Leczenie endodontyczne zębów przedtrzonowych żuchwy o złożonej budowie morfologicznej

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2010, 63, 3, Polish Dental Society Leczenie endodontyczne zębów przedtrzonowych żuchwy o złożonej budowie morfologicznej Root canal treatment of mandibular premolars with atypical morphology Halina Pawlicka 1, Dorota Barankiewicz 2 Z Zakładu Endodoncji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka Prywatna Praktyka Stomatologiczna 2 Summary Introduction: Review of literature reveals that mandibular premolars have complicated anatomy. Endodontic failures in these teeth are frequently due to missed canals. The analysis of preoperative radiographs taken in different projections and the application of magnifying devices facilitate correct evaluation of the pulp chamber and successful root canal treatment. Aim of the study: To present clinical protocol for root canal treatment of mandibular premolars with aberrant anatomy. Material and methods: Four cases involving the endodontic management of mandibular premolars have been described. Results: Main and accessory root canals in teeth undergoing treatment were identified, prepared, and obturated. Conclusion: Identification of all the root canals should guarantee the success of endodontic therapy. To perform the procedure well, accurate knowledge of canal morphology is required, as well as meticulous analysis of radiographs, observation of the canal s path following the insertion of instruments, examination of the floor of the pulp chamber in magnification, and the use of ultrasound devices. KEYWORDS: mandibular premolars, root canal treatment Streszczenie Wprowadzenie: z przeglądu piśmiennictwa wynika, że przedtrzonowe zęby żuchwy mają złożoną budowę anatomiczną. Dlatego częstą przyczyną niepowodzeń w ich leczeniu są nieodnalezione kanały. Analiza wykonywanych przed zabiegiem zdjęć radiologicznych w różnych projekcjach oraz praca z wykorzystaniem urządzeń powiększających pozwalają na prawidłową ocenę komory zęba i skuteczne leczenie endodontyczne. Cel pracy: przedstawienie postępowania klinicznego w endodontycznym leczeniu zębów przedtrzonowych żuchwy o złożonej budowie anatomicznej. Materiał i metoda: opisano sposób postępowania w 4 różnych przypadkach endodontycznego leczenia dolnych zębów przedtrzonowych. Wyniki: zlokalizowano, opracowano i wypełniono kanały główne i dodatkowe w leczonych zębach przedtrzonowych żuchwy. Podsumowanie: odnalezienie wszystkich kanałów zęba pozwala zakończyć z sukcesem leczenie endodontyczne. Dla prawidłowego wykonania zabiegu niezbędna jest dokładna znajomość anatomii zębów, wnikliwa analiza zdjęć rentgenowskich, obserwacja przebiegu kanału po wprowadzeniu do jamy zęba narzędzi, badanie dna komory w powiększeniu i wykorzystanie urządzeń ultradźwiękowych. HASŁA INDEKSOWE: zęby przedtrzonowe żuchwy, leczenie endodontyczne 148

2 2010, 63, 3 Leczenie endodontyczne Wprowadzenie Znajomość anatomii poszczególnych grup zębów jest kluczem do sukcesu w leczeniu endodontycznym. Z badań Hoen i wsp.[2] wynika, że przyczyną niepowodzeń leczenia endodontycznego w 42% jest nie rozpoznanie dodatkowych korzeni i/lub kanałów. Dostępne w podręcznikach informacje dotyczące morfologii systemu kanałowego powinny być punktem wyjścia w planowaniu leczenia. Przykładem trudności w leczeniu endodontycznym, wynikających ze złożonej budowy anatomicznej jam zębowych, są zęby przedtrzonowe żuchwy. Dolne pierwsze zęby przedtrzonowe wyrzynają się pomiędzy 10 a 12 rokiem życia, mają średnią długość 21,6 mm. Zdaniem Cleghorn i wsp. [1] w 98% są to zęby jednokorzeniowe. Vertucci [8] w opublikowanych w 1978 r. badaniach stwierdził, że zęby te mają w 74% pojedynczy kanał, w 25,5% dwa kanały, a tylko 0,5% tych zębów ma trzy kanały. Autor, wśród 400 ocenianych pierwszych zębów przedtrzonowych, zaobserwował w ponad 40% kanały boczne zlokalizowane w części wierzchołkowej. Podobne wyniki uzyskali we wcześniejszych badaniach Zillich i Dawson [10]. Autorzy oceniając grupę 1393 zębów przedtrzonowych, stwierdzili w 23,1% obecność dwóch i więcej kanałów. System kanałowy w tej grupie zębów jest szerszy w wymiarze policzkowo-językowym, a policzkowy róg miazgi jest znacznie wyższy. W okolicy szyjki zęba przekrój kanału ma kształt owalny, zaś w części środkowej zmienia się na bardziej okrągły. Na powierzchni korzenia po bliższej i dalszej stronie występuje rowkowate zagłębienie. Dolne drugie zęby przedtrzonowe w budowie podobne są do pierwszych zębów przedtrzonowych. Wyrzynają się pomiędzy 11 a 12 rokiem życia. Ich pełna mineralizacja następuje w 14 roku życia, a średnia długość wynosi 22,3mm. Językowy róg miazgi jest większy, korzeń i kanał w przekroju bardziej owalny niż w pierwszym zębie przedtrzonowym. Zęby te również charakteryzują się skomplikowaną budową anatomiczną. Vertucci [8] stwierdził w 97,5% drugich zębów przedtrzonowych żuchwy tylko jeden kanał, zaś w 2,5% dwa. W grupie 938 zębów Zillich i Dawson [10] znaleźli w 84,5% jeden kanał, w 11,7% dwa i tylko w 0,4% zaobserwowali trzykanałowe dolne zęby przedtrzonowe. Budowa systemu kanałowego dolnych zębów przedtrzonowych jest najczęściej klasyfikowana według podziału Vertucciego [8]. Z badań wynika, że najczęściej występuje typ I (pojedynczy kanał), a najbardziej skomplikowany w leczeniu jest typ IV (jeden kanał opuszcza komorę, a potem dzieli się na dwa oddzielne) zębów przedtrzonowych dolnych [5-7]. Kanał główny jest położony policzkowo i dostęp do niego możliwy jest przez typowy dostęp do komory zęba. Dodatkowy kanał językowy odchodzi pod kątem ostrym, czasami nawet prostopadle do długiej osi kanału policzkowego. Ponieważ nad nim znajduje się nawis zębiny, konieczne jest poszerzenie dostępu w kierunku językowym. Po zlokalizowaniu kanału językowego należy opracować go w pierwszej kolejności. Wcześniejsze poszerzenie kanału policzkowego powoduje bowiem przesunięcie dostępu w kierunku policzkowym, co może utrudnić znalezienie kanału językowego. Z klinicznego punktu widzenia należy zawsze zakładać, że leczone zęby przedtrzonowe mają więcej niż jeden kanał. Ząb uznajemy za jednokanałowy, kiedy w badaniu klinicznym i radiologicznym wykluczymy obecność kanału dodatkowego. 149

3 H. Pawlicka, D. Barankiewicz Czas. Stomatol., Cel pracy Celem pracy było przedstawienie postępowania klinicznego w leczeniu zębów przedtrzonowych dolnych o złożonej budowie morfologicznej. Materiał i metody Leczono endodontycznie dolne zęby przedtrzonowe o skomplikowanej budowie anatomicznej. Obserwacja 1 Pacjentka lat 60 skierowana dnia r. przez lekarza dentystę w celu dalszego leczenia zęba 35 po dewitalizacji. Pacjentka zgłaszała bardzo silne dolegliwości bólowe, które zaostrzyły się po założeniu pasty dewitalizacyjnej. Samoistny ból był niemożliwy do opanowania środkami przeciwbólowymi. Ząb był wrażliwy na opukiwanie i podczas nagryzania. Usunięto z ubytku środek dewitalizujący, opracowano komorę i kanał do rozmiaru 25/4% narzędziami RaCe i założono Ca(OH) 2 jako opatrunek czasowy. Następnego dnia pacjentka zgłosiła się z silnymi dolegliwościami bólowymi,które nie ustępowały od poprzedniej wizyty. Po analizie zdjęcia przedzabiegowego (ryc. 1a), na którym widoczne było nagłe zwężenie kanału, rozpoczęto poszukiwania wejścia do kanału dodatkowego. Po poszerzeniu z użyciem ultradźwięków kanału głównego (od strony przedsionkowej) zlokalizowano w połowie długości wejście do kanału językowego. Opracowano kanały do rozmiaru 40/4% Ryc. 1. Obserwacja 1; a pantomogram (przed leczeniem zęba 35), b zdjęcie w projekcji ortoradialnej zęba 35, c zdjęcie zęba 35 w projekcji skośnej mezialnej 2 lata po leczeniu endodontycznym. 150

4 2010, 63, 3 Leczenie endodontyczne i wypełniono gutaperką oraz pastą AH plus, metodą bocznej kondensacji na zimno (ryc. 1b). Zdjęcie kontrolne zęba 35 wykonane po 2 latach świadczy o sukcesie leczenia endodontycznego (ryc. 1c) Obserwacja 2 Pacjentka lat 49 zgłosiła się z powodu przetoki ropnej w okolicy zęba 34 bez towarzyszących dolegliwości bólowych. U pacjentki zdiagnozowano przewlekłe ropne zapalenie zęba 34 i wykonano zdjęcie rtg (ryc. 2a). Usunięto wypełnienie z leczonego zęba 34. W dnie komory zlokalizowano ujście kanału. Wprowadzony pilnik układał się ekscentrycznie, bliżej ściany policzkowej. Nie zlokalizowano kanału językowego. Opracowano kanał policzkowy do rozmiaru 35/4%. Założono Ca(OH) 2 jako opatrunek czasowy. Wyznaczono kolejną wizytę za 7 dni. Po upływie tego czasu pojawił się ból samoistny, a przetoka ropna nie zamknęła się. Za pomocą mikroskopu zabiegowego podjęto próbę lokalizacji kanału dodatkowego. Zaobserwowano most zębinowy pomiędzy kanałami policzkowym i językowym. Zlokalizowano kanał językowy za pomocą zakrzywionego pilnika 06/2% i opracowano narzędziami ręcznymi do rozmiaru 15/2%, a następnie narzędziami rotacyjnymi RaCe do rozmiaru 35/4%. Kanały wypełniono gutaperką z uszczelniaczem AH plus metodą bocznej kondensacji (ryc. 2b). Obserwacja 3 Pacjentka lat 25 zgłosiła się w lutym 2009 roku w celu kontynuacji leczenia zęba 45 z rozpoznaniem status post devitalisationem. Zdjęcie rtg sugerowało złożoną budowę morfologiczną jamy zęba (ryc. 3a). Po wykonaniu znieczulenia (Citocartin 100) i odbudowie zrębu korzeniowego, założono koferdam. Leczenie endodontyczne wykonano z użyciem mikroskopu. Po wstępnym opracowaniu przykoronowej części kanału, wprowadzono do komory zęba trzy narzędzia i wykonano zdjęcie rtg (ryc. 3b). Kanały opracowano pilnikami Kerra do nr 30/02 na długość 18 mm (Root ZX). Jamę zęba płukano 5,25% NaOCl (Chema), wersenianem sodu-endosal Ryc. 2. Obserwacja 2; a ząb 34 przed leczeniem endodontycznym, b ząb 34 po wypełnieniu kanałów. Ryc. 3. Obserwacja 3; a ząb 45 przed leczeniem endodontycznym, b ząb 45 z narzędziami w jamie zęba, c ząb 45 po wypełnieniu kanału. 151

5 H. Pawlicka, D. Barankiewicz Czas. Stomatol., (Chema) i alkoholem izopropylowym z dodatkiem nanocząsteczek srebra NanoCare Plus (Nanotechnology). Kanały wypełniono ćwiekami gutaperkowymi z uszczelniaczem AH Plus metodą bocznej kondensacji gutaperki (ryc. 3c). Ujście kanałowe, do czasu odbudowy protetycznej, zabezpieczono materiałem złożonym. Ryc. 4. Obserwacja 4; a ząb 44 po wprowadzeniu pierwszych narzędzi w celu diagnostyki, b ząb 44 z narzędziami w kanałach zdjęcie ortoradialne, c ząb 44 z narzędziami w kanale zdjęcie w projekcji skośnej, d ząb 44 po wypełnieniu komory zęba. Obserwacja 4 Pacjent lat 47 zgłosił się w celu powtórnego leczenia endodontycznego zęba 44, w którym rozpoznano przewlekłe ziarninowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych w wyniku wypełnienia kanału 7 lat wcześniej, około 4 mm przed wierzchołkiem radiologicznym (ryc. 4a). Po założeniu koferdamu i usunięciu wypełnienia stwierdzono obecność dwóch kanałów. Zdjęcie rtg, z umieszczonymi w jamie zęba narzędziami kanałowymi, wykonane w dwóch projekcjach potwierdziło rozpoznanie (ryc. 4b, c). Kanały opracowano pilnikami Kerra Nr 40 na długość 18 mm (Root ZX). Jamę zęba płukano 5,25% NaOCl (Chema), wersenianem sodu Endosolv (Chema)) i alkoholem izopropylowy z nanocząsteczkami srebra NanoCare Plus (Nanotechnology). Do aktywacji płynów stosowano ultradźwięki Spartan (Sybron Endo). Kanały wypełniono ćwiekami gutaperkowymi z uszczelniaczem AH Plus metodą bocznej kondensacji gutaperki (ryc. 4d). Ujście kanałowe zabezpieczono materiałem złożonym do czasu odbudowy protetycznej. Omówienie wyników i dyskusja Morfologia systemu kanałów w wielu grupach zębów jest bardzo złożona. Problem ten w dużym stopniu dotyczy zębów przedtrzonowych żuchwy. Obserwowany największy odsetek niepowodzeń leczenia (11,45%) w tej grupie zębów wynika najprawdopodobniej z różnych typów ich anatomicznej budowy [1]. W niniejszej pracy opisano sposoby endodontycznego leczenia zębów przedtrzonowych żuchwy o skomplikowanej budowie morfologicznej. Punktem wyjścia do podjęcia decyzji takiego leczenia jest poznanie ich dokładnej budowy anatomicznej. Najprostszym sposobem pozwalającym ocenić morfologię jam zęba jest zdjęcie radiologiczne. Yoshione i wsp.[9] wykazali w swoim doświadczeniu, że ocena przez lekarza liczby kanałów na podstawie zdjęcia rentgenowskiego w 96% przypadków jest prawidłowa. Autorzy weryfikowali tę metodę z oceną liczby kanałów w odwapnionych zębach, w których system kanałowy został wypełniony barwnikiem. Oceniając zdjęcia rtg należy zwrócić uwa- 152

6 2010, 63, 3 Leczenie endodontyczne gę na nagłe zwężenie, zagięcie lub zniknięcie kanału, które zawsze świadczy o jego rozgałęzieniu. Obrazy te były widoczne na wszystkich zebranych w niniejszej pracy zdjęciach radiologicznych. W celu prawidłowego rozpoznania budowy anatomicznej zębów należy wykonać zdjęcia w dwóch projekcjach [3, 4, 9]. Zdjęcia wykonywane techniką kąta prostego w projekcji ortoradialnej (prostopadłej do długiej osi zęba i filmu) nie przekazują pełnej informacji o budowie anatomicznej, ponieważ elementy znajdujące się w płaszczyźnie policzkowo-językowej, równoległej do przebiegu wiązki, są niewidoczne. Należy wykonać zdjęcie dodatkowe w projekcji skośnej. Powoduje to rozdzielenie kanałów nakładających się w płaszczyźnie policzkowo-językowej. Wykonując zdjęcie w projekcji skośnej mezjalnej z odchyleniem 20 stopni, kanał językowy uwidocznimy na zdjęciu w pozycji mezjalnej [9]. Martinez-Lozano i wsp. [3] doszli do wniosku, że najlepiej uwidoczni się kanały w dolnych drugich zębach przedtrzonowych stosując odchylenie nawet o 40 stopni. Opisane w pracy przypadki 1 i 4 dobrze obrazują przydatność zdjęć wykonanych w różnych projekcjach (ryc. 1b, c, ryc. 4b, c). Anomalie anatomiczne dotyczące większej liczby zębów można obserwować na podstawie analizy pantomogramu (ryc. 1a). Nadliczbowe kanały w jednym zębie pozwalają podejrzewać występowanie anomalii w pozostałych. O występowaniu dodatkowych kanałów może świadczyć również ekscentryczne położenie narzędzia widoczne na zdjęciu pomiarowym. W ocenie morfologii jamy zęba bardzo istotne jest badanie dna komory. Jeśli w zębach przedtrzonowych występuje pojedynczy kanał, to zlokalizowany jest on centralnie. Położenie ekscentryczne pierwszego wprowadzonego pilnika ma duże znaczenie diagnostyczne. Pozwala bowiem podejrzewać obecność drugiego kanału, szczególnie w drugich zębach przedtrzonowych, gdzie występują jednakowe gałęzie językowe i policzkowe. W pierwszych zębach przedtrzonowych bezpośredni dostęp możliwy jest najczęściej do kanału policzkowego. Obserwacje te potwierdzają przedstawione w niniejszej pracy przypadki (ryc. 2b). Trudność w lokalizacji, a następnie w opracowaniu kanału językowego doprowadza do dużej liczby powikłań. W przebiegu kanału istnieją dwa przeciwległe zakrzywienia [5]. Bezpośrednio po odgałęzieniu zakrzywia się on w części koronowej językowo, a potem w stronę osi głównej zęba. Aby zlokalizować kanał językowy, należy poszukiwać go narzędziem o numerze 10 czasami 8 lub 6 zakrzywionym w kierunku językowym. Most zębinowy pomiędzy kanałem językowym a policzkowym występuje w połowie długości kanału i często jest wyczuwalny narzędziem. Po zlokalizowaniu pilnikiem na głębokości około 2mm ujścia kanału językowego, należy obrócić narzędzie o 180 stopni tak, żeby wejść w przeciwległe zakrzywienie [6]. Po zlokalizowaniu kanału, w celu uzyskania dostępu w linii prostej, należy znieść nawis zębiny nad jego ujściem. Opracowanie w pierwszej kolejności kanału policzkowego doprowadza do sytuacji, w której lokalizacja gałęzi językowej staje się często niemożliwa. Dlatego dopiero wykluczenie obecności kanału językowego upoważnia do opracowania kanału policzkowego. Pomocne w tym celu jest stworzenie szerokiego dostępu do komory zęba, aby umożliwić pracę z użyciem mikroskopu zabiegowego. Przedstawiona w pracy obserwacja 2 dowodzi, że opracowanie w pierwszej kolejności kanału policzkowego utrudniło lokalizację kanału językowego. Przygotowanie do wypełnienia jamy zęba o złożonej budowie anatomicznej, bez właściwie 153

7 H. Pawlicka, D. Barankiewicz Czas. Stomatol., wykonanego płukania kanału nie jest możliwe. Przykładem jest opisana w pracy obserwacja 4. Po odnalezieniu i opracowaniu dwóch kanałów, kanał trzeci, a może i czwarty zostały wypełnione w wyniku płukania jamy zęba z użyciem ultradźwięków. Podsumowanie W diagnostyce i leczeniu dolnych zębów przedtrzonowych pomocne są: dwa zdjęcia diagnostyczne w projekcji ortoradialnej i skośnej, obserwacja przebiegu kanału na zdjęciu (zwężenie, zniknięcie), badanie dna komory, zgłębnikowanie ujść, ekscentryczne położenie wprowadzonych do kanału pilników, obserwacja pozostałego uzębienia pod kątem nieprawidłowości anatomicznych, stosowanie ultradźwięków podczas płukania kanałów zęba. Piśmiennictwo 1.` Cleghorn B M, Christie W H, Dong C C: The root and root canal morphology of the human mandibular first premolar: a literature review. J Endod 2007, 33: Hoen M M, Pink F E: Contemporary endodontic retreatments:an analysis based clinical treatment findings. J Endod 2002, 28: Martinez-Lozano M A, Forner-Navarro L, Sanchez-Cortes J L: Analysis of radiologic factors in determining premolar root canal systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999, 88: Mikołajczyk T, Wilk G: Wartość diagnostyczna zdjęć wewnątrzustnych wykonywanych w projekcji skośnej i ich zastosowanie w leczeniu endodontycznym. Rocz PAM 2008, 54, 3: Reuver H: Problematyka leczenia kanałowego dolnych przedtrzonowców. Część I Endodoncja.pl 2006, 3: Reuver H. Problematyka leczenia kanałowego dolnych przedtrzonowców. Część II Endodoncja.pl 2006, 4: Velmurugan N, Sandhya R: Root canal morphology of mandibular first premolars in an Indian population: a laboratory study. Int Endod J 2009, 42: Vertucci F J: Root canal morphology of mandibular premolars. J Am Dent Assos 1978, 97: Yoshioka T, Villegas J C, Kobayashi C, Suda H: Radiographic evaluation of root canal multiplicity in mandibular first premolars. J Endod 2004, 30: Zillich R, Dowson J: Root canal morphology of mandibular first and second premolars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973, 36: Adres autorek: Łódź, ul. Pomorska 251 Tel.: Fax: halina.pawlicka@umed.lodz.pl Paper received 4 January 2010 Accepted 7 April