostu powinno się zaaplikowac wtedy, gdy wzrost dziewczynki spadnie poniżej 5 percentyla wzrostu w stosunku do wieku. 12

środkowej części twarzy) (Hall., Sybert, Williamson et al., 1982). Taka sytuacja utrzymuje się zwykle do 1-2 roku życia. Badania wykazały, że może być to powodowane częstą w przypadku dzieci z ZT hipotonią (osłabieniem mięśni) policzków i warg, zaburzeniami ruchów języka i słabym rozwojem żucia (Mathisen, Reilly, Skuse, 1992). Lekarze powinni zatem rozważać diagnozę ZT u każdej dziewczynki, u której występują zaburzenia łaknienia, a tempo rośnięcia jest spowolnione lub wzrost odbiega od wzrostu rówieśników, już w ciągu pierwszych lat życia (Davenport, Punyasavatsut, Stewart, Gunther, Savendahl, Sybert, 2002). Około 7 r.ż. opóźnienie wzrastania zaczyna się pogłębiać, w dodatku kończyny rosną wolniej niż tułów, co powoduje, że ciało dziewczynki z ZT wydaje się nieproporcjonalne, następuje wizualne skrócenie kończyn w stosunku do tułowia. Z uwagi na niski wzrost i puklerzowatą klatkę piersiową, dziewczynki z ZT z reguły (nawet mimo prawidłowego BMI) wyglądają na osoby krępe, lub wręcz z nadwagą. Zaburzenia wzrastania są widoczne już we wczesnym dzieciństwie (Wiśniewski,2005, s.41), jednak do około 7 r.ż. opóźnione wzrastanie nie jest zwykle widoczne w sposób rażący. Wprawdzie rodzice mogą zauważyć pewne niepokojące objawy (np. gdy dziewczynka nosi ponad rok te same ubranka i z nich nie wyrasta, lub nie rośnie tak szybko jak jej rodzeństwo), jednak często dopiero rozpoczęcie nauki szkolnej pozwala rodzicom dostrzec różnice wzrostu ich córki w stosunku do wzrostu zdrowych rówieśniczek (Tesch, 2000). 13

Rys. 10. Wykres przedstawia siatkę centylową wzrostu zdrowych dziewczynek (kolor jasnoszary), oraz dziewczynek z ZT nie leczonych hormonem wzrostu (kolor ciemnoszary) w wieku 2-18 lat. Łatwo zauważyć, że różnica wzrostu jest widoczna przez cały ten okres, zaś już w wieku ok.12 lat 95% nieleczonych dziewczynek z ZT jest niższych niż 5% najniższych dziewczynek z populacji ogólnej, a wraz z wiekiem ta różnica wzrostu powieksza się na niekorzyść dziewcząt z ZT (Turner syndrome a guide for familie, M.Davenport, P.Rieser, s.10, dostępny na stronie amerykańskiego stowarzyszenia kobiet z ZT, www.turnersyndrome.org). W badaniach amerykańskich z 2002 roku (Sybert 2002) próbowano wyjaśnić, w jaki sposób kariotyp pacjentek z ZT wpływa na ich wzrost. W toku badań blisko 100 przypadków kobiet z ZT badacze doszli do wniosku, że osoby o kariotypie mozaikowym z linią komórkową prawidłową (46,XX) wykazują nieznacznie wyższy wzrost finalny niż osoby, w których kariotypie nie występuje linia 46,XX. Stwierdzono także, że osoby z delecją ramienia długiego chromosomu mają większe szanse na osiągnięcie normalnego wzrostu. W wieku dojrzewania na pierwszy plan wysuwają się problemy związane z rozwojem wzrostu ( skok pokwitaniowy ) i dojrzewaniem płciowym. Wraz z dojrzewaniem istniejący niedobór wzrostu pogłębia się jeszcze bardziej. U dziewcząt z ZT nie występuje zwykle jeden z pierwszych i charakterystycznych objawów dojrzewania skok pokwitaniowy. Okres ten znacząco wpływa na ostateczny (zazwyczaj niski) wzrost pacjentek. Paradoksalnie jednak 14

pacjentki, u których wystąpiło dojrzewanie i te, u których nie wystąpiło mają podobny bardzo niski wzrost. Możliwe jest, że u tych pacjentek, które przechodzą okres dojrzewania, następuje wzrost poziomu estrogenu, który początkowo wpływa na rozwój wzrostu, ale później prowokuje zamknięcie tkanki kostnej i w efekcie zahamowanie szybkości wzrostu (Rodriguez Hierro, 2004). Pierwotna niewydolność jajników W licznych badaniach stwierdzono podwyższony poziom stężenia gonadotropin 9 w surowicy krwi dziewczynek z ZT pomiędzy 1 a 4, oraz po 10 roku życia, przy jednoczesnym znacznym niedoborze estrogenów (Chlebna-Sokół, artykuł dostępny na: http://www.osteoforum.org.pl/turner.html). Normalny dla średniego dzieciństwa jest niezbyt wysoki poziom gonadotropin (Hall, Sybert, Williamson et al.,1982). Liczne badania wykazały, że poziom hormonów gonadotropowych we krwi jest podwyższony w przypadku uszkodzenia gruczołów płciowych (jajników u kobiet, jąder u mężczyzn)(www.resmedica.pl). FSH jest hormonem pobudzającym dojrzewanie pęcherzyków w jajnikach i wytwarzanie estrogenów. U zdrowych kobiet poziom FSH ulega zmianom w czasie cyklu miesięcznego, natomiast u dziewcząt i kobiet z ZT notuje się często stale podniesiony jego poziom we krwi. Nadmierne, niekontrolowane wydzielanie gonadotropin jest najważniejszym objawem biochemicznym dla stwierdzenia niewydolności gonad (Jeż, 1999, s.18). Dojrzewanie płciowe jest opóźnione lub nie występuje samoistnie i zazwyczaj musi być wywoływane sztuczne w toku terapii hormonami płciowymi. Według Tesch (2000), brak rozwoju piersi do 12 r.ż. i brak wystąpienia pierwszej miesiączki do 14 r.ż. mogą być niepokojącym objawem. W tym wieku nadal na zbyt wysokim poziomie utrzymuje się poziom FSH. Specyficzny fenotyp morfologiczny Symptomem, który może (choć nie musi) już w okresie płodowym ułatwić rozpoznanie ZT, jest obecność wodniaka torbielatowego szyi (cystic hygroma) (Wiśniewski, w: Romer (red.),1998). Szacuje się, że w ZT wystepuje on z częstotliwością 0.1-0.5% (według innych badań w około 1 na 4000 ciąż). Jest to wrodzona deformacja systemu 9 gonadotropiny (hormony gonadotropowe) są hormonami wytwarzanymi przez przysadkę mózgową. Regulują one funkcje narządów płciowych. Wśród ludzkich hormonów gonadotropowych wyróżniamy trzy: hormon luteinizujacy (LH), prolaktynę (hormon laktogenny), oraz folitropinę (folikulostymulinę, FSH od ang. follicle-stimulating hormone) 15

limfatycznego, polegająca na występowaniu cyst(y) w okolicy tkanki miękkiej karku (Sahin, Dogru, Gursan, Ikbal, Albayrak, Gundogdu, 2006). Wiele badań prowadzonych już od lat 80tych XX wieku dowodzi związku między pojawieniem się wodniaka torbielowatego u płodu a aberracjami chromosomowymi (ibidem, s. 138). Szacuje się, że są one w 60-80% przypadków przyczyną jego pojawienia się. Wodniak może być przegrodzony (podzielony) lub nie według badań zespołu Bornsteina (ibidem, s. 138) aberracje chromosomowe są znacznie częstsze w przypadku manifestacji wodniaka przegrodzonego. Wodniak lokalizuje się najczęściej w okolicy szyi i pleców i wyglądem przypomina worek pokryty cienką warstwą skórną, wypełniony limfą (z powodu niedorozwoju naczyń limfatycznych następuje gromadzenie limfy pod skórą). Wodniak torbielowaty szyi wykryty w okresie płodowym nie jest jednoznaczny z diagnozą ZT, jednak zespół Turnera jest najczęstszą aberracja chromosomową związaną z jego pojawieniem się (w ok. 60% przypadków). Inne to trisomia chromosomów 13, 18, 21 (zespół Downa), zespół Noonan, oraz trisomia 47,XXY(Sahin, Dogru, Gursan, Ikbal, Albayrak, Gundogdu, 2006). W rzadkich przypadkach wodniak może być spowodowany przez warunki zewnętrzne (ekspozycja płodu na alkohol w czasie ciąży, zakażenia wirusowe), lub pojawić się nagle i mieć nieznaną etiologię. Rys.1. Tworzenie się wodniaka torbielowatego szyi u rozwijającego się płodu (zaznaczony kolorem niebieskim), http://www.thetech.org/genetics/images/ask/hygroma.gif Rys.2.Wodniak torbielowaty szyi u noworodka (www.info.med.yale.edu/.../ syndrome/week29-3.jpg 16

Diagnoza wodniaka może być dokonana już w pierwszym trymestrze ciąży poprzez badanie USG przezpochwowe (Sahin, Dogru, Gursan, Ikbal, Albayrak, Gundogdu, 2006, s.136). Jest to o tyle ważne, że wodniak może po pewnym czasie zaniknąć. Prognozowanie przyszłości dziecka, które urodzi się z wodniakiem jest trudne, gdyż może być to samoistny wodniak nie związany z chorobą genetyczną, ale może tez świadczyć o zaburzeniu genetycznym (za: Langer, Fitzgerald, Desa, 1990, s.136). Jednakże obecność wodniak torbielowatego szyi sugeruje, iż w stawianiu diagnozy powinno się uwzględnić zespół Turnera, zwłaszcza, jeśli płód jest płci żeńskiej. Wady w budowie powłok, szczególnie obrzęki limfatyczne grzbietowych powierzchni dłoni i stóp, rzadziej obrzęk uogólniony, ułatwiają rozpoznanie ZT u noworodka (Wiśniewski s.41). Słaby rozwój naczyń limfatycznych w życiu płodowym ma związek m.in. z anomaliami w budowie uszu, i spuchniętymi dłońmi oraz/i stopami (Sood, Trehan, 2001).Obrzęki te z reguły ustępują samoistnie, lecz dla lekarza powinny być wyraźnym sygnałem zaburzeń rozwojowych u noworodka. Obrzęki limfatyczne stóp mogą wymagać zakładania uciskowych elastycznych skarpetek, a w rzadkich przypadkach interwencji chirurgicznej (naczyń chłonnych) (Tesch, 2000). rys.5. Obrzęk limfatyczny na grzbietowej powierzchni stóp (9) i dłoni (10) noworodka (http://personal.telefonica.terra.es/web/sindromedeturner/linfedema.jpg) W badaniach amerykańskich z 2002 roku próbowano wyjaśnić wpływ kariotypu na manifestowanie się różnych cech związanych z ZT. Badacze doszli do wniosku, że obrzęk ciała jeden z pierwszych zauważalnych symptomów ZT - w okresie płodowym występuje z podobną częstotliwością u płodów o kariotypie monosomicznym (45,X), jak i mozaikowym z 17

linią komórkową 47,XXX. Natomiast w okresie noworodkowym obrzęki zwykle nie występują u dzieci o kariotypie mozaikowym z linią komórkową 47,XXX, w przeciwieństwie do tych z kariotypami 45,X czy 45,X/46,XX (Sybert, 2002). Kolejnym symptomem, który może być zwiastunem ZT są obszerne fałdy skórne na karku noworodka, dające wrażenie zdecydowanego nadmiaru skóry w tym obszarze ciała (tzw. neck-webbing, lub webbed neck), a także krótka i szeroka, płetwista szyja. Innym symptomem w obrębie głowy i szyi mogą być nisko osadzone uszy, czasem odstające, oraz nisko przebiegająca linia włosów na karku. Niska linia włosów na karku jest o tyle nietypowa, że u zdrowego człowieka linia włosów kończy się na linii uszu, zaś u osób z zespołem Turnera dużo niżej, na karku (Ceglia, Ruan, Ulloa, 2005). Cechą charakterystyczną jest również szeroka klatka piersiowa z szeroko rozstawionymi sutkami. Może występować gotyckie podniebienie i/lub rozszczep podniebienia. rys.6. Szeroko rozstawione sutki noworodka (Sood, Trehan, 2001) rys.7. Niska linia włosów na karku (www.farya.com/images/ all/turner-syndrom-200-2.jpg) Jednym z najbardziej charakterystycznych stygmatów ZT jest fałd skórny nad mięśniem triceps brachii (tzw. pterigium colli). Nie ma on znaczenia zdrowotnego, ale z przyczyn estetycznych może być usunięty chirurgicznie. 18

rys.8. Pterigium colli, źródło: http://personal.telefonica.terra.es/web/sindromedeturner/pterigium.jpg Około 5 r.ż. na ciele dziewczynki mogą pojawić się znamiona barwnikowe - brunatne pieprzyki lub plamy zwane w literaturze anglojęzycznej naevi/nevi. Są to z reguły niewielkie (1-5 mm) brązowawe plamki, sytuujące się głównie na tułowiu, kończynach, czasem także na twarzy. Duża ilość znamion melanocytowych na skórze (melanocytic nevi) jest jedną z morfologicznych cech ZT. Według Elsheikh et al. (2002) większa niż przeciętnie ilość znamion melanocytowych występuje u około 27% osób z ZT. Jest to rodzaj znamion barwnikowych zbudowanych z melanocytów, komórek produkujących barwnik skóry melaninę (Mackiewicz-Wysocka, 2006). U każdego zdrowego człowieka występują niezłośliwe znamiona melanocytowe (zwane także łagodnymi nowotworami melanocytowymi), jednak w przypadku kobiet z ZT jest ich zwykle zdecydowanie więcej niż u przeciętnej osoby. Znamiona melanocytowe są zazwyczaj niezłośliwe, jednak ich duża ilość zwiększa ryzyko wystąpienia złośliwego nowotworu skóry czerniaka (Mackiewicz- Wysocka, 2006). Jednakże badania amerykańskie dowiodły, iż pomimo, że kobiety z ZT posiadają zazwyczaj znacznie więcej znamion barwnikowych niż osoby z populacji ogólnej, nie stwierdzono u nich częstszego występowania czerniaka, co sugerowałoby istnienie i działanie jakiegoś czynnika ochronnego w przypadku tych kobiet (Lowenstein, Kim, Glick, 2004). Również inne badania amerykańskie (Becke, Jospe, Goldsmith, 1994) dowiodły, iż badane pacjentki z ZT miały znacząco większą ilość znamion melanocytowych niż w populacji ogólnej, ale były to znamiona łagodne. Należy również podkreślić, że znamiona melanocytowe mogą stanowić problem natury kosmetycznej, zwłaszcza, gdy duża ich ilość 19

znajduje się w miejscach wystawionych na społeczną ekspozycję (twarz, dekolt). Ze względu na liczne występowanie znamion, zaleca się dziewczętom i kobietom z ZT wykonywanie okresowych badań skóry, a także stosowanie filtrów słonecznych podczas opalania lub przebywania w sytuacjach nasilonej ekspozycji na słońce. Różne wady narządów wewnętrznych Już w najmłodszym wieku u dziewczynek z zespołem Turnera mogą ujawnić się różnego typu wady narządów wewnętrznych, najczęściej dotyczą one serca i układu moczowego. W wieku dziecięcym utrzymują się lub nasilają stygmaty turnerowskie zaznaczone na wcześniejszych etapach życia.. Może dochodzić do manifestacji lub nasilenia wad serca, układu moczowego (nawracające zakażenia dróg moczowych), tarczycy, narządów sensorycznych (wzroku, słuchu). Może wystąpić przerost migdałków, zaburzenia tolerancji glukozy. W okresie dojrzewania, a także w życiu dorosłym jednym z głównych problemów często staje się osteoporoza (zrzeszotnienie kości), choroba polegająca na zaniku kostnym, czyli uogólnionym zmniejszeniu całkowitej masy kośćca (Gumułka, Rewerski, 1993,tom II, s. 1642). Obejmuje ona szereg zaburzeń, do których należą upośledzenie tworzenia kości, zmniejszenie objętości tkanki kostnej gąbczastej (beleczkowatej), brak aktywnej powierzchni tworzenia kości, oraz obniżona mineralizacja kośćca (bone mineral density - BMD). Osteoporoza najczęściej występuje u osób starszych (po 70 r.ż.) oraz u kobiet w stadium menopauzy (po 45 r.ż.). Niezwykle rzadko występuje u dzieci i młodzieży. W przypadku zespołu Turnera osteopenia 10 i osteoporoza mogą występować nawet u kilkunastoletnich dziewcząt. Przypuszcza się, że zasadniczą przyczyną osteoporozy jest defekt komórek kościotwórczych (osteoblastów), których aktywność zbyt wcześnie zmniejsza się, a tym samym fizjologiczne procesy zużycia kości przeważają nad upośledzoną jej odnową (ibidem, tom I, s.843). Defekt ten może być powodowany w osteoporozie przez niedobór wapnia, niedostateczną aktywność fizyczną, zaburzenia wchłaniania, choroby nerek, czy niedobór hormonów. W przypadku zespołu Turnera osteoporoza może mieć dwojaką przyczynę: wybitny niedobór estrogenów, związany z pierwotnym uszkodzeniem gonad, oraz defekt kostny, związany z brakiem chromosomu X. Wpływ na powstawanie i rozwój osteoporozy może mieć także zaburzona gospodarka hormonu wzrostu (GH), który wpływa na przyrost 10 osteopenia (osteo- + penía ubóstwo, potrzeba ) fizjol., anat. fizjologiczna utrata masy kostnej następująca wraz z wiekiem; hasło opracowano na podstawie Słownika Wyrazów Obcych Wyd.Europa, pod redakcją naukową I.Kamińskiej-Szmaj, autorzy: M.Jarosz i wsp., 2001. 20

masy kostnej. U chorych z ZT stwierdza się niedobór hormonu wzrostu często już w okresie prepubertalnym (Chlebna-Sokół, artykuł dostępny na: http://www.osteoforum.org.pl/turner.html). W młodszym wieku niedobór estrogenów może skutkować osteopenią, zaś w wieku dojrzałym osteoporozą. Kości dziewcząt i kobiet chorych na osteoporozę są zwykle słabsze, mniej wytrzymałe na urazy mechaniczne i złamania. Dodatkowo sztuczne wydłużanie kości (hormonem wzrostu) zmniejsza ich odporność na urazy mechaniczne. Dlatego podstawowym problemem kobiet z ZT w tym zakresie są częste urazy i złamania kości, których częstość występowania szacuje się nawet na 42% (Łącka, 2005, s.989). Ubytek masy kostnej w osteoporozie dotyczy początkowo tkanki kostnej gąbczastej, która występuje m.in. w kręgach kręgosłupa, kościach miednicy i szyjce kości udowej (rys.), w miarę postępowania choroba dotyka także tkanki kostnej zbitej, budującej kości długie i żebra. Leczenie osteoporozy polega na stosowaniu terapii hormonem wzrostu (GH) i estrogenem, dodatkowo stosuje się suplementację wapnia, oraz witamin D i C (ibidem). Nie stwierdzono dotychczas korelacji pomiędzy kariotypem a występowaniem osteoporozy u pacjentek z ZT (Hall, Sybert, Williamson et al., 1982, s.37). 21

U dziewcząt/ kobiet z ZT mogą pojawić się także inne wady układu kostnego: skolioza dotyczy około 10% dziewcząt z zespołem Turnera i rozwija się głównie w dzieciństwie i/lub wieku dojrzewnia (Rieser, Davenport, Turner Syndrome:A Guide for Families); oraz inne anomalie układu kostnego występujące u ponad połowy pacjentek z ZT. Najczęściej występujące to: koślawość łokci (cubitus valgus, ok. 50% chorych) i kolan, skrócenie IV i V kości śródręcza (objaw Archibalda) ok. 37% chorych, skrócenie IV i V kości śródstopia, objaw Kosowicza (pionowe wydłużenie wewnętrznego wyrostka kości udowej), objaw Madelunga (pionowe wydłużenie wewnętrznego wyrostka kości promieniowej) ok.7% chorych. Wiele chorób i zaburzeń współtowarzyszy zespołowi Turnera: choroby serca i układu krążenia, choroby nerek i układu moczowego, zaburzenia funkcjonowania tarczycy, choroby skóry, zaburzenia narządów sensorycznych, a także takie choroby jak otyłość, cukrzyca i nowotwory gonad, pojawiają się kilkakrotnie częściej niż w ogólnej populacji kobiet. Wrodzone wady serca dotyczą nawet do 40% chorych, najczęściej dotyczą one lewej komory serca (najczęściej występują dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aorty). Bardzo często występuje nadciśnienie tętnicze, nawet w przypadkach braku innych zaburzeń kardiologicznych czy wad serca (ryzyko jego pojawienia się szacuje się na 3 razy większe niż w ogólnej populacji kobiet). Choroby serca w ZT są głównym czynnikiem większej śmiertelności w młodszym wieku w tej grupie kobiet. Wady układu moczowego występują u ok. 25-43% chorych (dziewięciokrotnie częściej niż w ogólnej populacji kobiet). Najczęstsze to tzw. nerka podkowiasta, zdwojenie układu moczowego, torbielowatość nerek (Łącka, 2005,s.989). Częściej występują autoimmunizacyjne choroby tarczycy. U pacjentek z ZT występuje zwiększone ryzyko wystąpienia wola Hashimoto (ok. 30%) oraz choroby Gravesa, przy czym to ryzyko najbardziej dotyczy tych, które posiadają izochromosom X (Hall, Sybert, Williamson et al., 1982). Pierwotny hypothyroidism dotyczy ok. 10-30% chorych (Saenger et al., 2001). Oprócz wspomnianych już, licznych znamion melanocytowych, u osób z ZT znacznie częściej występują inne zaburzenia i choroby skóry, takie jak (Bannink, 2006): dysplazja (niedorozwój) paznokci, przedwczesne starzenie się skóry, choroby autoimmunologiczne, osoby z ZT mają także tendencję do powstawania bliznowców (keloidów). 22

Kobiety z ZT wykazują większe prawdopodobieństwo wystąpienia chorób autoimmunologicznych, takich jak łysienie plackowate (alopecia areata), bielactwo(vitiligo) czy łuszczyca (psoriasis)(lowenstein, Kim, Glick, 2004). Według Elsheikh i współpracowników (2002) prawdopodobieństwo wystąpienia łuszczycy jest dwukrotnie większe, zaś łysienia plackowatego aż trzykrotnie większe u kobiet z ZT niż w populacji ogólnej. Bliznowce (keloidy) powstają zwykle w miejscu podania szczepionek lub po zabiegach chirurgicznych. Uważa się, że bliznowce występują częściej w przypadku kobiet z ZT niż w populacji ogólnej. Istnieją jednak badania kwestionujące to podejście na przykład badania Lowensteina, Glicka i Kim z 2004 roku. Pojawienie się wyżej wymienionych chorób wiąże się przede wszystkim z problemami natury estetycznej (konsekwencją może być zaburzone poczucie własnej wartości). Niektóre z wyżej wymienionych problemów mogą być likwidowane operacyjnie np. bliznowce. Zaburzenia otologiczne występują w ZT z dużą częstotliwością (dotykają około 70% pacjentek i prowadzą do upośledzenia słuchu u blisko 90% pacjentek dorosłych). Zatem w toku leczenia opieka otologiczna powinna zajmować priorytetowe miejsce już w okresie dziecięcym, w celu prewencji konsekwencjom w życiu dorosłym (Carel, Ecosse, Bastie- Sigeac, Cabrol, Tauber, Leger, Nicolino, Brauner, Coste, Chaussain, 2005). Do najczęściej występujących należą: deformacje ucha zewnętrznego i/lub uszy nisko osadzone (30-50%), nawracające zapalenie ucha środkowego (otitis media, 60%), a u większości (50-90%) występują zaburzenia ucha wewnętrznego i/lub lub częściowa utrata słuchu, która pogłębia się z wiekiem (Saenger et al., 2001). W badaniach Hultcrantza (2002) 325 szwedzkich kobiet z zespołem Turnera w wieku 4-68 lat zostało podanych badaniom audiometrycznym. Stwierdzono, że większość badanych kobiet wykazywała zaburzenia lub upośledzenie słuchu pochodzenia odbiorczego (sensorineural hearing loss; nawet do 90%). Ponadto u 61% pacjentek stwierdzono przebyte zapalenie ucha środkowego (otitis media), a u 30-50% - deformacje i zaburzenia ucha zewnętrznego. Zaburzenia okulistyczne występują u około 60% pacjentek. Najczęściej stwierdza się: zez, niedowidzenie kolorów, opadanie powiek, krótkowzroczność (Łącka, 2005,s.990). Zaburzenia słuchu i wzroku mogą mieć znaczne konsekwencje dla funkcjonowania psychospołecznego począwszy od utrudnień w pewnych dziedzinach życia (np. problemów w nauce, braku możliwości wykonywania pewnych typów pracy), aż po niemożność osiągnięcia pewnych celów (np. uzyskania prawa jazdy w przypadku znacznego niedowidzenia kolorów). Zaburzenia słuchu i wzroku mogą być także przyczyną problemów 23

psychologicznych, zwłaszcza, gdy dotyczą aspektów natury estetycznej deformacje ucha zewnętrznego, czy zez mogą prowadzić do zaburzeń samoakceptacji i poczucia własnej wartości. Otyłość bardzo często dotyczy dziewcząt i kobiet z ZT. Z uwagi na niski wzrost, osoby z ZT mają mniejsze niż osoby zdrowe zapotrzebowanie energetyczne. Nie stosując odpowiedniej diety, osoby z ZT łatwo zyskują nadwagę lub otyłość. Konsekwencje otyłości obejmują nie tylko większa podatność na inne choroby, ale także mogą powodować negatywne konsekwencje psychologiczne, z których na pierwszy plan wysuwa się zaniżone poczucie własnej wartości. Cukrzyca typu II występuje od 2 do 4 razy częściej niż w populacji ogólnej. U osób z ZT może pojawić się nietolerancja glukozy (10-34% chorych), insulinooporność lub hiperinsulinomia (nawet 50% chorych) (Łącka, 2005,s.989). U osób z ZT najczęściej występują dwa typy nowotworów gonad gonadoblastoma i dysgerminoma. Należą one do grupy nowotworów złośliwych jajnika (germinalnych). W literaturze opisano także pojedyncze przypadki innych nowotworów (seminoma, teratoma) (Hall, Sybert, Williamson et al.,1982,s.38). Nowotwory złośliwe jajnika występują głównie u dzieci i dziewcząt (70%). Prawie wszystkie przypadki wykrywane są u chorych poniżej 30 roku życia. Ryzyko pojawienia się gonadoblastoma wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 2% w wieku 10 lat, 5% w wieku 14 lat, 16% w wieku 20 lat i aż 27,5% w wieku 30 lat (Conway 2002; Hall, Sybert, Williamson et al.,1982, s.37). Gonadoblastoma zbudowany jest z pierwotnej komórki płciowej i elementów struktur gonadalnych, zaś dysgerminoma zbudowany z elementów pierwotnej komórki płciowej. Liczne badania wskazują, że czynnikiem ryzyka pojawienia się gonadoblastoma u osób z ZT jest obecność materiału genetycznego z chromosomu Y w DNA tych osób. Szacuje się, że w ponad 90% przypadków, w których wykryto gonadoblastoma, występuje w kariotypie chromosom Y (Jeż, 1999, s. 12). Według W.Jeża u 25% nie operowanych, dorosłych pacjentek z chromosomem Y w kariotypie stwierdzono gonadoblastoma (ibidem, s.12, za: Szarras-Czapnik, Romer, 1993). Najnowsze badania wykazują jednak, że wcześniej oceniane na około 30% ryzyko wystąpienia nowotworu gonad u kobiet z ZT było przeceniane obecnie szacuje się ryzyko to na około 7-10% (Saenger et al., 2001). Trzeba podkreślić, że nowotwór często rozwija się obustronnie (atakuje oba szczątkowe jajniki), a jego leczenie polega na usunięciu gonad. Badania duńskie na grupie 114 kobiet z ZT wykazały, iż częstość występowania materiału genetycznego Y jest dość znaczna w ZT (12,2%), ale ryzyko pojawienia się gonadoblastoma wśród kobiet 24