This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and

This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and education use, including for instruction at the authors institution and sharing with colleagues. Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party websites are prohibited. In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information regarding Elsevier s archiving and manuscript policies are encouraged to visit: http://www.elsevier.com/authorsrights

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 1 8 9 1 9 5 Dostępne online www.sciencedirect.com ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Artykuł oryginalny/original research article Skala Warszawska A E oceny endoskopowych zmian w krtani związanych z refluksem gardłowo-krtaniowym. Korelacja ze skalą patologii refluksowej (RFS) Warsaw A E scale of endoscopic pharyngo-laryngeal findings associated with laryngopharyngeal reflux. Correlation with reflux finding score (RFS) Anna Domeracka-Kołodziej 1, *, Elżbieta M. Grabczak 2, Marta Dąbrowska 2, Magdalena Lachowska 1, Ewa Osuch-Wójcikiewicz 1, Kazimierz Niemczyk 1 1 Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska 2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan, Warszawa, Polska i n f o r m a c j e o a r t y k u l e a b s t r a c t Historia artykułu: Otrzymano: 09.07.2013 Zaakceptowano: 11.09.2013 Dostępne online: 14.09.2013 Słowa kluczowe: refluks krtań dysfonia przewlekły kaszel wideolaryngoskopia Keywords: Laryngopharyngeal reflux Larynx Dysphonia Chronic cough Videolaryngoscopy Introduction: Changes associated with laryngopharyngeal reflux (LPR) are usually related to the posterior part of the larynx and called posterior laryngitis. Pathologic refluxinduced mucosal changes within the larynx are easily detected with the use of videolaryngoscopy (VLS). To the multitude of described changes within the larynx that are associated with the existence of LPR Belafsky introduced assessment with 26 scale points describing changes in the larynx (RFS; reflux finding score). Aim of the study: The aim of this study was to introduce our proposal of a new scale of endoscopic pharyngo-laryngeal findings associated with laryngopharyngeal reflux named Warsaw A E scale. For that reason the new scale was compared to the RFS scale of Belafsky. Material and method: A total of 249 patients were involved in this restospective study. The reflux disease was confirmed by gastroenetrologists. Larynx was evaluated with the use of videolaryngoscopy. Morphological changes within the larynx and pharynx were assessed using 1) the RFS scale according to Belafsky, 2) and using our proposed scale named Warsaw A E scale. The results were compared. Results: All patients received at least 7 points in RFS scale of Belafsky. Using Warsaw A E scale, there were no patients found with the videolaryngoscopic image of the larynx classified as A type. In both the women's group, as well as the group of men prevailed type C. The comparison of the two scales showed correlation between them. Conclusions: The study showed * Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 599 23 35; fax: +48 22 599 25 23. Adres email: adomeracka@wum.edu.pl (A. Domeracka-Kołodziej). 0030-6657/$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.09.001

190 o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 1 8 9 1 9 5 a statistically significant correlation of Warsaw A E scale of laryngopharyngeal changes with a commonly used scale of RFS according to Belafsky. It was found that the Warsaw A E scale is easier to use and less time consuming. 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Wprowadzenie Związek zmian patologicznych krtani, a w szczególności jej tylnego odcinka, z chorobami przewodu pokarmowego powodującymi występowanie refluksów patologicznych obecnie nie budzi już wątpliwości. Jednak opisy tego zjawiska, jego mechanizmu, diagnostyki w dalszym ciągu są przedmiotem bardzo dużej ilości publikacji. Oznacza to, że jest to problem ważny i nie do końca rozwiązany. Prace badawcze związane z refluksem jako czynnikiem sprawczym wielu dolegliwości ze strony górnych i dolnych dróg oddechowych, a zwłaszcza chorób w zakresie otolaryngologii, zaczynają ukazywać się sukcesywnie od lat 60. XX wieku [1 5]. W latach 80. XX wieku Koufman [6, 7] w wielu pracach opisał szkodliwe działanie refluksu w chorobach ORL. Uznał refluks jako czynnik sprawczy zaburzeń głosu u 40 60% pacjentów. Podkreślił, że refluks u tych pacjentów różni się od pacjentów gastrologicznych i wprowadził nazwę laryngopharyngeal reflux (LPR). Specyficzna rola różnych czynników w zapaleniu krtani interesuje zatem zarówno gastroenterologów [8 10], pulmonologów [11 14], kardiologów [15, 16] jak i laryngologów oraz foniatrów [6, 17 20]. Znaczenie diagnozy i leczenia pozaprzełykowych objawów GERD (gastroesophageal reflux disease), w tym przewlekłego zapalenia tylnego odcinka krtani, jest więc ciągle aktualne [21 23]. Amerykańska Akademia Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi (AAO-HNS) przyjęła nazwę refluks krtaniowo- -gardłowy (LPR) jako termin medyczny [22]. Definiowany jest on jako wsteczny ruch zawartości żołądka poprzez przełyk do gardła i krtani [24] i jest przewlekłym procesem chorobowym [20]. Spowodowane przez LPR refluksowe zapalenie krtani to ostre lub częściej przewlekłe objawy lub uszkodzenie śluzówki spowodowane przez nieprawidłowy refluks zawartości żołądka do górnych dróg oddechowych [25]. Niepowikłany LPR definiuje się jako istnienie gardłowego refluksu z ph 4 bez obecności zwężenia głośni/podgłośni, raka, leukoplakii, ruchów paradoksalnych fałdów głosowych lub formacji ziarninowych [26]. Krtań pacjenta z występowaniem LPR cechują zmiany o charakterze zapalnym, ale z nasileniem wyraźnie w okolicy tylnej, która sąsiaduje z wejściem do przełyku [27, 28]. Chociaż uszkodzenia związane z refluksem często dotyczą tylnej części krtani, termin,,laryngitis posterior w tym wypadku wydaje się zawężony, ponieważ wskutek refluksu może dojść do zmian patologicznych dużej części tkanek krtani [29]. Wraz z pojawieniem się nowych narzędzi diagnostycznych zwiększyły sie możliwości rozpoznawcze. Patologiczne zmiany śluzówki krtani wywołane przez refluks mogą być wykryte w wideolaryngoskopii (VLS) [30]. Wobec mnogości opisywanych zmian w krtani związanych z istnieniem LPR Belafsky wprowadził 26-punktową skalę oceny refluksowych zmian w krtani (RFS; Reflux Finding Score) obejmującą 8 aspektów zmian patologicznych stwierdzanych w badaniu laryngoskopowym. Ocena RFS wyższa niż 7 punktów sugeruje istnienie LPR. Sama skala nie przewiduje w 100% pewności obecności ani wykluczenia LPR [24]. RFS >7 pkt może być spowodowane też innymi przyczynami, jak przewlekła infekcja, alergia, choroby autoimmunizacyjne czy rak krtani. Diagnostyka różnicowa zmian fałdów głosowych musi obejmować lokalizację zmiany (ograniczona/rozlana, fałdy głosowe/przedsionkowe), cechy obrzęku i przekrwienia fałdów głosowych, typ zmiany (cysta, guzek, polip, ziarniniak) i towarzyszące objawy. Niemniej jednak RFS jest powtarzalnym, wiarygodnym i dokładnym narzędziem oceniającym skuteczność leczenia pacjentów z LPR [29]. Powstały też inne skale zmian laryngoskopowych [31, 32], ale nie są one w powszechnym użyciu, w przeciwieństwie do RFS. Cele 1. Opisanie cech morfologicznych zmian patologicznych tylnego odcinka krtani i gardła dolnego o etiologii refluksowej u pacjentów zgłaszających się do foniatry z powodu utrzymujących się zmian jakości głosu lub/i z powodu przewlekłego kaszlu. 2. Uzasadnienie zastosowania własnej warszawskiej skali A E refluksowych zmian morfologicznych krtani poprzez porównanie i wykazanie korelacji ze skalą punktową RFS według Belafsky'ego. Materiał i metody W latach 2005 2010, spośród osób diagnozowanych i leczonych w Poradni Foniatrycznej SP CSK WUM, u 576 pacjentów w badaniu wideolaryngoskopowym rozpoznano cechy przewlekłego zapalenia tylnego odcinka krtani (tzw. laryngitis posterior). U 249 osób (43,23%) w trakcie diagnostyki została potwierdzona przez gastrologów choroba refluksowa przełyku (GERD) i grupa ta stanowi materiał niniejszej pracy. Wśród nich było 166 kobiet, których wiek wynosił średnio 52,7 roku (SD 14,1), oraz 83 mężczyzn w wieku śr. 49,7 roku (SD 16,1). Badania były wykonywane przez tę samą osobę, w tych samych warunkach i z zastosowaniem tej samej aparatury. Pacjentów proszono o samodzielne wypełnienie ankiety RSI wg Belafsky'ego, dotyczącej nasilenia dolegliwości w skali

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 1 8 9 1 9 5 191 Tabela I Skala patologii refluksowej (RFS) wg Belafsky'ego Table I The scale of gastroesophageal reflux pathology (Reflux Finding Score, RFS) according to Belafsky Skala patologii krtaniowej (RFS) Obrzęk podgłośniowy 0 = nieobecny 2 = obecny Obliteracja kieszonek krtaniowych 2 = częściowo 4 = całkowicie Przekrwienie śluzówki 2 = tylko okolica nalewek 4 = całkowicie Obrzęk fałdów głosowych 1 = lekki 2 = umiarkowany 3 = ciężki 4 = polipowaty Obrzęk śluzówki krtani 1 = lekki 2 = umiarkowany 3 = ciężki 4 = zwężający światło krtani Przerost śluzówki tylnego spoidła 1 = lekki 1 2 = umiarkowany 2 3 = ciężki 3 4 = zwężający światło krtani Ziarniniak 0 = nieobecny 2 = obecny Gęsta wydzielina śluzowa 0 = nieobecna 2 = obecna Suma punktów 1 podobny do wąsów nawis 2 gruba, prosta linia w poprzek tylnej ściany krtani 3 wpukla się do światła krtani 1 5 punktów. Wartości RSI do 10 pkt. uznano za normę, powyżej 13 za sugerujące istnienie LPR [26]. U wszystkich pacjentów wykonywano badanie laryngoskopowe lusterkowe oraz wideolaryngostroboskopię lupową z sześciokrotnym powiększeniem obrazu. Używano wideolaryngostroboskopu STORZ 8020 z optyką sztywną STORZ 8704 D i miniaturową telekamerą STORZ SL PAL 20212020. Za pomocą nagrywarki DVD dokonywano rejestracji obrazu krtani na płycie DVD. Wykonywano fotografię na papierze w czasie ustawienia fonacyjnego i oddechowego fałdów głosowych. Zmiany w krtani oceniano w skali patologii refluksowej RFS wg Belafsky'ego (Tab. I), w której RFS powyżej 7 pkt wskazuje na obecność LPR (daje około 95% pewności) [24]. Do badania zakwalifikowano 249 pacjentów, których zmiany w krtani były ocenione powyżej 7 punktów. Obraz morfologiczny zmian w krtani i gardle dolnym oceniano również z zastosowaniem klasyfikacji własnej, którą nazwano warszawską skalą A E (Tab. II) [17]. Do analiz statystycznych wykorzystano pakiet Statistica 10 firmy StatSoft oraz Program Calc pakietu OpenOffice.org 3.3.0. Dla wielkości o charakterze liczbowym obliczano statystyki podstawowe. Dla zilustrowania zależności między dwiema wielkościami wyrażonymi w skali nominalnej lub porządkowej stosowano tabele wielodzielcze. W przypadkach, gdy obie wielkości były wyrażone w skali porządkowej, siłę związku między nimi wyrażano poprzez obliczenie współczynnika korelacji R-Spearmana. Test t-studenta wybierano tam, gdzie wielkości badane miały charakter liczbowy. Gdy grup było więcej niż dwie (analiza ABCDE), stosowano analizę wariancji ANOVA. Tabela II Warszawska skala A E opisująca zmiany patologiczne krtani i gardła dolnego będące wynikiem refluksu krtaniowo-gardłowego Table II Warsaw A E scale describing the lesions in the larynx and pharynx as a result of laryngopharyngeal reflux Typ patologii Wyniki Opis mian patologicznych A zapalenie błony śluzowej spoidła tylnego i tylnych odcinków fałdów głosowych (modzele i owrzodzenia) B obraz A oraz zapalenie błony śluzowej nalewek i okolicy międzynalewkowej C obraz A lub B oraz zapalenie i pogrubienie okolicy zanalewkowej, fałdów przedsionkowych i fałdów nalewkowo nagłośniowych D obraz A lub B lub C oraz zapalenie i pogrubienie błony śluzowej gardła dolnego E obraz A lub B lub C lub D oraz obrzęki podgłośniowe lub zaburzenia ruchomości stawów nalewkowo- -pierściennych lub ziarniniaki kontaktowe lub zmiany przerostowe fałdów głosowych Najczęściej jako główną dolegliwość chorzy zgłaszali utrzymujące się lub nawracające zaburzenia głosu (dysfonię) i przewlekły kaszel, co wynika ze specyfiki Poradni Foniatrycznej. Najczęstszymi dolegliwościami laryngologicznymi były zaburzenia głosu, kaszel i chrząkanie; gastrologicznymi zgaga (Tab. III). W całej badanej grupie średnia wartość punktacji w skali objawów refluksowych (RSI) według Belafsky'ego wynosiła 12,7 punktu, w grupie kobiet 12,8 (SD = 8,57), a w grupie mężczyzn 12,6 (SD = 6,76). Średnie RSI dla kobiet i mężczyzn nie różniło się znamiennie (p = 0,885). Wszyscy pacjenci uzyskali w skali patologii refluksowej (RFS) według Belafsky'ego ocenę równą lub powyżej 7 punktów. Oznacza to, że u wszystkich pacjentów można było podejrzewać etiologię refluksową zmian w krtani Tabela III Dolegliwości zgłaszane przez badanych pacjentów (n = 249) z podziałem na laryngologiczne i gastryczne Table III Laryngeal and gastric symptoms reported by patients (n = 249) Dolegliwości * Ilość % grupy osób badanej Laryngologiczne Zaburzenia głosu 237 95,18% Kaszel 148 59,44% Chrząkanie 116 46,59% Zaburzenia oddychania 70 28,11% Bóle i pieczenie gardła 32 12,85% Uczucie przeszkody w gardle,,globus 21 8,43% Gastryczne Zgaga 169 67,87% Zaburzenia połykania 45 18,07% Regurgitacje kwaśne lub gorzkie 18 7,23% * możliwość współistnienia dolegliwości

192 o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 1 8 9 1 9 5 Tabela IV Wyniki oceny zmian morfologicznych w warszawskiej skali A E refluksowej patologii krtani Table IV Evaluation of pathomorphological changes within the larynx caused by reflux according to the Warsaw A E scale Płeć Typ patologii A B C D E Kobiety 29 (17,47%) 59 (35,54%) 51 (30,72%) 27 (16,27%) Mężczyźni 10 (12,05%) 34 (40,96%) 17 (20,48%) 22 (26,51%) z pewnością 95% [24]. W grupie kobiet średnia wartość punktacji w skali RFS wynosiła 11,45 (SD = 2,33), w grupie mężczyzn 11,8 (SD = 2,55). Nie stwierdzono braku znamienności statystycznej w różnicy średniej punktacji RFS pomiędzy grupą kobiet i mężczyzn (p = 0,28). Wyniki oceny zmian morfologicznych w warszawskiej skali A E oceniającej patologie refluksową przedstawia tabela IV. W badanej grupie nie było pacjentów z obrazem laryngoskopowym krtani zakwalifikowanym do typu A. Zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn przeważał typ C. Rozkłady ABCDE nie różnią się znamiennie między kobietami a mężczyznami (p = 0,088). Ze względu na to, że w literaturze tematu powszechnie podawane są wyniki oceny zmian laryngoskopowych w krtani w skali RFS (Tab. I), porównano uzyskane w badaniu własnym wyniki w skali RFS z wynikami warszawskiej skali A E (Tab. V), wykazując korelację tych dwóch skal. Zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn analiza wariancji RFS w grupach BCDE wykazała silną znamienną statystycznie zależność (p < 0,00001). W grupie kobiet wartość współczynnika korelacji rangowej R-Spearmana była równa 0,82 (p < 0,0001), w grupie mężczyzn była równa 0,83 (p < 0,0001), co wskazuje na silną korelację dodatnią. Oznacza to, że wraz zaawansowaniem zmian ocenianych w warszawskiej skali A E punktacja w skali RFS rośnie (Tab. V). Omówienie Pacjent z objawami pozaprzełykowymi choroby refluksowej przełyku może zgłosić się po pierwszą poradę do lekarza rodzinnego, kardiologa, laryngologa, pulmonologa, czasami do alergologa. Kiedy u chorego występuje często zgaga lub zarzucanie treści pokarmowej, to ustalenie, że chodzi o GERD, i potwierdzenie tego dostępnymi metodami gastrologicznymi nie nastręcza obecnie trudności. Jeżeli jednak pacjent nie odczuwa dolegliwości gastrycznych, o ile nie pomyśli się o możliwości refluksowej etiologii zgłaszanych dolegliwości, to po przeprowadzeniu czaso- i kosztochłonnych badań diagnostycznych można znaleźć się na początku drogi i wtedy kontynuowane jest polipragmatyczne leczenie objawowe z niepełnym efektem terapeutycznym. Co gorsza, przy zaostrzeniach objawów ocenianych mylnie jako obraz infekcji układu oddechowego stosowana jest często antybiotykoterapia. Może ona zmniejszyć ostre objawy zapalne, ale poprzez uboczne działanie w zakresie przewodu pokarmowego może spowodować rozczarowanie pacjenta i lekarza, ponieważ dolegliwości, może o mniejszym nasileniu, ale występują nadal. Tak powstaje efekt,,błędnego koła. Dolegliwości gastryczne po leczeniu lekami przeciwrefluksowymi ustępują zdecydowanie szybciej niż objawy pozaprzełykowe. Jeżeli nie ukierunkujemy pacjenta z okresowymi zaburzeniami głosu, uporczywym chrząkaniem czy przewlekłym kaszlem na dodatkowe, uzupełniające specjalistyczne leczenie foniatryczne, to utrwalone zmiany organiczne krtani staną się przyczyną łańcucha zmian czynnościowych. Wówczas dolegliwości zgłaszane wtedy przez pacjenta mogą wydawać się niewspółmiernie duże do stwierdzanych objawów w krtani. W niniejszej pracy podjęto próbę dokonania całościowej oceny stanu krtani u osób zgłaszających się do foniatry, najczęściej z powodu utrzymujących się zaburzeń głosu lub/i z powodu przewlekłego kaszlu z potwierdzonym Tabela V Podsumowująca tabela dwudzielcza: częstości obserwowane (grupy BCDE a skala RFS) Table V Pathology type according to Warsaw A E scale compared to RFS by Belafsky RFS Typ patologii Kobiety Mężczyźni A B C D E A B C D E 7 5 (17,24%) 1 (10,00%) 8 10 (34,48%) 1 (1,70%) 5 (50,00%) 1 (2,95%) 9 14 (48,28%) 4 (6,78%) 1 (1,96%) 4 (40,00%) 3 (8,82%) 10 19 (32,20%) 1 (1,96%) 11 (32,34%) 2 (11,76%) 11 18 (30,51%) 8 (15,69%) 11 (32,34%) 2 (11,76%) 12 11 (18,64%) 19 (37,25%) 3 (3,71%) 6 (17,65%) 5 (23,53%) 3 913,64%) 13 3 (5,08%) 5 (9,81%) 3 (3,71%) 1 (2,95%) 1 917,65%) 3 (13,64%) 14 2 (3,39%) 9 (17,65%) 7 (29,64%) 1 (2,95%) 5 (29,42%) 5 (22,73%) 15 1 (1,70%) 4 (7,84%) 6 (22,21%) 2 (5,88%) 5 (27,27%) 16 2 (3,92%) 4 (14,81%) 1 (9,09%) 17 1 (1,96%) 4 (14,81%) 4 (9,09%) 18 1 (1,96%) 0 1 (4,54%)

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 1 8 9 1 9 5 193 w badaniach gastrologicznych GERD, u których dolegliwości i obraz morfologiczny krtani są konsekwencją istnienia refluksów przełykowo-gardłowych (LPR). W ocenie obrazu morfologicznego krtani zastosowano własną systematykę tych zmian, nadając jej określenie warszawska skala A E. Powtarzalność obrazów zmian dotyczących krtani i krtaniowej części gardła dała możliwość Manieckiej-Aleksandrowicz i Domerackiej-Kołodziej [17] wyodrębnienia 5 postaci refluksowego zapalenia krtani i gardła dolnego. Dwie pierwsze, A (laryngitis posterior) i B (obręczowa), dotyczą ogólnie opisywanych i już od dawna kojarzonych z refluksem zmian zlokalizowanych głównie w spoidle tylnym i przestrzeni międzynalewkowej. Postać C (siodłowata) i D (pseudoguzowa) obejmują zmiany zarówno w krtani, jak i części krtaniowej gardła. Dotyczą przedsionka krtani: fałdy nalewkowo-nagłośniowe, fałdy przedsionkowe oraz charakterystyczny siodłowaty obrzęk łączący krtań z ustami przełyku i przybierający czasami formy pseudoguza gardła dolnego. Postać E (mieszana) dotyczy powikłań w postaci zmian przerostowych i zaburzenia ruchomości fałdów głosowych. W grupie pacjentów omawianych w niniejszej pracy nie było osób z obrazem laryngoskopowym zakwalifikowanym do typu A. Izolowany obraz laryngitis posterior jest najrzadziej obserwowany u pacjentów zgłaszających się do foniatry, ponieważ czas od wystąpienia pierwszych dolegliwości do wizyty w Poradni Foniatrycznej wpływa na rozprzestrzenianie się zmian patologicznych w krtani. W materiale Manieckiej-Aleksandrowicz i Domerackiej-Kołodziej [17] typ A stwierdzono u 7,7% badanych pacjentów. Znamienność warszawskiej skali A E w ocenie refluksowych zmian krtani i gardła dolnego wykazano poprzez porównanie i wykazanie korelacji ze skalą punktową RFS według Belafsky'ego. Warszawską skalę A E, opartą na schemacie całościowego obrazu laryngoskopowego, uznano za mniej czasochłonną i stąd użyteczniejszą w praktyce codziennej laryngologa foniatry. W przeciwieństwie do skali RFS, nie wymaga ona specjalnego arkusza badań, na którym zaznacza się ocenę punktową zmian morfologicznych poszczególnych elementów oraz umieszcza się sumę punktów (Tab. I). W przypadku skali RFS wypełnienie ankiety dla jednego pacjenta zajmuje osobie doświadczonej około 20 30 sek. Osobie mniej wprawnej zastanawianie się nad każdym punktem może wydłużyć wypełnianie ankiety do kilku minut. Określenie typu zmian w krtani w warszawskiej skali A E odbywa się w zasadzie w trakcie badania wideolaryngoskopowego, jest oceną obrazu całościowego i nie wymaga dodatkowego czasu (Tab. II). Refluks gardłowo-krtaniowy jest obecnie opisywany jako zjawisko wtórne do refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD) [33]. Znane są jednak prace, w których jako przyczynę obecności treści refluksowej w krtani i w gardle są wskazywane zaburzenia klirensu przełykowego, bez niewydolności LES i bez GERD [34, 35]. Według Vardara i wsp., refluksowa etiologia zapalenia tylnego odcinka krtani i gardła dolnego powinna być podejrzewana tylko na podstawie wywiadu i obrazu laryngoskopowego. Nie uzyskał on znaczącej statystycznie korelacji pomiędzy RFS, RSI i RSS (GERD symptom score) [36]. Według tych autorów, esofagoskopia w tych przypadkach nie ma dużego znaczenia diagnostycznego. W innych badaniach prawidłowy obraz endoskopowy przełyku u większości pacjentów z LPR stwierdzali też Tauber i wsp. [37] oraz Vakil i wsp. [38]. Dlatego też badanie wideolaryngoskopowe uważane jest za ważną i dokładną metodę diagnostyczną LPR [39]. Do tej pory nie ma idealnej metody diagnostycznej tego schorzenia i dalej istnieje dużo wątpliwości jak zdiagnozować pacjentów z obrazem laryngoskopowym, określanym jako laryngitis posterior [40]. Nawet dwupoziomowa 24- -godzinna ph-metria ma przeciwników określania jej jako,,złoty standard [41 43]. Wnioski Wyniki naszej pracy wskazują na statystycznie znamienną korelację warszawskiej skali A E refluksowych zmian w krtani z powszechnie stosowaną skalą RFS według Belafsky'ego. Warszawska skala A E jest prostsza w użyciu i mniej czasochłonna. Wkład autorów/authors' contributions AD-K koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. EMG, MD zebranie danych. ML, EO-W, KN akceptacja ostatecznej wersji. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s [1] Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope 1968;78:1937 1940. [2] Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G. Proximal esophageal phmetry in patients with reflux laryngitis. Gastroenterol 1991;100:305 310. [3] Pesce G, Caligaris F. Le laringitis posteriori nella pathologia dell'apparato digerente. Arch Ital Laringol 1966;74:77 92. [4] Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med 1997;103:100S 106S. [5] Von Leden H, Moore P. Contact ulcer of larynx. Experimental observations. Arch Otolaryngol 1960;72: 746 752.

194 o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 1 8 9 1 9 5 [6] Koufman JA. The otolaryngologic manifestation of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;101(S53):1 78. [7] Weiner GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Richter JE, Castell DO. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal disease: documentation with 24-hour ambulatory ph monitoring. Am J Gastroenterol 1989;84:1503 1508. [8] Ormseth EJ, Wong RKH, Reflux, Laryngitis. Pathophysiology, diagnosis, and management. Am J Gastrolog 1999;94 (10):2812 2817. [9] Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI. Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal reflux disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:333 344. [10] Kastelik JA, Redington AE, Aziz I, Buckton GK, Smith CM, Dakkak M, et al. Abnormal oesophageal motility in patients with chronic cough. Thorax 2003;58:699 702. [11] Dąbrowska M, Grabczak EM, Domagała-Kulawik J, Arcimowicz M, Domeracka-Kołodziej A, Chazan R. Causes of chronic rough in non smoking patients. European Respiratory Journal 2009;34(suppl 53):620s. [12] Grabczak EM, Dąbrowska M, Krenke R, Domeracka- Kołodziej A, Domagala-Kulawik J, Arcimowicz M, et al. Does the established cause of chronic cough depend on diagnostic approach? J Physiol Pharmacol 2008;59(Suppl 6):285 296. [13] Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough. ACCP evidenced-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1suppl):1S 23S. [14] Irwin RS, Madison JM. Anatomic diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal reflux disease. Am J Med 2000;108: 126S 130S. [15] Grabczak EM, Stec S, Bielicki P, Zaborska B, Kryński T, Domagała-Kulawik J, et al. Incidence and management of premature ventricular complexes-induced chronic cough in patients with idiopathic ventricular arrhythmia. Chest 2007;132(4,suppl):469S. [16] Stec SM, Grabczak EM, Bielicki P, Zaborska B, Krenke R, Kryński T, et al. Diagnosis and Management of Premature Ventricular Complexes-Associated Chronic Cough. Chest 2009;135:1535 1541. [17] Maniecka-Aleksandrowicz B, Domeracka-Kołodziej A. Zmiany w krtani i krtaniowej części gardła w chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego. Otorynolaryngologia 2004;3(3):109 116. [18] Arcimowicz M, Domeracka-Kołodziej A. Diagnostyka otorynolaryngologiczna w przewlekłym kaszlu. Terapia 2010;6(242):8 12. [19] Gaynor EB. Otolaryngologic manifestation of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1991;86: 801 808. [20] Koufman J, Sataloff RT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference report. J Voice 1996;10(3): 215 216. [21] Belafsky PC. PRO: Empiric treatment with PPIs is not appropriate without testing. Am J Gastroenterol 2006; (101):6 8;ĆCherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope 1968;78:1937 1940. [22] Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:32 35. [23] Vaezi MF. CON: Treatment with PPIs should not be preceded by ph monitoring in patients suspected of laryngeal reflux. Am J Gastroenterol 2006;(101):8 10. [24] Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001;111:1313 1317. [25] Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA 2005;294(12):1534 1540. [26] Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. Laryngoscope 2001;111:979 981. [27] Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, et al. A large scale study in search of laryngeal signs for gastroesophageal disease (GERD). Gastroenterol 2003;124:171 172. [28] Vaezi MF, Hicks DM, Ours TM, et al. ENT manifestation of GERD: a large prospective study assessing treatment outcome and predictors of response. Gastroenterol 2001;120:A636. [29] Belafsky PC. Abnormal Endoscopic Pharyngeal and Laryngeal Findings Attributable to Reflux. Am J Med 2003;115(3A):90S 96S. [30] Johnston N, Bulmer D, Gill GA, Panetti M, Ross PE, Pearson JP, et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: Further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:481 491. [31] Branski RC, Bhattacharyya N, Shapiro J. The reliability of the assessment of endoscopic laryngeal findings associated with laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope 2002;112:1019 1042. [32] Qadeer MA, Swoger J, Milstein C, Hicks DM, Ponsky J, Richter JE, et al. Correlation between symptoms and laryngeal signs in laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2005;115:1947 1952. [33] Kwon YS, Oelschlager BK, Merati AL. Evaluation and treatment of laryngopharyngeal reflux symptoms. Thorac Surg Clin 2011;21(4):477 487. [34] Lay Y-C, Wang P-C, Lin J-C. Laryngopharyngeal reflux in patients with reflux oesophagitis. World J Gastroenterol 2008;14:4523 4528. [35] Ossakow SJ, Etla G, Colturi T, Bogdasarian R, Nostrat TT. Esophageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:387 392. [36] Vardar R, Varis A, Bayrakci B, Akyildiz S, Kirazli T, Bor S. Relationship between history, laryngoskopy and esophagogastroduodenoscopy for diagnosis of laryngopharyngeal reflux in patients with typical GERD. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:187 191. [37] Tauber S, Gross M, Issing WJ. Association of laryngopharyngeal symptoms with gastroesophageal reflux disease. Laryngoscope 2002;112:879 886;ĆToohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med 1997;103:100S 106S. [38] Vakil N, Veldhuyzen van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease (GERD): a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900 1920. [39] Jonaitis L, Pribuisiene R, Kupcuskas L, Uloza V. Laryngeal examonation is superior to endoskopy in the Diagnosis of the laryngopharyngeal form of gastroesophageal reflux disease. Skandinavian J Gastroenterol 2006;41: 131 137.

o t o l a r y n g o l o g i a p o l s k a 6 8 ( 2 0 1 4 ) 1 8 9 1 9 5 195 [40] Mell SA. Laryngopharyngeal reflux: Diagnosis and treatment of a controversial disease. Curr Opin Alergy Clin Immunol 2008;8:28 33. [41] Karkos PD. Critical analysis of the laryngopharyngeal reflux literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:831 832. [42] Noordzij JP, Khidr A, Desper E, Meek RB, Reibel JF, Levine PA. Correlation of ph probe-measured laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis. Laryngoscope 2002;112(12):2192 2195. [43] Varis A, Vardar R, Bayrakci B, Kirasli T, Bor S. Impact of diffrent ph cut-off values on patients with laryngopharyngeal reflux disease. Gut 2009;58(SII A):436. Abstract:P1648.