Ocena wpływu wielkości poresekcyjnych ubytków kości na proces ich gojenia obserwacje roczne*

Czas. Stomatol., 2010, 63, 6, 365-376 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Ocena wpływu wielkości poresekcyjnych ubytków kości na proces ich gojenia obserwacje roczne* Estimation of the influence of bone defects dimensions on the healing outcome 1-year observations Katarzyna Łysiak-Drwal 1, Marzena Dominiak 1, Barbara Malicka 2, Tomasz Konopka 3 Z Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu¹ p.o. Kierownika: dr n. med. M. Dominiak Z Katedry i Zakładu Periodontologii AM we Wrocławiu 2 Kierownik: prof. dr hab. M. Ziętek Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu 3 Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek Summary Introduction: The bone defect dimension is one of the most frequently mentioned local factors limiting the regenerative processes after apical surgery. Extensive defects usually heal through the reparation mechanisms connected with scar tissue formation. As the process aims at the structural and functional bone restoration it is important to qualify the defect s dimension when it fills with new, correct bone tissue. Aim of the study: To assess the influence of bone defects dimensions on the healing outcome 6 and 12 months postoperatively. Material and methods: The study was conducted on a group of 25 patients (13 women and 12 men), with mean age of 38.9 years (ranging from 15 to 60 years), who were treated for chronic periapical lesions in the Oral Surgery Department in Wrocław between 2003-2007. A total of 25 postresection bone defects which had been left to heal spontaneously without bone regeneration techniques were evaluated. The assessment was performed using a modified clinicoradiological scale acc. to Gutmann and Harrison. Results: On the basis of intra-group analysis at 6 months postoperatively, a positive correlation between the defects widths and the quality of the KEYWORDS: bone defects, apical surgery, healing outcome assessment, apectomy Streszczenie Wprowadzenie: wielkość ubytku kostnego jest jednym z najczęściej wymienianych czynników miejscowych ograniczających procesy regeneracyjne po zabiegach apektomii. Duże ubytki najczęściej goją się poprzez reparację związaną z wytworzeniem blizny łącznotkankowej. Ponieważ celem resistutio ad integrum jest powrót do prawidłowej budowy i czynności, istotne znaczenie ma określenie rozmiarów ubytku pozwalających na wypełnienie się ich tkanką kostną o prawidłowym utkaniu. Cel pracy: ocena wpływu wielkości poresekcyjnych ubytków kości na proces ich gojenia 6 i 12 miesięcy po zabiegu. Materiał i metody: badania wykonano na grupie 25 pacjentów, w wieku od 15 do 60 lat, zgłaszających się do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu w latach 2003-2007, z powodu przewlekłych zmian okołowierzchołkowych. Oceniano 25 poresekcyjnych ubytków śródkostnych pozostawionych do samoistnego gojenia bez stosowania technik regeneracji kości, za pomocą zmodyfikowanej kliniczno-radiologicznej skali wg Guttmanna i Harrisona [6]. Wyniki: na podstawie wewnątrzgrupowej analizy współzmienności po 6 miesiącach od zabiegu HASŁA INDEKSOWE: ubytki śródkostne, chirurgia wierzchołkowa, ocena procesu gojenia, apektomia *Źródła finansowania: Badania finansowane były z grantów uczelnianych (nr 522 i 1448) oraz środków Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu. 365

K. Łysiak-Drwal i in. Czas. Stomatol., healing process was observed. When the widths were equal or higher than 7 mm, the differences between the healed and non-healed defects were not statistically significant, but the p=0.0968 value was the closest to the p-values of 0.05. Conclusion: This study confirms that the critical size for the defect s spontaneous regeneration with bone tissue of a correct pattern is the width below 7 mm. stwierdzono występowanie dodatniej korelacji pomiędzy szerokością ubytku a jakością procesu gojenia. Przy szerokościach większych bądź równych 7 mm różnice pomiędzy grupą ubytków wyleczonych (H) a niewyleczonych (N) nie były istotne statystycznie, jednakże otrzymana wartość p = 0,0968 była najbardziej zbliżona do przyjętej wartości poziomu istotności, tj. p 0,05. Podsumowanie: wartością graniczną wielkości ubytków dla wypełnienia ich samodzielnego prawidłowo utkaną tkanką kostną, w badaniach własnych, jest szerokość poniżej 7 mm. Wstęp Mimo wielu doniesień dotyczących postępowania z poresekcyjnymi ubytkami śródkostnymi, jak dotąd nie został stworzony uniwersalny schemat ustalający warunki, w których istnieje konieczność zastosowania technik sterowanej regeneracji kości. Nie opracowano również algorytmu określającego wybór optymalnej metody leczenia w zależności od uwarunkowań klinicznych oraz ograniczeń wynikających z zastosowania określonego materiału regeneracyjnego. Według Pecora i wsp. [20] oraz Von Arxa i Cochrana [28], zastosowanie metod sterowanej regeneracji kości w leczeniu kostnych ubytków poresekcyjnych jest konieczne w przypadku ich połączenia z ubytkami zlokalizowanymi w przyzębiu brzeżnym, ubytków bikortykalnych, a także w przypadkach występowania dużych zmian okołowierzchołkowych. Obok morfologii ubytków, jednym z najczęściej wymienianych czynników miejscowych, ograniczających procesy regeneracyjne po zabiegach apektomii jest ich rozmiar. Ma to związek z pojęciem tzw. krytycznej wielkości ubytku (ang. critical size defect CSD), czyli wielkości, w przypadku której ubytek nie zostanie wypełniony prawidłową tkanką kostną [8, 11, 21, 30]. Po przekroczeniu wartości CSD, w ubytku kostnym dochodzi do retrakcji i odizolowania warstwy brzeżnej włókien fibryny od jego ścian, poprzez wynaczynione osocze. Dochodzi wówczas do zakłócenia wnikania komórek mezenchymalnych do ubytku i skrzep krwi zostaje zastąpiony tkanką łączną, co może prowadzić do wytworzenia blizny łącznotkankowej (ang. scar tissue) [8, 11, 21, 30]. Istnieje również pojęcie maksymalnej wielkości krytycznej ubytku. Odnosi się ono do rozległych ubytków ograniczonych wyłącznie przez cienkie ściany kości zbitej lub w sytuacjach, gdy ubytki częściowo nie posiadają kostnego ograniczenia, tj. wtedy, gdy przynajmniej jedną granicę wyznacza sama błona śluzowa. Ubytki tego typu cechuje ograniczony napływ białek osteoindukcyjnych oraz czynników wzrostowych wynikający ze słabego ukrwienia oraz nadmierna proliferacja tkanki łącznej do ich wnętrza [4, 8, 30]. Wydaje się, że ustalenie wartości CSD jest bardzo ważnym zagadnieniem, określającym w sposób pośredni możliwość ich wypełnienie pełnowartościową histologicznie tkanką kostną [8, 11, 21, 30]. Badania nad określeniem wartości CSD prowadzone były na modelach zwierzęcych już w latach osiemdziesiątych, a otrzymane wartości CSD mieściły się najczęściej w granicach od 5 do 20 mm. Wartości te różniły się w zależności od rodzaju kości, w której wytworzono ubytek oraz od 366

2010, 63, 6 Ocena poresekcyjnych ubytków kości gatunku zwierzęcia [21]. Przykładowo badania wykonane na żuchwach i kościach sklepienia czaszki psów i małp wykazały u obu gatunków wartość krytyczną wynoszącą ponad 20 mm, na kościach sklepienia czaszki u szczurów 8 mm, królików 15 mm, zaś w żuchwach szczurów rasy Wistar 5 mm [8]. Badania histologiczne Canciana i wsp. [1] porównujące proces gojenia ubytków kostnych o średnicy 5 mm u małp wykazały, że ubytki kostne bez augmentacji biomateriałem po 6 miesiącach wypełnione były wyłącznie tkanką włóknistą z niewielkim naciekiem komórek zapalnych i towarzyszącym remodelowaniem brzegu kostnego. Natomiast po augmentacji ubytku kostnego biomateriałem obserwowano odbudowę pełnowartościową strukturą kostną. Według Pecora i wsp. [20] w badaniach wykonanych na psach wykazano, iż ubytki o średnicy mniejszej niż 5 mm zostały wypełnione tkanką kostną w przeciwieństwie do ubytków powstałych po usunięciu znacznej części blaszki kostnej policzkowej. W badaniach wykonanych u ludzi, najczęściej podawane wartości CSD wahają się od 5 do 7 mm [9, 26, 29]. Bezpośrednia ocena wartości CSD u człowieka nie jest możliwa, gdyż wymagałaby odsłonięcia miejsca pozabiegowego i pobrania tkanki wypełniającej ubytek do badań mikroskopowych. Dlatego w dostępnych w piśmiennictwie doniesieniach oceniana jest korelacja pomiędzy wielkością ubytków a gojeniem na podstawie oceny zdjęć radiologicznych i pomiarów ubytków dokonywanych śródzabiegowo [5, 7, 15, 26, 29]. Cel pracy Ocena wpływu wielkości poresekcyjnych ubytków kości na ich proces gojenia 6 i 12 miesięcy po zabiegu. Materiał i metody Badania wykonano w grupie 25 pacjentów (13 kobiet i 12 mężczyzn) Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu, w wieku od 15 do 60 lat (średnia wieku = 38,9 lat, mediana M = 34, odchylenie standardowe SD = 16,4), którzy zgłosili się do leczenia w latach 2003-2007. Na podstawie objawów klinicznych i obrazu radiologicznego u pacjentów stwierdzono obecność przewlekłych zmian okołowierzchołkowych, których leczenie metodami zachowawczymi nie było możliwe. Pacjenci zostali poinformowani o sposobie leczenia chirurgicznego i wyrazili pisemną zgodę na zaproponowaną procedurę zabiegową podpisując protokoły zatwierdzone przez Komisję Bioetyczną (nr KB-378/2003 i KB-1002/2005). Do zabiegów kwalifikowano pacjentów ogólnie zdrowych, niecierpiących na choroby ogólnoustrojowe mogące upośledzać procesy gojenia. Oceniono 25 poresekcyjnych ubytków kości, pozostawionych do gojenia bez stosowania technik sterowanej regeneracji tkanki kostnej. Wszystkie ubytki spełniały kryteria II klasy według podziału Dietricha i wsp. [2] i Ia wg podziału Von Arxa i Cochrana [28]. Oznacza to, że kwalifikowane ubytki obejmowały wyłącznie okolicę okołowierzchołkową zęba przyczynowego oraz nie stwierdzono ich połączenia z przyzębiem brzeżnym (obecność przyczepu łącznotkankowego). Istotnym warunkiem kwalifikacji był brak uszkodzenia podniebiennej lub językowej blaszki zbitej oraz brak połączenia ubytku ze strukturami sąsiadującymi, tj. zatoka szczękowa, jama nosowa lub kanał żuchwy. Warunkiem wykonania zabiegu było uzyskanie bezpośrednio przed zabiegiem wartości poniżej 25% wskaźnika API wg Langego i wsp. [12] oraz zerowych wartości wskaźni- 367

K. Łysiak-Drwal i in. Czas. Stomatol., ków PIl wg Silnessa i Löe [22], GI wg Löe i Silnessa [13] i SBI wg Műhlemanna i Sona [18] w miejscu operowanym. Maksymalna głębokość kieszonek dziąsłowych przy zębie przyczynowym (PD) nie przekraczała 4 mm. Przyjęte zakresy referencyjne wartości wszystkich ocenianych wskaźników periodontologicznych stanowiły ważne kryterium kwalifikacji przedzabiegowej, ponieważ umożliwiały wykluczenie obecności procesu zapalnego w przyzębiu brzeżnym, mogącego wpływać na proces gojenia. Przedzabiegowe badanie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD) za pomocą periodontometru umożliwiało wstępne wykluczenie ubytków o etiologii periodontologiczno-endodotycznej. Ze względu na możliwość otrzymania wyniku fałszywie ujemnego, wynikającego z obecności zwłóknień tkanek w badanej okolicy, rozstrzygającym było zawsze badanie śródzabiegowe. Przed zabiegiem chirurgicznym leczono endodontycznie ząb zakwalifikowany do zabiegu resekcji (metoda kondensacji bocznej gutaperką) oraz wykonywano sanację jamy ustnej. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym (4% Ubistesin forte). We wszystkich przypadkach stwierdzono szerokość dziąsła zrogowaciałego (HKT) większą od 3 mm, co umożliwiło zastosowanie cięcie wg Rainmöllera. Dopełnienie wsteczne kanału wykonywane było z wykorzystaniem cementu szklano-jonomerowego (Ketac-cem ). Ranę zszywano pojedynczymi szwami nicią syntetyczną 5-0 (Premilene-Braun ). Po zabiegach pacjentom zalecano amoksycylinę z kwasem klawulanowym (500 mg amoksycyliny i 125 mg kwasu klawulanowego) co 12 godz. przez 7 dni, ketoprofen 50 mg co 8 godzin przez 3 dni, płukanie jamy ustnej 0,12% dwuglukonianem chlorheksydyny przez 10 dni oraz adhezyjną maść stomatologiczną Solcoseryl. Szwy usuwano 14 dni po zabiegu. Ocena kliniczna: a) przedzabiegowa wywiad i badanie kliniczne obejmujące ocenę wskaźników periodontologicznych, b) śródzabiegowa umożliwiła zaliczenie ubytków kości do klasy Ia wg klasyfikacji Von Arxa i Cochrana [28] na podstawie ich pomiaru wysokości (W), szerokości (SZ) i głębokości (G). Pomiarów dokonywano za pomocą periodontometru Williamsa kalibrowanego co 1 mm. Na podstawie zmierzonych wartości obliczano przybliżoną objętość ubytku (V). Ponadto oceniano usytuowanie (pośrednie, bezpośrednie) oraz stan okostnej nad ubytkiem poresekcyjnym (okostna zmieniona, niezmieniona), c) pozabiegowa wczesna po 7 oraz 14 dniach od zabiegu, obejmowała ocenę gojenia się rany i pomiar wybranych wskaźników periodontologicznych, d) pozabiegowa późna po 6 i 12 miesiącach od zabiegu, obejmowała ocenę występowania dolegliwości bólowych (S), objawu wierzchołkowo-uciskowego (OWU) wg Owińskiego [19], objawów przy poziomym i pionowym opukiwaniu zęba (O) oraz ewentualnych powikłań. Ocena radiologiczna (R): Po 6 i 12 miesiącach wykonywano wewnątrzustne zdjęcia rentgenowskie aparatem Trophy Elitys (60 kvp, 4 ma, 0,08 s) z użyciem zestawu do techniki kąta prostego (Rinn USA). Zdjęcia importowano w postaci plików graficznych (JPEG), archiwizowano i analizowano za pomocą programu Digora for Windows (wersja 2.0). Na zdjęciach oceniano stopień odbudowy struktury kostnej (R) we- 368

2010, 63, 6 Ocena poresekcyjnych ubytków kości dług zmodyfikowanej przez Taschieri i wsp. [24] oraz Dietricha i wsp. [3] skali Molvena i wsp. [17]. Skala ta pierwotnie obejmowała cztery stopnie: Stopień I wygojenie całkowite (ang. complete healing), Stopień II wygojenie niecałkowite (ang. incomplete healing), Stopień III wygojenie niepewne (ang. uncertain healing), Stopień IV brak wygojenia (ang. failure). Modyfikacja Taschieri i wsp. [24] oraz Dietricha i wsp. [3] polegała na połączeniu grupy II i III w jedną. Zgodnie z zaleceniami autorów klasyfikacji, zdjęcia oceniane były niezależnie przez trzech lekarzy. W przypadku wystąpienia rozbieżności przy kwalifikacji do grupy, obraz radiologiczny oceniany był ponownie, wspólnie przez wszystkich lekarzy [17]. Ocena kliniczno-radiologiczna (KR) Zastosowano III stopniową skalę zaproponowaną przez Gutmanna i Harrisona [6], zmodyfikowaną przez Taschieri i wsp. [24]: S efekt leczenia zakończony sukcesem (ang. successful, clinical succes) I stopień wg Molvena oraz brak subiektywnych i obiektywnych patologicznych objawów klinicznych, D wątpliwy efekt leczenia (ang. doubtful, clinical questionable) II lub III stopień wg Molvena i/lub obecność patologicznych subiektywnych objawów klinicznych, F niepowodzenie leczenia, powikłanie (ang. failure) IV stopień wg Molvena i/lub występowanie patologicznych obiektywnych objawów klinicznych. Zgodnie z protokołem postępowania zaproponowanym przez Von Arxa i wsp. [29], ubytki podzielono na dwie grupy: wypełnione (ang. healed H) i niewypełnione (ang. nonhealed -N). Ubytki zakwalifikowane do grupy S uznano za wypełnione, zaś do grupy D lub F za niewypełnione. Analiza statystyczna Dla wszystkich grup zostały wyliczone wartości średnie ( ), mediany (M), zakres (min- -max) i odchylenia standardowe (SD) badanych parametrów ciągłych. Ze względu na małą liczbę przypadków, hipotezy o równości średnich parametrów w grupach zweryfikowanych przeprowadzono testem nieparametrycznym sumy rang Kruskala Wallisa. Dla parametrów dyskretnych, częstość występowania cechy w grupach analizowano testem χ2df z poprawką Yates a z odpowiednią liczbą stopni swobody df (df=(m-1)*(n-1), gdzie m liczba wierszy, n liczba kolumn lub dla tablic 2x2. Dla wybranych par parametrów wykonano analizę korelacji wyliczając współczynnik korelacji Spearmanna r. Dla wszystkich testów przyjęto poziom istotności p 0,05. Analizę statystyczną wykonano za pomocą pakietu programów statystycznych EPIINFO Ver. 3.3.2 (z dnia 09-02-2005). Dodatkowo zanalizowano zależności pomiędzy ostatecznym efektem leczenia a płcią, wiekiem, lokalizacją zmiany i stanem okostnej nad ubytkiem kości. Wyniki U żadnego pacjenta podczas zabiegu nie stwierdzono obecności połączenia ubytku w kości z przyzębiem brzeżnym, zatoką szczękową, jamą nosa, kanałami nerwów jak również tunelizacji kości wyrostka zębodołowego. Charakterystyka materiału z uwzględnieniem lokalizacji, rodzaju patologicznych tkanek wypełniających ubytek oraz zębów objętych procesem chorobowym zestawiono w tabeli 1. Średnia szerokość ubytku wynosiła 8,32 mm, wysokość 8,54 mm, głębokość 8,42 mm 369

K. Łysiak-Drwal i in. Czas. Stomatol., zaś przybliżona objętość 944,6 mm 3. Średnie wartości dla badanych parametrów jak również odchylenia standardowe, mediany oraz wartości minimalne i maksymalne zestawiono w tabeli 2. Badaniem klinicznym 7 i 14 dni po zabiegu, w żadnym przypadku nie stwierdzono takich objawów, jak: obrzęk, zaczerwienienie, wyciek wydzieliny z rany, całkowite rozejście brzegów rany. U trzech pacjentów zaobserwowano gojenie przez ziarninowanie (sanatio per secundam), zaś w pozostałych 23 przypadkach poprzez rychłozrost (sanatio per primam). Gojenie poprzez ziarninowanie we wszystkich trzech przypadkach obserwowane było jedynie na niewielkim obszarze rany (2-4 mm). Nie wykazano istotnej statystycznie zależności pomiędzy typem gojenia a wynikiem kliniczno-radiologicznej oceny gojenia (H/N) po 6 i 12 miesiącach. Nie wykazano również zależności pomiędzy płcią, wiekiem, lokalizacją zmiany i stanem okostnej a ostatecznym wynikiem gojenia (tab. 3). Dlatego zarówno typ gojenia, usytuowanie ubytku i stan okost- T a b e l a 1. Charakterystyka ubytków kości na podstawie ich lokalizacji, rodzaju patologicznych tkanek wypełniających ubytek oraz rodzaju i ilości zębów objętych ubytkiem Lokalizacja Liczba ubytków n = 25 szczęka 23 żuchwa 2 Zęby objęte ubytkiem szczęka żuchwa sieczne 30 0 kły 6 0 przedtrzonowe 6 1 trzonowe 2 1 Ocena histopatologiczna Torbiele 9 Inne 16 T a b e l a 2. Wymiary ubytków kości określone śródzabiegowo 370 n = 25 M SD Min. Max. Szerokość (mm) 8,32 6,60 4,21 4,00 20,00 Wysokość (mm) 8,54 8,00 3,60 4,00 17,00 Głębokość (mm) 8,42 8,50 3,78 4,00 18,00 Objętość (mm 3 ) 944,6 404,3 1394,1 64,0 5328,0 średnia, M mediana, SD odchylenie standardowe, Min. najniższa wartość w grupie, Max. najwyższa wartość w grupie.

2010, 63, 6 Ocena poresekcyjnych ubytków kości T a b e l a 3. Analiza zależności pomiędzy ostatecznym wynikiem gojenia kości a typem gojenia tkanek miękkich nad ubytkiem, płcią pacjentów, wiekiem oraz usytuowaniem i stanem okostnej Gojenie Płeć Wiek Stan okostnej Usytuowanie okostnej H/N 6 p = 0,280F p = 0,688F p = 0,0738 p = 0,208F p = 0,401F H/N 12 p = 0,530F p = 1,0F p = 0,865 p = 0,115F p = 0,200F H/N ocena kliniczno-radiologiczna wg zmodyfikowanej skali Von Arxa: H/N6 (po miesiącach), H/N12 (po 12 miesiącach), H ubytki wypełnione, N ubytki niewypełnione. nej w jego bezpośrednim sąsiedztwie, szeroki przedział wiekowy pacjentów oraz płeć nie stanowiły kryterium wykluczającego z ostatecznej analizy. Ze względu na fakt, iż w badanej grupie pacjentów tylko w dwóch przypadkach zmiany okołowierzchołkowe zlokalizowane były w żuchwie, niemożliwe było wykonanie analizy statystycznej, określającej występowanie ewentualnej korelacji pomiędzy lokalizacją ubytków a ostatecznym wynikiem leczenia. Na podstawie badania radiologicznego wykonanego 6 miesięcy po zabiegu w 15 przypadkach stwierdzono obraz odpowiadający I o wg zmodyfikowanej skali Molvena i wsp. [17] oraz 10 przypadków odpowiadających II/III o. Po 12 miesiącach 17 obrazów zakwalifikowano do I o, 7 do II/III o a jeden obraz do IV o. Na podstawie oceny kliniczno-radiologicznej wykonanej 6 miesięcy po zabiegu 9 pacjentów zakwalifikowano do grupy wypełnionych (H), zaś 16 do niewypełnionych (N). W żadnym przypadku uznanym za niewypełniony nie stwierdzono występowania IV o wg Molvena i wsp. [17], jak również obecności obiektywnych patologicznych objawów klinicznych. Po 12 miesiącach 16 ubytków uznano za wypełnione (H), zaś 9 za niewypełnione (N). W przeciwieństwie do okresu sześciomiesięcznego, w grupie N w jednym przypadku stwierdzono niepowodzenie leczenia (F). W badaniu kliniczno-radiologicz- T a b e l a 4. Ocena porównawcza wyników gojenia kości po 6 i 12 miesiącach od zabiegu Analizowane wskaźniki C n = 25 R 6 I/ II + III / IV 15/10/0 KR 6 S/D/F 9/16/0 H/N 6 9/16 R 12 I/ II+III /IV 17/7/1 KR 12 S/D/F 16/8/1 H/N 12 16/9 R ocena radiologiczna: R6 (po 6 miesiącach), R12 (po 12 miesiącach); I wygojenie całkowite, II/III wygojenie niecałkowite lub niepewne, IV brak wygojenia, KR ocena kliniczno radiologiczna wg zmodyfikowanej skali Guttmanna i Harrisona: KR6 (po 6 miesiącach), KR12 (po 12 miesiącach); S sukces terapeutyczny, D efekt wątpliwy, F powikłanie. H/N ocena kliniczno-radiologiczna wg zmodyfikowanej skali Von Arxa: H/N6(po 6 miesiącach), H/N12 (po 12 miesiącach), H ubytki wypełnione, N ubytki niewypełnione. 371

K. Łysiak-Drwal i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 5. Korelacja pomiędzy szerokością ubytku kostnego a jakością jego gojenia R 6 KR 6 H/N 6 R 12 KR 12 H/N 12 Szerokość (mm) Wysokość (mm) Głębokość (mm) Objętość (mm 3 ) r 0,39 0,30 0,14 0,26 p 0,0560 0,151 0,495 0,208 r 0,42 0,18 0,32 0,32 p 0,0347 0,389 0,117 0,114 r 0,42 0,18 0,32 0,32 p 0,0347 0,389 0,117 0,114 r 0,33 0,28 0,21 0,24 p 0,111 0,174 0,323 0,252 r 0,33 0,28 0,26 0,25 p 0,104 0,179 0,218 0,233 r 0,30 0,24 0,22 0,21 p 0,142 0,240 0,299 0,318 R6 ocena radiologiczna po 6 miesiącach, R12 ocena radiologiczna po 12 miesiącach, KR6 ocena kliniczno radiologiczna wg zmodyfikowanej skali Guttmanna i Harrisona po 6 miesiącach, KR12 ocena kliniczno radiologiczna wg zmodyfikowanej skali Guttmanna i Harrisona po 12 miesiącach; H/N 6 ocena kliniczno-radiologiczna wg zmodyfikowanej skali Von Arxa po 6 miesiącach, H/N12 ocena kliniczno-radiologiczna wg zmodyfikowanej skali Von Arxa po 12 miesiącach. nym u pacjenta stwierdzono brak zmniejszania rozmiarów przejaśnienia w operowanej okolicy, obecność dodatnich objawów opukowych (O), dodatniego objawu OWU oraz obecność przetoki. Ocenę porównawczą wyników leczenia zestawiono w tabeli 4. Średnia objętość ubytków kostnych uznanych za wypełnione (H) po 6 miesiącach wynosiła 437,83 mm 3, zaś po 12 miesiącach uległa nieznacznemu wzrostowi do 488,87 mm 3. W przypadku ubytków niewypełnionych (N) średnia objętość po 6 miesiącach wynosiła 1220,69 mm 3, zaś po 12 miesiącach znacząco wzrastała do 1738,85 mm 3. Na podstawie analizy współzmienności po 6 miesiącach od zabiegu stwierdzono występowanie dodatniej korelacji pomiędzy szerokością ubytku a jakością procesu gojenia. Zależność taka nie była obserwowana po 12 miesiącach od zabiegu (tab. 5). Na podstawie dodatniego wyniku korelacji pomiędzy szerokością ubytku a efektywnością podjętego leczenia dokonano próby ustalenia wartości granicznej szerokości ubytku, powyżej której zachodziłyby istotne statystycznie różnice między grupami H i N. W badanej grupie zaobserwowano, że dla szerokości większej bądź równej 7 mm różnice w otrzymanych wynikach gojenia były największe, a wartość p=0,0968 była najbardziej zbliżona do przyjętego poziomu istotności, tj. p 0,05. Omówienie wyników i dyskusja W piśmiennictwie jest wiele doniesień, w których oceniano gojenie poresekcyjnych ubytków kości, gdzie wymiary zmiany przed leczeniem określano na podstawie zdjęć rtg 372

2010, 63, 6 Ocena poresekcyjnych ubytków kości [5, 7, 10, 15, 26, 29]. Wang i wsp. [26] stwierdzili wyższy odsetek wygojeń całkowitych (86%) w ubytkach równych i mniejszych 5 mm, w porównaniu z ubytkami o średnicy przekraczającej 5 mm (65%). Podobny wynik przedstawili Von Arx i wsp. [29], którzy sukces terapeutyczny w ubytkach małych (do 5 mm) odnotowali w 87% przypadków, natomiast w ubytkach, których średnica przekraczała 5 mm w 77%. Podobnie w badaniach Hirscha i wsp. [7] zaobserwowano zależność pomiędzy wielkością a gojeniem ubytków poresekcyjnych klasy Ia, tj. zmiany do 5 mm wypełniały się w 62%, ubytki przekraczające 15 mm tylko w 40%. Do innych wniosków doszli Lustmann i wsp. [15] oraz Grung i wsp. [5], którzy nie stwierdzili zależności pomiędzy wynikiem gojenia a wyjściową wielkością zmiany. W badaniach Jensena i wsp. [10] wykazano, iż w ubytkach, których rozmiar przejaśnienia na zdjęciu rtg mierzony przed zabiegiem przekraczał 10 mm w 26% przypadków gojenie następowało poprzez wytworzenie blizny tkankowej. Bardziej wiarygodne wydają się jednak wyniki badań, w których wykonano bezpośrednie, śródzabiegowe pomiary ubytków kostnych. W badaniach Janssona i wsp. [9], którzy badali pacjentów od 11 do 16 miesięcy po zabiegu potwierdzono zależność pomiędzy wielkością ubytku a szybkością jego gojenia, jak również stwierdzono dodatnią współzależność pomiędzy rozmiarem ubytku a ostatecznym wynikiem leczenia [9]. Średnia szerokość ubytków, które całkowicie zostały wypełnione tkanką kostną wynosiła 5,9 mm, natomiast dla ubytków cechujących się niepewnym i powikłanym gojeniem odpowiednio 7,0 i 7,5 mm. W badaniach Von Arxa i wsp. [29] oceniających proces gojenia poresekcyjnych ubytków kości klasy Ia po 12 miesiącach od zabiegu wykazano istotny wpływ szerokości wejścia do ubytku kostnego, głębokości oraz przybliżonej objętości na ostateczny wynik gojenia. Średnia szerokość ubytków wypełnionych wynosiła 7,04 mm, zaś niewypełnionych 8,60 mm. W badaniach własnych 6 miesięcy po zabiegu wykazano dodatnią korelację pomiędzy szerokością ubytku a wskaźnikami kliniczno-radiologicznymi. Nie wykazano wpływu wysokości i głębokości ubytku na ostateczny wynik gojenia. Natomiast 12 miesięcy po zabiegu nie wykazano zależności pomiędzy żadnym z analizowanych rozmiarów a ostatecznym wynikiem leczenia. Fakt ten może wskazywać na konieczność kontynuacji badań i zwiększenie liczby analizowanych przypadków. W badaniach Von Arxa i wsp. [29] wykazano, że z trzech wymiarów określających rozmiar ubytku, największe różnice pomiędzy grupami ubytków wypełnionych i niewypełnionych występowały w odniesieniu do ich szerokości. Na podstawie badań własnych stwierdzono, że szerokość poresekcyjnego ubytku kości jest istotnym czynnikiem mającym wpływ na ostateczny wynik leczenia. Po 6 miesiącach w przypadkach, w których szerokość ubytku była równa bądź większa od 7 mm, efekt gojenia w większości przypadków uznano za wątpliwy lub stwierdzono powikłanie. Zaobserwowano, że przy szerokościach ubytków równych bądź większych od 7 mm różnice pomiędzy grupą H i N były największe, a wartość p=0,0968 była najbardziej zbliżona do przyjętego poziomu istotności. Przybliżona wartość graniczna szerokości ubytków określona w niniejszej pracy jest wyższa niż wartości podawane przez niektórych autorów, w tym Von Arxa i wsp. [29], a zbliżona do wartości podawanych przez Janssona i wsp. [9]. Określenie wartości CSD w warunkach klinicznych jest niezwykle trudne, co wynika z mnogości czynników zarówno miejscowych 373

K. Łysiak-Drwal i in. Czas. Stomatol., jak i ogólnych, modyfikujących proces gojenia w ubytkach śródkostnych. W badaniach własnych ustalono ścisłe warunki kwalifikacji do zabiegu szczególnie w odniesieniu do etiopatologii i morfologii leczonych zmian. Zwrócono szczególną uwagę na ujednolicenie sposobu przygotowania endodontycznego zębów przyczynowych przeznaczonych do resekcji oraz ich dopełnienia wstecznego, które wymagane było w każdym przypadku. Określenie wskaźników periodontologicznych przed zabiegiem, miało na celu wykluczenie obecności aktywnych procesów zapalnych w przyzębiu brzeżnym oraz umożliwienie wyeliminowania z badań ubytków, przy których występowało zniszczenie przyczepu łącznotkankowego (przewlekłe zmiany zapale wpływające na powstanie ubytków o charakterze endodontyczno-periodontologicznym). Ważną rolę odgrywała również pozabiegowa kontrola wskaźników periodontologicznych we wczesnym okresie gojenia rany tj. po 7 i 14 dniach, ponieważ przypuszcza się, że stan przyzębia i higieny jamy ustnej może mieć istotny wpływ na sposób gojenia tkanek miękkich nad ubytkiem kostnym. Należy podkreślić, że w badaniach własnych pacjenci ściśle współpracowali w zakresie utrzymania właściwej higieny jamy ustnej oraz stosowali się do zaleceń (antybiotykoterapia, leczenie przeciwzapalne, miejscowa antyseptyka). Istotne znaczenie dla procesu gojenia ma kształt przedsionkowego płata śluzówkowo- -okostnowego (optymalna szerokość, długość, przebieg linii cięcia). Przebieg linii cięcia bezpośrednio nad ubytkiem kostnym powoduje zapadanie się płata oraz sprzyja wtórnemu gojeniu przez ziarninowanie (sanatio per secundam) [4, 14], co z kolei ułatwia proliferację tkanki łącznej w głąb ubytku kostnego. Zastosowane w badaniach cięcie wg Rainmöllera, w którym linia pozioma cięcia biegnie w granicach dziąsła związanego, najprawdopodobniej zwiększyła szanse na gojenie przez rychłozrost (sanatio per primam). Wydaje się, że z tego powodu w badaniach własnych tylko u trzech pacjentów odnotowano gojenie poprzez ziarninowanie i to w niewielkim zakresie linii cięcia, co jak wykazała analiza statystyczna nie miało istotnego wpływu na proces gojenia. Dlatego żaden z ubytków, przy którym stwierdzono drugi typ gojenia nie został wyłączony z ostatecznej analizy statystycznej, mającej na celu określenie zależności pomiędzy wielkością ubytków a sposobem gojenia. Podobnie jak w przypadku typu gojenia tkanek miękkich nad ubytkiem, w przebadanej grupie pacjentów nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności pomiędzy ostatecznym wynikiem gojenia tj. H/N 6 oraz H/N 12 a płcią, wiekiem pacjentów oraz stanem i usytuowaniem okostnej nad leczonymi ubytkami. Brak podanych zależności korzystnie świadczy o doborze grupy badanej. Opinie dotyczące występowania zależności pomiędzy lokalizacją ubytków śródkostnych a szybkością i jakością zachodzących w nich procesów gojenia są podzielone. Występowanie powyższych zależności wykazali m.in. Wesson i wsp. [27] oraz Von Arx i wsp. [29]. W badaniach własnych ze względu na małą liczbę pacjentów i złożoną lokalizację ubytków (np. szczęka-żuchwa, okolica okołowierzchołkowa zębów siecznych okolica okołowierzchołkowa zębów trzonowych) analiza statystyczna była niemożliwa. Na ostateczną decyzję o włączeniu wszystkich leczonych ubytków do badań wpłynęły prace m.in. Maddalone i Gagliani [16], Taschieri i wsp. [23], Testori i wsp. [25] oraz Zuolo i wsp. [31], w których nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w gojeniu ubytków w zależności od ich lokalizacji. 374

2010, 63, 6 Ocena poresekcyjnych ubytków kości Podsumowanie Przedstawione wyniki badań mają charakter doniesienia wstępnego. Wymagają bowiem poszerzenia grupy badanej, jak również dalszego zawężenia kryteriów kwalifikacji przedzabiegowej, co wiąże się z koniecznością długoczasowych obserwacji. W przypadku poresekcyjnych ubytków śródkostnych klasy Ia leczonych bez zastosowania technik regeneracyjnych, zaobserwowano istnienie zależności pomiędzy wielkością ubytków a procesem ich gojenia. Różnice pomiędzy grupami ubytków wypełnionych i niewypełnionych obserwowano po 6 miesiącach w odniesieniu do ich szerokości. Zaobserwowano, że przy szerokościach ubytków równych bądź większych od 7 mm różnice pomiędzy grupą ubytków wypełnionych i niewypełnionych były największe. Nie były to różnice istotne statystycznie jednak otrzymana wartość p = 0,0968 była najbardziej zbliżona do przyjętego poziomu istotności. Piśmiennictwo 1. Cancian D C J, Marcantonio R A C, Marcantonio E: Use of BioGran and Cacitite in bone defects: histologic study in monkeys (Cebus apella). Int J Oral Maxillofac Impl 1999, 14: 859-864. 2. Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin J P: Apicomarginal defects in periradicular surgery: classification and diagnostic aspects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. Endod 2002, 94: 233-239. 3. Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin J P: Periapical and periodontal healing after osseus grafting and guided tissue regeneration treatment of apicomarginal defects in periradicular surgery: results after 12 months. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, 95: 474-482. 4. Dominiak M, Łysiak K: Naprawa i/lub regeneracja poresekcyjnych i pocystektomijnych ubytków śródkostnych wyrostka zębodołowego ocena uwarunkowań na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń własnych. Dent Med Probl 2005, 42: 341 350. 5. Grung B, Molven O, Halse A: Periapical surgery in a Norwegian county hospital: follow- -up findings of 447 teeth. J Endod 1990, 16: 411-417. 6. Gutmann J L, Harrison J W: Posterior endodontic surgery: anatomical considerations and clinical techniques. Int Endod J 1985, 18: 8-34. 7. Hirsch J M, Ahlström U, Henrikson P A, Heyden G, Peterson L E: Periapical surgery. Int J Oral Surg 1979, 8: 173-185. 8. Hollinger J O, Kleinschmidt J C: The critical size defect as an experimental model to test bone repair materials. J Craniofac Surg 1990, 1: 60-68. 9. Jansson L, Sandstedt P, Laftman A C, Skoglund A: Relationship between apical and marginal healing in periradicular surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997, 83: 596-601. 10. Jensen S, Nattestad A, Egdo P, Sewerin I, Munksgaard E C, Schou S A: A prospective, randomized, comparative clinical study of resin composite and glass ionomer cement for retrograde root filling. Clin Oral Investig 2002, 6: 236-243. 11. Kozakiewicz M, Arkuszewski P, Dudek D, Antoszczyk Ł: Cyfrowa analiza obrazu radiologicznego ubytków w gałęzi żuchwy zaopatrzonych błonami TefGen. Mag Stomatol 2003, 13: 74-78. 12. Lange D E, Plagmann H, Eenboom A, Promesberger A: Klinische Bewertungsverfahren zur Objektivierung der Mundhygiene. Dtsch Zahnärztl Z 1977, 32: 44 13. Löe H, Silness J: Periodontal disease in pregnancy. I. Prevalence and severity. Acta Odont Scand 1963, 21: 533-51. 14. Lubow R M, Wayman B E, Cooley R L: 375

K. Łysiak-Drwal i in. Czas. Stomatol., Endodontic flap designe: ąnalysis and recommendations for current usage. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984, 58: 207-212. 15. Lustmann J, Friedman S, Shaharabany V: Relation of pre and intraoperative factors to prognosis of posterior apical surgery. J Endod 1991, 17: 239-241. 16. Maddalone M, Gagliani M: Periapical endodontic surgery: a 3-year folow-up study. Int Endod J 2003, 36: 193-198. 17. Molven O, Halse A, Grung B: Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery radiographic findings 8 to 12 years after treatment. J Endodont 1996, 22: 264-268. 18. Műhlemann H R, Son S: Gingival sulcus bleeding a leading symptom in initial gingivitis. Helv Odont Acta 1971, 15: 107-113. 19. Owiński T: Znaczenie wierzchołkowgo objawu uciskowego w badaniu jamy ustnej i zębów. Czas Stomatol 1954, 7: 65-76. 20. Pecora G, Kim S, Celletti R, Davarpanah M: The guided tissue regeneration principle in endodontic surgery: one year postoperative results of large periapical lesions. Int Endod J 1995, 28: 41-46. 21. Schmitz J P, Hollinger J O: The critical size defect as an experimental model for craniomandibular nonunions. Clin Orthop 1986, 205: 299-308. 22. Silness J, Löe H: Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontol Scand 1964, 22: 121- -135. 23. Taschieri S, Del Fabbro M, Nowakowska J, Testori T, Weinstein R, Bereznowski Z: Zastosowanie endoskopu i ultradźwiękowych końcówek retro do zabiegu resekcji korzenia zęba. Czas Stomatol 2006, 59: 297-306. 24. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, Weinstein R: Efficacy of xenogenic bone grafting with guided tissue regeneration in the management of bone defects after surgical endodontics. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65: 1121-1127. 25. Testori T, Capelli M, Milani S, Weinstein R L: Success and failure in periradicular surgery. A longitudinal retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999, 87: 493-498. 26. Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S: Treatment outcome in endodontics: the Toronto study phases I and II: apical surgery. J Endod 2004, 30: 751-761. 27. Wesson C M, Gale T M: Molar apicectomy with amalgam root-end filling: results of a prospective study in two district general hospitals. Br Dent J 2003, 195: 707-714. 28. Von Arx T, Cochran D L: Rationale for the application of the GTR principle using a barrier membrane in endodontic surgery: a proposal of classification and literature review. Int J Periodontics Restorative Dent 2001, 21: 127-139. 29. Von Arx T, Jensen S S, Hänni S: Correlation of bone defect dimensions with healing outcome one year after apical surgery. J Endod 2007, 33: 1044-1048. 30. Zahedi S, Legrand R, Brunel G: Evaluation of a diphenylphosphorylazide-crosslinked collagen membrane for guided bone regeneration in mandibular defects in rats. J Periodontol 1998, 69: 1238-1264. 31. Zuolo M L, Ferreira M O F, Gutmann J L: Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int Endod J 2000, 33: 91- -98. Adres autorów: 50-424 Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel.: +48 71 7840251 Fax: +48 71 7840253 e-mail: mdominiak@chirstom.am.wroc.pl Paper received 11 March 2010 Accepted 21 May 2010 376