Bio-Oss w leczeniu śródkostnych ubytków przyzębia - ocena kliniczna i radiologiczna w 6-miesięcznej obserwacji

Transkrypt

1 Bio-Oss w leczeniu śródkostnych ubytków przyzębia - ocena kliniczna i radiologiczna w 6-miesięcznej obserwacji Joanna Markowska, Małgorzata Radwan-Oczko, Marek Ziętek Katedra i Zakład Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Streszczenie Pionowe ubytki kości wyrostka zębodołowego są waŝnym problemem terapeutycznym we współczesnej periodontologii. W ich leczeniu są stosowane zabiegi chirurgiczne w połączeniu z implantacją róŝnych biomateriałów. Celem pracy było przeprowadzenie oceny klinicznej i radiologicznej zastosowania materiału Bio-Oss Spongiosa R i Bio-Oss Collagen R do odbudowy ubytków kostnych, powstałych w wyniku choroby przyzębia w 6-miesięcznej obserwacji. Ocenę kliniczną przeprowadzono przed zabiegiem chirurgicznym oraz 6 miesięcy po zabiegu. Oceniano głębokość kieszonek przyzębnych, połoŝenie przyczepu łącznotkankowego i stopień recesji dziąsła. Do oceny radiologicznej wykorzystano wewnątrzustne zdjęcia zębowe, wykonane metodą kąta prostego. Na zdjęciach rtg oznaczano głębokość ubytku kostnego, szerokość ubytku kostnego, radiologiczny wskaźnik Engelbergera, Marthalera i Rateitschaka. Leczeniem objęto 40 ubytków, w tym 16 jednościennych, 21 dwuściennych oraz 3 trójścienne. Wyniki poddano analizie statystycznej z zastosowaniem testu t-studenta, wykorzystując program Statistica. Za róŝnice istotne statystycznie przyjęto te, przy których poziom istotności p< 0,05. Po upływie 6 miesięcy przeprowadzono u wszystkich pacjentów badanie kontrolne, obejmujące 40 leczonych ubytków kostnych. Stwierdzono istotne statystycznie zmiany wskaźników klinicznych i radiologicznych. Słowa kluczowe: ubytki śródkostne, chirurgia periodontologiczna, wszczepy kostne, Bio-Oss R 1

2 Clinical and radiographic evaluation of Bio-Oss for the treatment of periodontal intra-bony defects 6 months study Summary Intra-bony defects remain a significant therapeutic problem in periodontal theraphy. Periodontal surgery with various bone grafts is being used. The aim of the study was clinical and radiographic evaluation of 6 months treatment efects following periodontal surgery with grafting procedures with Bio-Oss Spongiosa and Bio-Oss Collagen. The following clinical parameters were evaluated: probing pocket depth, clinical attachement level and gingival recession. Radiographic assessment included defect depth, width and radiographic Engelberger, Marthaler and Rateitschak index. Treatment was performed in 40 defects: 16 one-walled, 21 two-walled and 3 three-walled. Statistic analisis was carried out using t-tests. The follow-up examination performed 6 months following surgery found a statistic significant reduction of probing pocket depth and gain in clinical attachement level as well as reduction of radiographic defects depth and width and increase of radiographic Engelberger, Marthaler and Rateitschak index. Key words: intra-bony defects, periodontal surgery, bone grafts, Bio-Oss R WSTĘP Dzięki coraz większej gamie i dostępności materiałów do regeneracji tkanek przyzębia, utraconych w wyniku agresywnych lub przewlekłych chorób przyzębia, moŝemy stosować je szeroko w praktyce klinicznej. Bio-Oss jest całkowicie odbiałczonym, naturalnym preparatem - substytutem kości posiadającym mineralną strukturę zbliŝoną do tkanki ludzkiej. Surowcem do produkcji Bio- Oss są kości wołowe kończyn, zaliczane do tkanek wolnych od obecności prionów [1]. Zastosowanie tego materiału jest opisywane w wielu publikacjach, a obserwacje kliniczne są prowadzone od ponad 15 lat [2]. Bio-Oss jest materiałem porowatym, posiadającym strukturę kanalików umoŝliwiających przerastanie naczyń krwionośnych i migrację komórek kościotwórczych. 2

3 Wielkość porów, podobnie jak w kości ludzkiej, jest róŝna i wynosi kilkanaście setnych µm, a system szeroko rozgałęzionych i połączonych ze sobą porów i kryształów sprawia, Ŝe wewnętrzna powierzchnia materiału zwana powierzchnią właściwą, jest bardzo duŝa i zbliŝona do powierzchni właściwej kości gąbczastej u ludzi. Tak duŝa powierzchnia umoŝliwia rozległy kontakt z komórkami nowo formowanej kości [2]. Bio-Oss jest materiałem osteokondukcyjnym; sam nie produkuje tkanki kostnej lecz umoŝliwiają jej proliferację i wrastanie do wnętrza wszczepu. Materiał jest integrowany i wchłaniany podczas naturalnego procesu przebudowy kości z udziałem osteoblastów i osteoklastów [2,3]. Bio-Oss zawiera biologiczny apatyt. Stosunek jonów wapnia do fosforu wynosi 2:1, jak w kości ludzkiej, dzięki czemu materiał jest wysoce biokompatybilny [2]. Jako implant heterogenny znalazł zastosowanie w leczeniu ubytków kostnych wyrostka zębodołowego powstałych w wyniku choroby przyzębia. Preparat Bio-Oss jest produkowany w róŝnych formach, stosowanych w zaleŝności od rodzaju aplikacji. Bio-Oss Corticalis, jako preparat kości kortykalnej, jest uŝywany w rozległych zabiegach chirurgii szczękowo-twarzowej i ortopedycznej. Bio-Oss Spongiosa, jako granulat kości gąbczastej, ze względu na duŝą mikroporowatość, większą powierzchnię właściwą i pozostawianie większej przestrzeni dla wzrostu nowej kości, jest preferowany do zastosowań w stomatologii. Bio-Oss Collagen jest formą preparatu szczególnie zalecaną do zastosowania w periodontologii. Preparat jest wytwarzany w postaci bloczków Bio-Oss, do których został dodany kolagen pochodzenia świńskiego. Bio-Oss Collagen łatwo moŝna kształtować do odpowiedniej objętości oraz bardzo łatwo aplikować w przestrzeń ubytku dzięki temu, Ŝe przykleja się do ścian kostnych. CEL PRACY Celem pracy była ocena kliniczna i radiologiczna zastosowania materiału Bio-Oss spongiosa i Bio-Oss Collagen do odbudowy ubytków kostnych, powstałych w wyniku choroby przyzębia. MATERIAŁ I METODY Badania przeprowadzono w Katedrze i Zakładzie Periodontologii AM we Wrocławiu. Do leczenia zakwalifikowano 16 pacjentów z zapaleniami przyzębia ( 5 osób z agresywnym zapaleniem przyzębia i 11 osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia), w wieku od 19 do 67 lat, w tym: 8 kobiet i 8 męŝczyzn. Byli to pacjenci niepalący, ogólnie zdrowi i utrzymujący prawidłową higienę jamy ustnej (API % według Lange`go i wsp.< 15%) [4]. 3

4 U wszystkich pacjentów przeprowadzono fazę wstępną leczenia periodontologicznego, obejmującą szczegółowy instruktaŝ higieny jamy ustnej, eliminację miejscowych czynników ułatwiających retencję płytki bakteryjnej, skaling nad- i poddziąsłowy z wygładzeniem powierzchni korzeni. W siedmiu przypadkach wykonano korektę warunków zwarciowych, unieruchomiono zęby z zastosowaniem materiału Fiber Splint i kompozytu lub wykonano szynę zgryzową stabilizującą z materiału Ercodur. W przypadku rozpoznania zespołu endo-periodontalnego lub ze względu na jego profilaktykę, przeprowadzono leczenie endodontyczne zębów z najgłębszymi kieszeniami przyzębnymi. Ocenę kliniczną przeprowadzono przed zabiegiem chirurgicznym oraz 6 miesięcy po zabiegu. Oceniano głębokość kieszonek przyzębnych, połoŝenie przyczepu łącznotkankowego i stopień recesji dziąsła. Pomiary były wykonywane w 6 punktach przy kaŝdym zębie. Końcowo brano pod uwagę największą wartość pomiaru. Do oceny radiologicznej wykorzystano wewnątrzustne zdjęcia zębowe, wykonane metodą kąta prostego. Na zdjęciach RTG oznaczano: 1) głębokość ubytku kostnego w mm (głębokość ubytku to pionowy odcinek pomiędzy punktem połoŝonym na najbardziej dokoronowym brzegu wyrostka zębodołowego, a punktem na powierzchni korzenia, gdzie ozębna ma prawidłową szerokość); 2) szerokość ubytku kostnego w mm (szerokość ubytku to poziomy odcinek pomiędzy punktem połoŝonym na najbardziej dokoronowym brzegu wyrostka zębodołowego, a powierzchnią korzenia); 3) radiologiczny wskaźnik Engelbergera, Marthalera i Rateitschaka [5,6]. U wszystkich pacjentów w badaniu klinicznym przed leczeniem, stwierdzono obecność kieszonek przyzębnych o głębokości powyŝej 6 mm, a w badaniu radiologicznym ubytków kostnych o głębokości ponad 3 mm. Leczeniem objęto 40 ubytków, w tym 16 jednościennych, 21 dwuściennych oraz 3 trójścienne. PROCEDURA CHIRURGICZNA W znieczuleniu miejscowym lub przewodowym, wykonywano operację płatową z mobilizacją płata śluzówkowo-okostnowego po obu stronach łuku zębowego i odsłonięciu kieszonek kostnych. Po usunięciu tkanki ziarninowej, oczyszczeniu i wygładzeniu powierzchni korzeni z uŝyciem narzędzi ręcznych, okolicę zabiegową przepłukiwano roztworem soli fizjologicznej, a ubytki kostne wypełniano materiałem Bio-Oss Spongiosa lub Bio-Oss Collagen. Płat śluzówkowo-okostnowy reponowano dokoronowo i zszywano 4

5 nieresorbowalnymi nićmi. Ranę pokrywano opatrunkiem adhezyjnym z Solcoserylu dentystycznego i cementem chirurgicznym Septopack. Pacjentom zalecano płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem dwuglukonianu chlorheksydyny. Szwy usuwano po upływie 7 do 10 dni. Wizyty kontrolne były planowane po 2 tygodniach, a następnie po 3 i 6 miesiącach po zabiegu i miały na celu kontrolę gojenia oraz higieny jamy ustnej. Wyniki poddano analizie statystycznej z zastosowaniem testu t-studenta wykorzystując program Statistica. Za róŝnice istotne statystycznie przyjęto te, przy których poziom istotności p< 0,05. WYNIKI Po upływie 6 miesięcy przeprowadzono u wszystkich pacjentów badanie kontrolne, obejmujące 40 leczonych ubytków kostnych. Stwierdzono istotne statystycznie zmiany wskaźników klinicznych i radiologicznych. Średnia głębokość kieszonek przyzębnych zmniejszyła się o 3,64 mm. Uzysk przyczepu łącznotkankowego wyniósł średnio 1,11 mm. Recesja tkanek miękkich po zabiegu chirurgicznym zwiększyła się średnio o 1,36 mm. Analiza zdjęć rtg wykazała zmniejszenie głębokości ubytków kostnych średnio o 2,0 mm, oraz zmniejszenie szerokości ubytków kostnych średnio o 1,4 mm. W analizie radiologicznego wskaźnika Engelbergera, Marthalera i Rateitschaka stwierdzono poprawę wartości wskaźnika średnio o12,4%. Wartości liczbowe wskaźników klinicznych i radiologicznych zostały przedstawione w tabelach 1 i 2. DYSKUSJA We wszystkich badanych przypadkach, gojenie rany pooperacyjnej było prawidłowe i nie zaobserwowano Ŝadnych powikłań w 6-miesięcznym okresie obserwacji. Badane wskaźniki kliniczne i radiologiczne zmieniły się istotnie w badaniu kontrolnym. W badaniach przeprowadzonych 6 miesięcy po zabiegach chirurgicznych, uzyskano spłycenie głębokości kieszonek dziąsłowych średnio o 3,64mm. Obserwacje kliniczne innych autorów wykazały zbliŝone wyniki spłycenia kieszonek przyzębnych przy zastosowaniu materiału Bio-Oss. Richardson [7] uzyskał spłycenie kieszonek przyzębnych o 3 mm po 6 miesiącach obserwacji, Scabia [8] i Pietruska [9] uzyskali 4,4 mm zmniejszenia głębokości kieszonek po roku od zabiegu. Natomiast Tokajuk i Pawińska [10] uzyskały znacznie lepsze wyniki kliniczne przy zastosowaniu materiału Bio-Oss wraz z błoną zaporową Bio-Gide (spłycenie kieszonek o 5,5 mm po 30 miesiącach) lub preparatem Emdogain (spłycenie kieszonek o 6 mm po 30 miesiącach). Podobne spłycenie głębokości kieszonek uzyskał Sculean [11] przy zastosowaniu kombinacji trzech biomateriałów: Bio-Oss, Bio-Gide i Emdogain (6 mm w obserwacji 7 miesięcznej). W okresie 6 miesięcy po zabiegu chirurgicznym uzysk w połoŝeniu przyczepu łącznotkankowego wyniósł 1,11 mm. Przy zastosowaniu materiału Bio-Oss zbliŝone wyniki 5

6 uzyskały Banach i Dembowska [12] 1,6mm po 6 miesiącach. Lepsze wyniki otrzymał Scabia [8 ] 4 mm uzysku przyczepu łącznotkankowego po 12 miesiącach, Richardson [7] 3 mm uzysk w połoŝeniu przyczepu łącznotkankowego po 6 miesiącach oraz Pietruska [9] - 3,5 mm uzysku przyczepu łącznotkankowego po 12 miesiącach. Bardzo korzystne wyniki przedstawiły Tokajuk i Pawińska [10] po zastosowaniu materiału Bio-Oss wraz z błoną zaporową Bio-Gide lub preparatem Emdogain. Przyrost w połoŝeniu przyczepu łącznotkankowego wyniósł odpowiednio 5,3 mm i 6 mm po 30 miesiącach od zabiegu. Pozabiegowa recesja tkanek miękkich w przeprowadzonych badaniach, wyniosła średnio 1,36 mm po 6 miesiącach od zabiegu chirurgicznego. Inni autorzy stwierdzali pozabiegową recesję dziąsła w granicach 0,1-3 mm. Przy zastosowaniu materiału Bio-Oss niŝsze wartości pozabiegowej recesji dziąsła wykazała Pietruska [9] - 1,3mm po 12 miesiącach. Przy zastosowaniu preparatu Emdogain Kempa [13] wykazała 1,3 mm recesję po 6 miesiącach od zabiegu, a Pietruska [14] wykazała 3 mm recesję dziąsła po 12 miesiącach od zabiegu. Najmniejsze wartości pozabiegowej recesji dziąsła wykazały Tokajuk i Pawińska [10]: 0,2 mm recesję przy zastosowaniu materiału Bio-Oss wraz z błoną zaporową Bio-Gide, oraz 0,1 mm recesję przy zastosowaniu materiału Bio-Oss z preparatem Emdogain po 30 miesiącach po zabiegu. Analiza zdjęć radiologicznych wykazała odtworzenie kości wyrostka zębodołowego, co wyraziło się zmniejszeniem głębokości i szerokości ubytków kostnych. Głębokość ubytków zmniejszyła się o 2 mm, a szerokość o 1,39 mm po 6miesiącach od zabiegu. Podobne wyniki uzyskała Pietruska [9] - redukcja głębokości ubytków o 2,3 mm, a szerokości ubytków o 1,3mm po 12 miesiącach od zabiegu. Scabia [8] uzyskał redukcję głębokości ubytków o 3,1 mm po 12 miesiącach, Richardson [7] o 3 mm po 6 miesiącach od zabiegu, a Laskus - Perendyk [15] o 5,7 mm po 18 miesiącach. Natomiast Tokajuk i Pawińska [10] przy zastosowaniu materiału Bio-Oss wraz z błoną zaporową Bio-Gide, uzyskały redukcję głębokości ubytków o 3,7 mm a szerokości o 1,8 mm. W połączeniu zaś materiału Bio-Oss z preparatem Emdogain uzyskały redukcję głębokości ubytków o 3,8 mm a szerokości ubytków o 2 mm po 30 miesiącach od zabiegu. W analizie wskaźnika radiologicznego Engelbergera, Marthalera i Rateitschaka, stwierdzono istotną odbudowę ubytków kostnych i jego wzrost średnio o12,36%. ZbliŜone wyniki uzyskali inni autorzy: Ziętek [16] - wzrost wskaźnika radiologicznego o 11,4% po 12 miesiącach od zabiegu oraz PuŜyński [17] - wzrost wskaźnika o 10,34% po 12 miesiącach od zabiegu. WNIOSKI 1. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują na dobry efekt kliniczny i radiologiczny w leczeniu śródkostnych ubytków z zastosowaniem preparatu Bio-Oss. Jest on łatwy u uŝyciu, wykazuje adhezję do ubytku tkankowego, nasiąka krwią w miejscu podania co gwarantuje stabilność wszczepu. Po jego zastosowaniu gojenie rany pozabiegowej następuje szybko i bez powikłań i nie jest uciąŝliwe dla pacjenta. 2. Bardzo dobre wyniki innych autorów przy zastosowaniu preparatu Bio-Oss R w skojarzeniu z błonami zaporowymi typu Bio-Gide lub preparatem Emdogain, skłaniają do podjęcia dalszych badań i ocen klinicznych. 6

7 LITERATURA [1] Oesch B.: Bezpieczeństwo Bio-Oss w aspekcie zakaŝenia prionami. Implantoprotetyka, (2001),1. [2] Geistlich Biomaterials informacja na temat biomateriałów. Kraków [3] Ouhayoun J.P.: Wszczepy kostne i biomateriały Quintes. Periodont. Impl. (2001), 1, [4] Lange D.E.: Wskaźniki stanu przyzębia. W: Parodontologia. Red. Potoczek S., Urban i Partner, Wrocław (1995), [5] Łojewski W.: Rentgenodiagnostyka periodontologiczna. Poz. Stom., (1988), [6] Raczew Z., Mlosek K.: Zarys rentgenodiagnostyki stomatologicznej. PZWL, Warszawa [7] Richardson C.R., Mellonig J.T., Brunsvold M.A., McDonnell H.T., Cochran D.L.: Clinical evaluation of Bio-Oss : a bovine-derived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J. Clin. Periodontol. (1999), 26, [8] Scabia A., Trombelli L.: A comparative study on the use of a HA/collagen/chondroitin sulphate biomaterial (Biostite ) and a bovine-derived HA xenograft (Bio-Oss ) in the treatment of deep intraosseous defects. J. Clin. Periodontol., (2004), 31, 5, [9] Pietruska M.D.: A comparative study on the use of Bio-Oss and enamel matrix derivative (Emdogain ) in the treatment of periodontal bone defects. European Journal of Oral Science, (2001), 109, 3, [10] Tokajuk G., Pawińska M.: Odległa ocena kliniczno-radilogiczna leczenia defektów kostnych w zespole przyzębno-endodontycznym z uŝyciem róŝnych technik regeneracyjnych. Dent. Med. Probl. (2002), 39, 1, [11] Sculean A., Windisch P., Chiantella G.C.: Histologiczna ocena leczenia ubytku śródkostnego z zastosowaniem pochodnych matrycy szkliwa, alloprzeszczepu i GTR u człowieka. Quintes. Periodont. Impl., (2004), 3, [12] Banach J., Dembowska E.: MoŜliwości odtwórcze tkanek przyzębia po zabiegach sterowanej regeneracji tkanek. Periodontologia Współczesna. Z nowych badań. Med. Tour Press International, Warszawa (1998), [13] Kempa H., Sadlak-Nowicka J., Jurczyński W., Czubak K.: Białka matrycy szkliwa w leczeniu śródkostnych ubytków przyzębia-ocena kliniczna i radiologiczna po upływie 6, 7

8 12 i 24 miesięcy. Dent. Med. Probl. (2002), 39, 1, [14] Pietruska M., Stokowska W.: Białka matrycy szkliwa w leczeniu ubytków śródkostnych- trzyletnia ocena kliniczna i radiologiczna. Dent. Med. Probl. (2002), 39, 1, [15] Laskus-Perendyk A., Kacprzak M., Kowalski J., Markiewicz H.: Skuteczność kliniczna i radiologiczna róŝnych technik regeneracji przyzębia w zaleŝności od typu zabiegu chirurgicznego. Stomat. Współczesna (2001), 8, [16] Ziętek M., Konopka T., Radwan-Oczko M., Kozłowski Z.: Ocena porównawcza zastosowania biomateriałów w chirurgicznym leczeniu zapaleń przyzębia. Polimery w Medycynie (1999), 29, 3-4, [17] PuŜyński M., Stawinoga-Michalak P., Krościel M., Skowrońska R., Pona A., Konopka T., Kozłowski Z.: Ocena kliniczna i radiologiczna heterogennego wszczepu Bio-Oss w leczeniu chirurgicznym zapaleń przyzębia. Mag. Stomat. (1999), 8, Adres autorów: Katedra i Zakład Periodontologii AM we Wrocławiu ul. Krakowska 26, Wrocław tel. (071)

9 Markowska i inni Opisy rycin. Ryc.1. Obraz rtg przed zabiegiem, ząb 21 Fig. 1.A X-ray before the procedure, tooth 21 Ryc. 2. Obraz rtg 6 miesięcy po zabiegu, ząb 21 Fig. 2. A follow up X-ray 6 months after the procedure, tooth 21 Ryc. 3. Obraz rtg przed zabiegiem, ząb 46 Fig. 3. A X-ray before the procedure, tooth 46 Ryc. 4. Obraz rtg 6 miesięcy po zabiegu, ząb 46 Fig. 4. A follow up X-ray 6 months after the procedure, tooth 46 9

10 Ryc. 5. Obraz rtg przed zabiegiem, ząb 42 Fig. 5. A X-ray before the procedure, tooth 42 Ryc. 6. Obraz rtg 6 miesięcy po zabiegu, ząb 42 Fig.6 A follow up X-ray 6 months after the procedure, tooth 42 10

11 Tabela 1. Parametry kliniczne w badaniu wstępnym i badaniu kontrolnym po leczeniu z zastosowaniem Bio-Oss w mm (wartości średnie ± odchylenie standardowe). Table 1. Clinical parameters in the preliminary and control examinations after treatment useing Bio-Oss in mm (mean ± standard deviation). Parametr Przed leczeniem Po leczeniu Głębokość kieszonek 7,27 ± 2,30 3,63 ± 1,41* Zmniejszenie głębokości kieszonek _ 3,64 Poziom przyczepu łącznotkankowego 7,54 ± 2,53 6,43 ± 1,70* Przyrost poziomu przyczepu łącznotkankowego _ 1,11 Wysokość recesji dziąsła 1,27 ± 1,37 2,63 ± 1,78* Wzrost wysokości recesji dziąsła _ 1,36 * róŝnica statystycznie istotna między badaniem przed leczeniem i badaniem po leczeniu * statistical significance between the preliminary and control examinations 11

12 Tabela 2. Parametry radiologiczne w badaniu wstępnym i badaniu kontrolnym po leczeniu z zastosowaniem Bio-Oss w mm (wartości średnie ± odchylenie standardowe) Table 2. Radiographic parameters in the preliminary and control examinations after treatment useing Bio-Oss in mm (mean ± standard deviation) Parametr Przed leczeniem Po leczeniu Głębokość ubytku kostnego 8,06 ± 3,01 6,06 ± 3,04* Zmniejszenie głębokości ubytku kostnego Szerokość ubytku kostnego _ 2,0 2,61 ± 1,02 1,22 ± 1,46* Zmniejszenie szerokości ubytku kostnego _ 1,4 Wskaźnik EMR 28,19% ± 13,21% 40,55% ± 12,69%* Wzrost wskaźnika EMR _ 12,36% * róŝnica statystycznie istotna między badaniem przed leczeniem i badaniem po leczeniu * statistical significance between the preliminary and control examinations 12