Wysycenie tlenem krwi obwodowej u pacjentów po wycięciu nowotworu jamy ustnej w spoczynku, podczas połykania i w czasie snu

Czas. Stomat., 2006, LIX, 2 Wysycenie tlenem krwi obwodowej u pacjentów po wycięciu nowotworu jamy ustnej w spoczynku, podczas połykania i w czasie snu Arterial oxygen saturation at rest, during swallowing and during sleep after oral tumour resection Ludmiła Halczy-Kowalik 1, Mieczysław Sulikowski 2, Piotr Zawodny 2, Andrzej Wiktor 2, Robert Kowalczyk 2, Anna Rzewuska 2 Z Samodzielnej Pracowni Rehabilitacji Pooperacyjnej Chirurgii Szczękowo-Twarzowej PAM 1 Kierownik: dr hab. n. med. L. Halczy-Kowalik Z Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej PAM w Szczecinie 2 Kierownik: dr hab. n. med. M. Sulikowski prof. PAM Streszczenie Wprowadzenie: zmiana konfiguracji tkanek w jamie ustnej i w gardle po wycięciu nowotworu tworzy nowe warunki oddychania i połykania. Przystosowanie się do nich wymaga od chorego wyuczenia się nowego modelu połykania, z długotrwałym bezdechem podczas połknięcia. Materiał i metody: dokonano oceny wysycenia tlenem krwi obwodowej i częstości tętna z użyciem pulsoksymetru w spoczynku i podczas połykania w 2 tygodnie po wycięciu nowotworu jamy ustnej u 66 chorych nie zgłaszających trudności w połykaniu śliny i u 13 badanych z grupy kontrolnej. Te same wartości mierzono przed zaśnięciem i w czasie snu nocnego u 39 spośród 66 chorych, u których nie stwierdzono cech zespołu snu z bezdechem. Wyniki: zarejestrowano znacząco niższą średnią saturację u chorych w spoczynku, podczas połykania i snu nocnego w porównaniu z grupą kontrolną. Spadki saturacji podczas połykania i snu zależne były od zakresu zabiegu i czynności odtwórczych, największe zarejestrowano po wycięciu części żuchwy. Wnioski: stwierdzono niższe wysycenie tlenem krwi obwodowej we wszystkich ocenianych sytuacjach u starszych chorych. Zależności między spadkami saturacji podczas połykania i snu nocnego nie były istotne statystycznie. Summary Introduction: Rearrangement of oral and pharyngeal tissue following tumour resection creates new conditions for breathing and swallowing. Patient s adaptation involves learning a new deglutition pattern which includes prolonged apnea when swallowing. Material and methods: Arterial oxygen saturation and the pulse rate were measured at rest and during swallowing using pulsoximetry two weeks following the resection of an oral tumour. The material included 66 patients who did not present difficulties in swallowing, and another 13 in the control group. 39 out of 66 patients, who did not report sleep apnea, had the same values measured before the patients fell asleep and during night sleep. Results: A significantly lower mean oxygen saturation was observed in patients at rest, during swallowing, and during night sleep when compared with the control group. In these patients, lowered oxygen levels were related to the extent of the surgical procedure and reconstruction, with the lowest levels reported following partial resection of the mandible. Conclusions: A lowered arterial oxygen saturation was demonstrated in all investigated cases in elderly patients. The relationship between lowered oxygen levels when swallowing and nocturnal oxygen saturation drop was not significant. HASŁA INDEKSOWE: nowotwór jamy ustnej, oddychanie, połykanie, wysycenie tlenem krwi obwodowej KEYWORDS: oral tumour, breathing, swallowing, oxygen saturation 90

2006, LIX, 2 Wysycenie tlenem krwi obwodowej po wycięciu nowotworu jamy ustnej Wprowadzenie Funkcja oddechowa, jedna z najważniejszych czynności życiowych, może być przejściowo zahamowana podczas fonacji i połykania. Długotrwałe wstrzymywanie oddechu, stosowane przez śpiewaków i mówców, jest możliwe dzięki systematycznym ćwiczeniom, mimo to prowadzi do znaczącego obniżenia wysycenia tlenem krwi obwodowej. W prawidłowym akcie połykania zamknięcie krtani podczas połknięcia trwa 0,4-0,6 sekundy, nie powodując obniżenia saturacji zdaniem jednych autorów (3), obniżając ją w niewielkim stopniu, szczególnie u starszych badanych zdaniem innych (8, 9, 10, 13). Bezdech przed połknięciem i w trakcie połykania, jest stosowanym spontanicznie przez chorych sposobem na uniknięcie aspiracji najcięższego zaburzenia połykania po wycięciu nowotworu jamy ustnej (5, 7). Wdrożenie kontrolowanego bezdechu jest częścią reedukacji połykania. Zmiany strukturalne w torze oddechowym po wycięciu guza, mimo wykonanych jednoetapowo czynności odtwórczych, mogą ograniczać swobodny przepływ powietrza (6, 14). Powtarzający się podczas nauki połykania wyuczony bezdech może wpływać na jakość wymiany gazowej. Cel pracy Celem pracy jest ocena wysycenia tlenem krwi obwodowej u chorych po chirurgicznym usunięciu nowotworu jamy ustnej podczas nauki połykania, a także podczas snu nocnego. Materiał i metody Wysycenie tlenem krwi obwodowej podczas prób połykania zbadano u 66 chorych po 2 tygodniach od usunięcia nowotworu złośliwego jamy ustnej. Z badanej grupy wybrano 39 chorych, u których dane z wywiadu nie wskazywały na możliwość współistnienia przed zabiegiem chirurgicznym zespołu snu z bezdechem i u tych chorych dokonano oceny wymiany gazowej podczas snu nocnego. Badanie wykonywano po wygojeniu ran pooperacyjnych, u chorych nie zgłaszających problemów z przełykaniem śliny. Grupę kontrolną tworzyło 13 chorych hospitalizowanych z powodu schorzenia niezaburzającego aktu połykania, u których dane z wywiadu nie zapowiadały zaburzeń oddychania podczas snu nocnego. Wiek, płeć wszystkich badanych, a także zakres wycięcia nowotworu jamy ustnej decydujący o podziale badanej grupy na podgrupy zawarto w tabeli I. Czynności odtwórcze wykonywane jednoetapowo z wycięciem guza nowotworowego podejmowano głównie ze wskazań życiowych; utrzymywano łuk żuchwy z użyciem szyny oczkowej po wycięciu przedniej części żuchwy, odtwarzano język złożonym płatem tkankowym po całkowitym lub prawie całkowitym jego wycięciu, rozległy ubytek po wycięciu nasady języka, bocznej ściany gardła, gałęzi żuchwy zamykano płatem skórno-mięśniowym. Pulsoksymetrem Palmsat 2500 mierzono wysycenie tlenem krwi obwodowej podczas próby połykania 50 ml sterylnej soli fizjologicznej u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej, którzy do chwili badania byli odżywiani przez sondę. W czujniku pulsoksymetru umieszczano wskazujący palec prawej ręki. Pomiar oparty był na ocenie absorbcji światła czerwonego i podczerwonego przez przepływające w naczyniu krwinki czerwone, a wynik zróżnicowany w zależności od zawartości oksyhemoglobiny w krwince. Zmiany w absorpcji spowodowane przez pulsowanie krwi w naczyniu były wykorzystywane do oceny częstości tętna. Pomiaru dokonywano przez 30 min. w spoczynku, przez 30 min. podczas prób połykania i przez kolejne 30 min. w spoczynku. U wskazanych chorych dokonywano pomiaru podczas 6 godzin snu nocnego. Zapisy pulsoksymetru gromadzono w bazie danych i poddano analizie statystycznej, posługując się testami: Chi 2 Pearsona, Chi 2 z poprawką Yatesa, Manna-Whitneya, Wilcoxona par wiązanych. Zastosowano korelację rang Spearmana i także analizę kowariancji. 91

L. Halczy-Kowalik i in. Czas. Stomat., T a b e l a I. Zakres zabiegu chirurgicznego w jamie ustnej, wiek i płeć badanych chorych Grupa badana Płeć Wiek Razem M K min. max. średnie odch. std. B 16 2 18 41,0 69,0 50,4 6,9 S 14 5 19 38,0 68,0 52,4 8,8 B/S 12 2 14 44,0 64,0 54,4 5,9 P 7 8 15 41,0 73,0 55,1 9,7 Razem 49 17 66 38 69 53,1 8,0 Grupa kontrolna K 7 6 13 32,0 65,0 54,2 8,4 B - wycięta boczna strefa jamy ustnej (dno jamy ustnej, boczna część języka i/lub wyrostek zębodołowy albo część boczna trzonu żuchwy), S - wycięta środkowa strefa jamy ustnej (język, dno jamy ustnej), B/S - wycięta środkowa i boczna strefa jamy ustnej (język, dno jamy ustnej w odcinku bocznym, gałąź żuchwy, łuki podniebienne, migdałek, boczna ściana gardła), P - wycięta przednia strefa jamy ustnej (język, dno jamy ustnej w odcinku przednim, bródkowa część żuchwy). Wyniki Wartości średnie wysycenia tlenem krwi obwodowej u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej, mierzone przed połykaniem i przed zaśnięciem w różnym stopniu odbiegały od odpowiednich wartości w grupie kontrolnej. Najbliższa normy była saturacja u chorych po wycięciu bocznej strefy jamy ustnej. Podczas połykania obniżenie saturacji było najbardziej znaczące po wycięciu bocznej strefy jamy ustnej, podczas snu nocnego po wycięciu przedniej strefy jamy ustnej. Tabela II zawiera oceniane wartości. Z użyciem testu Wilcoxona par wiązanych oceniono spadki saturacji podczas połykania u każdego badanego (tab. III). Spadki saturacji podczas połykania zarejestrowane w grupie kontrolnej były istotne statystycznie. Znacząco wyższa niż w grupie kontrolnej istotność statystyczna cechowała obniżenie saturacji podczas połykania u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej, najwyższa chorych po wycięciu środkowej strefy jamy ustnej. Dla oceny wpływu czterech czynników: zakresu zabiegu chirurgicznego, czasu badania, wieku i płci na wysycenie tlenem krwi obwodowej wyjściowe i obniżone zastosowano analizę kowariancji. Czynnikiem stałym był zakres zabiegu, natomiast wiek, płeć oraz czas badania były składowymi regresji. Tabela IV zawiera analizowane dane i wyniki analizy kowariancji. Dane zawarte w tabeli IV wskazują, że na wyjściowe (SPO2W) wysycenie tlenem krwi obwodowej (przed połykaniem, przed zaśnięciem) statystycznie istotny wpływ ma zakres zabiegu, czas badania (niższa saturacja występuje w nocy), wiek (niższa saturacja występuje u starszych chorych) oraz płeć na granicy istotności (wyższa saturacja została zarejestrowana u mężczyzn). Przy kontrolowaniu czasu badania, wieku chorych, płci znamienną różnicę w wartościach SPO2W stwierdzono między chorymi po wycięciu środkowej, przedniej i bocznej ze środkową strefy jamy ustnej a badanymi z grupy kontrolnej. Na obniżone podczas połykania i podczas snu nocnego (SPO2MIN) wysycenie tlenem krwi obwodowej wpływał znacząco zakres zabiegu i czas badania (niższe wartości występowały w nocy). Płeć oraz wiek nie miały statystycznie istotnego wpływu. Przy kontrolowaniu czasu badania, wieku cho- 92

2006, LIX, 2 Wysycenie tlenem krwi obwodowej po wycięciu nowotworu jamy ustnej T a b e l a I I. Wartości średnie wysycenia tlenem krwi obwodowej mierzone w spoczynku, podczas prób połykania i snu nocnego, z uwzględnieniem zakresu wycięcia nowotworu jamy ustnej, w odniesieniu do odpowiednich wartości w grupie kontrolnej Grupa Zmienna N Średnia Mediana Minim. Maksim. Q25% Q75% Odch. Std. badana DSPO2W 66 96,4 96,7 87,0 99,7 95,6 97,7 1,95 K DSPO2W 13 97,1 96,9 94,7 99,1 96,6 97,5 1,20 B DSPO2W 18 96,9 97,1 92,5 99,0 96,6 97,7 1,39 S DSPO2W 19 96,7 96,5 93,6 99,7 95,9 97,7 1,44 B/S DSPO2W 14 95,9 96,9 87,0 99,1 94,8 97,8 3,11 P DSPO2W 15 96,0 96,1 93,3 98,9 94,3 97,5 1,67 badana DSPO2MIN 66 90,7 92,0 66,0 98,0 89,0 94,0 5,77 K DSPO2MIN 13 93,1 93,0 90,0 96,0 91,0 94,0 1,85 B DSPO2MIN 18 88,6 91,5 66,0 94,0 88,0 93,0 7,69 S DSPO2MIN 19 91,9 93,0 76,0 98,0 90,0 94,0 4,65 B/S DSPO2MIN 14 91,1 92,0 78,0 98,0 88,0 95,0 5,64 P DSPO2MIN 15 91,2 92,0 84,0 98,0 88,0 94,0 4,11 badana NSPO2W 39 95,5 95,8 90,9 98,0 94,7 96,6 1,53 K NSPO2W 13 96,8 97,1 95,0 97,8 96,4 97,7 0,95 B NSPO2W 4 96,2 96,9 94,0 97,1 95,4 97,1 1,49 S NSPO2W 11 95,3 96,0 90,9 97,5 94,1 96,8 1,86 B/S NSPO2W 11 95,5 95,4 94,1 97,8 94,7 96,0 0,99 P NSPO2W 13 95,4 95,9 90,9 98,0 94,7 96,4 1,72 badana NSPO2MIN 39 84,7 88,0 58,0 94,0 82,0 92,0 9,80 K NSPO2MIN 13 89,6 91,0 84,0 94,0 86,0 93,0 3,80 B NSPO2MIN 4 84,5 87,0 72,0 92,0 79,0 90,0 8,70 S NSPO2MIN 11 87,4 90,0 60,0 94,0 87,0 92,0 9,63 B/S NSPO2MIN 11 85,1 87,0 71,0 93,0 82,0 90,0 7,54 P NSPO2MIN 13 82,3 85,0 58,0 93,0 80,0 92,0 12,15 B, S, B/S, P podgrupy różniące się zakresem wycięcia tkanek jamy ustnej, gardła, K grupa kontrolna, DSPO2W - saturacja przed połykaniem, NSPO2W - saturacja przed zaśnięciem, DSPO2M - minimalna saturacja podczas połykania, NSPO2M - minimalna saturacja podczas snu. rych i płci statystycznie istotną różnicę w wartościach SPOMIN stwierdzono pomiędzy chorymi po wycięciu bocznej, a także bocznej ze środkową i przedniej strefy jamy ustnej a badanymi z grupy kontrolnej. Rycina 1 ilustruje zależność liniową między saturacją podczas połykania a saturacją przed połykaniem w grupie badanej i kontrolnej. Średnie obniżenie saturacji do 88,6%, jak podczas połykania u chorych po wycięciu bocznej strefy jamy ustnej lub do 82,3%, jak podczas snu u chorych po wycięciu przedniej strefy jamy ustnej, w obu przykładach istotne statystycznie, może mieć znaczenie kliniczne. Czas trwania obniżonej saturacji może o tym decydować. Rycina 2 zawiera dane dotyczące czasu trwania obniżonej saturacji podczas połykania i podczas snu nocnego w grupie kontrolnej i u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej. Najdłuższy czas trwania saturacji niższej niż 95%, przekraczający 30% czasu badania, zarejestrowano podczas prób połykania i podczas snu 93

L. Halczy-Kowalik i in. Czas. Stomat., T a b e l a I I I. Ocena spadków wysycenia tlenem krwi obwodowej podczas połykania u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej i w grupie kontrolnej Test Wilcoxona par związanych Podgrupa: Zmienne porównywane N Z poziom p B + S + B/S + P DSPO2W DSPO2MIN 66 7,06 0,00000 B DSPO2W DSPO2MIN 18 3,72 0,00020 S DSPO2W DSPO2MIN 19 3,82 0,00013 B/S DSPO2W DSPO2MIN 14 3,30 0,00098 P DSPO2W DSPO2MIN 15 3,41 0,00066 K DSPO2W DSPO2MIN 13 3,18 0,00148 B, S, B/S, P podgrupy różniące się zakresem wycięcia tkanek jamy ustnej, gardła, K grupa kontrolna, DSPO2W - saturacja przed połykaniem, NSPO2W - saturacja przed zaśnięciem, DSPO2M - minimalna saturacja podczas połykania, NSPO2M - minimalna saturacja podczas snu. Ryc. 1. Zależność między saturacją wyjściową (DSPO2W) a obniżoną podczas połykania saturacją (DSPO2M) u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej i w grupie kontrolnej. nocnego w podgrupie chorych po wycięciu bocznej ze środkową strefy jamy ustnej, a także podczas snu nocnego po wycięciu środkowej strefy jamy ustnej. Najkrótszy czas obniżonej saturacji odnotowano podczas prób połykania i podczas snu nocnego po wycięciu bocznej strefy jamy ustnej, a także podczas prób połykania po wycięciu środkowej strefy jamy ustnej. W wyjaśnieniu tej ostatniej zależności może być przydatna zarejestrowana podczas rtg-tv badania połykania powtarzalna po wycięciu środkowej strefy jamy ustnej i odtworzeniu języka złożonym płatem tkankowym prawidłowość spontanicznego zastępowania niesprawnego transportu ustnego transportem grawitacyjnym. Ten rodzaj mechanizmu łagodzącego zaburzenia połykania skraca 94

2006, LIX, 2 Wysycenie tlenem krwi obwodowej po wycięciu nowotworu jamy ustnej T a b e l a I V. Wpływ wieku, płci i czasu badania na wysycenie tlenem krwi obwodowej chorych po różnym zakresie wycięcia nowotworu jamy ustnej i w grupie kontrolnej, przed połykaniem, podczas połykania, przed zaśnięciem i podczas snu nocnego Analiza kowariancji: trzy zmienne towarzyszące czas badania (dzień-0,noc-1), wiek, płeć (M-1, K-0) zmienna zależna: SPO2W grupy f poziom p wyniki regresji zmienna zależna: SPO2W czas badania wiek płeć r poziom p r poziom p r poziom p SPO2W B S B/S P K 3,09 0,01832-0,20 0,01909-0,18 0,03976 0,15 0,08248 SPO2W B K 0,90 0,34732-0,16 0,28256 0,08 0,60630 0,13 0,38259 SPO2W S K 7,66 0,00784-0,29 0,02997-0,05 0,72170 0,20 0,15001 SPO2W B/S K 8,77 0,00484-0,09 0,52897 0,00 0,99265 0,26 0,07427 SPO2W P K 12,11 0,00107-0,19 0,16164-0,39 0,00473-0,01 0,93960 SPO2W B S 0,33 0,56760-0,35 0,01354-0,07 0,62831 0,21 0,14086 SPO2W B B/S 1,32 0,25696-0,13 0,39433-0,06 0,68536 0,30 0,04838 SPO2W B P 1,06 0,30897-0,24 0,07725-0,44 0,00195-0,01 0,92427 SPO2W S B/S 0,72 0,39919-0,23 0,09012-0,08 0,55006 0,30 0,02910 SPO2W S P 0,18 0,66998-0,30 0,01440-0,39 0,00228 0,05 0,70308 SPO2W B/S P 0,16 0,68932-0,16 0,24103-0,35 0,01084 0,15 0,25262 Analiza kowariancji: trzy zmienne towarzyszące czas badania (dzień-0, noc-1), wiek, płeć (M-1, K-0) zmienna zależna: SPO2MIN wyniki regresji zmienna zależna: SPO2MIN czas badania wiek płeć grupy f poziom p r poziom p r poziom p r poziom p SPO2MIN B S B/S P K 2,52 0,04448-0,37 0,00002-0,05 0,57580 0,06 0,49303 SPO2MIN B K 4,40 0,04181-0,28 0,05587 0,20 0,17461 0,01 0,94574 SPO2MIN S K 1,02 0,31794-0,35 0,00947 0,01 0,92145-0,02 0,86852 SPO2MIN B/S K 5,35 0,02525-0,43 0,00206-0,10 0,43535 0,09 0,50806 SPO2MIN P K 5,94 0,01847-0,45 0,00079-0,10 0,44828 0,20 0,11347 SPO2MIN B S 1,53 0,22269-0,25 0,07422 0,08 0,57714-0,14 0,32860 SPO2MIN B B/S 0,56 0,45947-0,33 0,03104 0,02 0,87886-0,06 0,70859 SPO2MIN B P 1,03 0,31582-0,40 0,00573-0,06 0,69038 0,14 0,30304 SPO2MIN S B/S 0,41 0,52435-0,36 0,00764-0,11 0,41650-0,06 0,62478 SPO2MIN S P 0,81 0,37320-0,41 0,00185-0,10 0,42677 0,09 0,47443 SPO2MIN B/S P 0,00 0,94748-0,47 0,00036-0,23 0,06178 0,18 0,14260 czas trwania ustnej fazy połykania i czas bezdechu niezbędnego dla połknięcia. Stwierdzono istotną statystycznie (p = 0,02275) dodatnią korelację między czasem trwania saturacji niższej niż 95% a wiekiem chorych. U chorych starszych, niezależnie od płci, czas obniżo- 95

L. Halczy-Kowalik i in. Czas. Stomat., Ryc. 2. Odsetek czasu trwania saturacji niższej niż 95% w grupie kontrolnej i u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej; B, S, B/S, P podgrupy chorych różniące się zakresem wycięcia nowotworu jamy ustnej, K grupa kontrolna, dzień badanie przed, w trakcie i po próbie połykania, noc badanie przed zaśnięciem, podczas snu i po obudzeniu. nej saturacji podczas prób połykania i podczas snu nocnego był dłuższy. Przy kontrolowaniu czasu badania, wieku chorych i płci, statystycznie istotne różnice w wartościach odsetka czasu trwania saturacji niższej niż 95% między badanymi podgrupami różniącymi się zakresem zabiegu i grupą kontrolną stwierdzono dla wszystkich podgrup, oprócz podgrupy po wycięciu bocznej strefy jamy ustnej. Spadkom wysycenia tlenem krwi obwodowej towarzyszył wzrost częstości tętna. Rycina 3 zawiera średnie wartości tętna w badanych podgrupach w spoczynku, podczas prób połykania i podczas snu. Największą częstość tętna stwierdzono podczas połykania u chorych po wycięciu bocznej ze środkową strefy jamy ustnej. Podczas snu nocnego najwyższą częstość tętna zarejestrowano u chorych po wycięciu środkowej i przedniej strefy jamy ustnej. Dokonana analiza kowariancji wykazała, że na częstość tętna (Tętno W) przed połykaniem i przed zaśnięciem istotny wpływ ma: czas badania (niższe wartości występują w nocy), wiek (u starszych badanych wyższe wartości) oraz zakres zabiegu i płeć na granicy istotności (wyższe wartości u kobiet). Przy kontrolowaniu czasu badania, wieku chorych i płci statystycznie istotną różnicę w częstości tętna (Tętno W) stwierdzono Ryc. 3. Częstość tętna przed połykaniem i podczas połykania, przed zaśnięciem i podczas snu nocnego u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej i w grupie kontrolnej. 96

2006, LIX, 2 Wysycenie tlenem krwi obwodowej po wycięciu nowotworu jamy ustnej pomiędzy chorymi po wycięciu bocznej i bocznej ze środkową strefą jamy ustnej a chorymi z grupy kontrolnej. Podobne zależności statystyczne stwierdzono podczas analizy tętna przyspieszonego (Tętno P), podczas połykania i podczas snu nocnego. Posługując się analizą regresji wyliczono zależność między obniżeniem saturacji podczas połykania i podczas snu nocnego. Rycina 4 ilustruje tę zależność. Analiza korelacji rang Spearmana (tab. V) wykazała w grupie kontrolnej jedną istotną statystycznie zależność: między poziomem wysycenia tlenem krwi obwodowej przed i podczas połykania. W grupie chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej saturacja przed i w trakcie połykania, przed połykaniem i przed zaśnięciem, przed zaśnięciem i podczas połykania, podczas połykania i podczas snu, przed zaśnięciem i podczas snu korelowały w sposób istotny statystycznie. Ryc. 4. Zależność między obniżoną saturacją podczas połykania i podczas snu nocnego. T a b e l a V. Korelacje między saturacją przed i w czasie połykania, przed zaśnięciem i podczas snu nocnego korelacja pomiędzy parą zmiennych Korelacja rang Spearmana wszyscy badana grupa kontrolna grupa N R poziom p N R poziom p N R poziom p DSPO2W & DSPO2M 79 0,62 0,00000 66 0,61 0,00000 13 0,64 0,01801 DSPO2W & NSPO2W 52 0,34 0,01432 39 0,35 0,03065 13-0,09 0,76237 DSPO2W & NSPO2M 52 0,10 0,49252 39 0,17 0,29695 13-0,28 0,36149 DSPO2M & NSPO2W 52 0,33 0,01529 39 0,38 0,01853 13-0,05 0,86213 DSPO2M & NSPO2M 52 0,28 0,04546 39 0,28 0,08667 13 0,30 0,32463 NSPO2W & NSPO2M 52 0,45 0,00081 39 0,46 0,00344 13 0,35 0,24347 97

L. Halczy-Kowalik i in. Czas. Stomat., Dyskusja Wpływ wieku na poziom wysycenia tlenem krwi obwodowej podczas połykania był rozważany zarówno u zdrowych badanych, jak i u chorych z zaburzeniami połykania, wywołanymi różnymi przyczynami. Hirst (8) zarejestrował u starszych badanych nie cierpiących z powodu zaburzeń połykania, znaczące wydłużenie bezdechu śródpołknięciowego, któremu towarzyszyło istotne obniżenie saturacji, nasilające się podczas ciągłego picia napoju. Porównanie wysycenia tlenem krwi obwodowej podczas połykania u chorych z zaburzeniami połykania różnego typu, pozwoliło Colodny (2, 3) na stwierdzenie, że obniżenie saturacji jest związane z tymi zaburzeniami, na przykład z aspiracją, nie jest natomiast związane z wiekiem. Doniesienia o niekorzystnym wpływie na układ krążenia czynności usprawniających niewydolne połykanie, np. wydłużonego bezdechu, nakazują ostrożność w ich stosowaniu u pacjentów starszych, z chorobami serca i naczyń (1, 4, 15, 17). Dłużej trwająca obniżona saturacja, niższe minimalne wysycenie tlenem krwi obwodowej podczas połykania i podczas snu nocnego, szybsze tętno podczas spadku wysycenia tlenem krwi obwodowej stwierdzone po wycięciu nowotworu jamy ustnej u pacjentów w podeszłym wieku, ujawniają większe obciążenie układu krążeniowo-oddechowego towarzyszące łagodzeniu zaburzeń połykania u tych chorych. Brak synchronizacji czasowej między czynnościami ustnej i gardłowej fazy połykania, występujący po wycięciu nowotworu jamy ustnej, może być przyczyną aspiracji. Długotrwały bezdech, rozpoczynający się przed próbą połknięcia i trwający nawet kilkanaście sekund, jest stosowanym przez większość chorych autoregulacyjnym mechanizmem broniącym przed aspiracją (7, 12, 16, 18). Spadek wysycenia tlenem krwi obwodowej podczas połykania, weryfikowany jako wskaźnik aspiracji, został oceniony jako ważny w leczeniu zaburzeń połykania i jako nieznaczący klinicznie w rozpoznaniu aspiracji (2, 11). W ocenianej grupie chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej, u których aspiracja zdarzała się sporadycznie i nie była uporczywa, nie towarzyszyła najniższemu wysyceniu tlenem krwi obwodowej podczas połykania. Spadki wysycenia tlenem krwi obwodowej zarejestrowane podczas snu nocnego, najbardziej znaczące po wycięciu przedniej strefy jamy ustnej, a także spadki wysycenia tlenem krwi obwodowej zarejestrowane podczas połykania najbardziej znaczące po wycięciu bocznej i bocznej ze środkową strefy jamy ustnej towarzyszyły wycięciu żuchwy. Utrata ciągłości łuku żuchwy zmienia warunki przepływu w torze oddechowym, zaś odtworzenie łuku żuchwy z użyciem szyny oczkowej po wycięciu przedniej części jej trzonu pozwala na utrzymanie dostatecznego przepływu w stanie czuwania, nie zapewniając równie swobodnego przepływu powietrza podczas snu nocnego. Świadczy o tym niższa saturacja wyjściowa w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną, a także obniżenie saturacji podczas połykania i podczas snu nocnego, zależne od skutków zabiegu operacyjnego w jamie ustnej. Zaburzenia połykania opisane u chorych z nocnym bezdechem obturacyjnym, polegające na opóźnieniu inicjacji gardłowej fazy i zwiększonym zagrożeniu aspiracją są związane (wg badających je autorów) z obniżonym wysyceniem tlenem krwi obwodowej w nocy i wzmożonym wysyceniem dwutlenkiem węgla krwi obwodowej w dzień (19). U opisywanych chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej obniżenie wysycenia tlenem krwi obwodowej podczas snu nocnego korelowało głównie z wyjściowym wysyceniem tlenem krwi obwodowej, w mniejszym stopniu ze spadkami saturacji podczas połykania. Nocne spadki saturacji, najbardziej znaczące u chorych po wycięciu części żuchwy, znajdują wytłumaczenie w zmniejszeniu wymiarów toru oddechowego, do którego dochodzi podczas snu, u chorych leżących na wznak. 98

2006, LIX, 2 Wysycenie tlenem krwi obwodowej po wycięciu nowotworu jamy ustnej Wnioski 1. Wysycenie tlenem krwi obwodowej po wycięciu nowotworu jamy ustnej jest zależne od strukturalnych uwarunkowań oddychania i połykania, od wieku chorego i rodzaju jego dobowej aktywności. 2. Czynności odtwórcze podejmowane po wycięciu nowotworu jamy ustnej dla utrzymania podstawowych czynności życiowych nie zapewniają optymalnej saturacji podczas połykania i snu nocnego. 3. Ocena wysycenia tlenem krwi obwodowej po wycięciu nowotworu jamy ustnej jest potrzebna w planowaniu i ocenie reedukacji połykania. Piśmiennictwo 1. Chaudhuri G., Hildner C. D., Brady S., Hutchins B.: Cardiovascular effects of the supraglottic and super-supraglottic swallowing maneuvers in stroke patients with dysphagia. Dysphagia, 2002, 17, 1, 19-23. 2. Colodny N.: Comparison of dysphagic and nondysphagic on pulse oximetry during oral feeding. Dysphagia, 2000, 15, 2, 68-73. 3. Colodny N.: Effects of age, gender, disease, and multisystem involvement on oxygen saturation levels in dysphagic persons. Dysphagia, 2001, 16, 1, 48-57. 4. Dharmarajan T. S., Unnikkrishnan D.: Tube feeding in the elderly. Postgraduate medicine, 2004, 115, 2, 51-61. 5. L. Halczy-Kowalik: Synchronizacja połykania w: Rak jamy ustnej. Pod red. S. Kowalika i L. Halczy-Kowalik. Szczecin, 2001, 217-225. 6. Halczy-Kowalik L., Kowalik S., Wysocki R., Domański Z., Jach K., Bielawiec A.: Function after reconstructive surgery following oral tumour Resection. Rostocker Med. Beitr., 1999, H.8, 87-91. 7. Halczy-Kowalik L., Wysocki R., Domański Z., Kowalik S., Bielawiec A.: Mechanizmy łagodzące zaburzenia połykania po wycięciu nowotworu jamy ustnej. Otolar. Pol., 1999, 53, 2, 143-148. 8. Hirst L. J., Ford G. A., Gibson G. J., Wilson J. A.: Swallow induced alterations in breathing in normal older people. Dysphagia, 2002, 17, 152-161. 9.Hiss S. G., Strauss M., Treole K., Stuart A., Boutilier S: Swallowing apnea as a function of airway closure. Dysphagia, 2003, 18, 4, 293-300. 10. Hiss S. G., Treole K., Stuart A.: Effects of age, gender, bolus volume, and trial on awallowing apnea duration and swallow respiratory phase relationships of normal adults. Dysphagia, 2001, 16, 2, 128-135. 11. Leder S. B.: Use of arterial oxygen saturation, heart rate, and blood pressure as indirect objective physiologic markers to predict aspiration. Dysphagia, 2000, 15, 4, 201-205. 12. Morton R., Minford J., Ellis R., Pinington L.: Aspiration with Dysphagia: The interaction between oropharyngeal and respiratory impairment. Dysphagia, 2002, 17, 3, 192-196. 13. Palmer J. B., Hiiemae K.: Eating and breathing: interactions between respiration and feeding on solid food. Dysphagia, 2003, 18, 3, 169-178. 14. Paulosky B. R., Logemann J. A., Rademaker A. W., McConnel F. M. S., Stein D., Beery Q., Johnson J., Heiser M. A., Cardinale S., Shedd D., Graner D., Cook B., Millanti F., Collins S., Baker T.: Speech and swallowing function after oral and oropharyngeal resections: One-year followup. Head Neck Surg., 1994, 16, 4, 313-322. 15. Rogers B., Msall M., Shucard D.: Hypoxemia during oral feedings in adults with dysphagia and severe neurological disabilities. Dysphagia, 1993, 8, 1, 43-48. 16. Rowat A., Wardlaw J., Dennis M.: Changes in arterial oxygen saturation before and after feeding tube insertion in dysphagic stroke patients. Age and Ageing, 2004, 33, 1, 42-45. 17. Schindler J. S., Kelly J. H.: Swallowing Disorders in the Elderly. Laryngoscope, 2002, 112, 4, 589-602. 18. Shaker R., Easterling C., Kern M., Nitschke T., Massey B., Daniels S., Grande B., Kazandjian M., Dikeman K.: Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology, 2002, 122, 5, 1314-1321. 19. Teramoto S., Ishii T., Matsuse T.: Relationship between swallowing function and gas exchange during day and night in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Dysphagia, 2001, 16, 4, 249-253. Otrzymano: dnia 27.X.2005 r. Adres autorów: 71-114 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72. 99