Leki stosowane w leczeniu cukrzycy Insulina Marzena Dworacka Co oznacza termin cukrzyca Grupę schorzeń metabolicznych, których wspólną cechę stanowi hiperglikemia jako wynik absolutnego i/lub względnego niedoboru insuliny niedoboru insuliny. Niedobór insuliny prowadzi do zaburzeń w zakresie gospodarki węglowodanowej, lipidowej i białkowej. Powikłania cukrzycy: ostre i przewlekłe. Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2 95-98% CHORYCH NA CUKRZYCĘ 1
etiopatologia insulina poziom w surowicy TYP 1 TYP 2 autoimmunologiczna lub idiopatyczna destrukcja komórek beta bardzo nieznaczne lub brak insulinooporność + nieprawidłowe kompensacyjne wydzielanie insuliny zwykle, także prawidłowe lub insulina działanie bardzo nieznaczne lub brak zmniejszone insulinooporność zwykle brak, ale u otyłych chorych -tak tak początek nagły powolny, rzadko nagły ostre powikłania ketoza, śpiączka ketonowa, rzadziej inne zespół hiperglikemicznohiperosmolarny rzadziej inne przewlekłe powikłania choroby sercowo-naczyniowe na podłożu miażdżycy (makroangiopatii): choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, choroba naczyń obwodowych kończyn dolnych; neuropatia, retinopatia, nefropatia wiek dzieci, młodsi dorośli <30 lat raczej starsi dorośli > 40 lat, ale dzieci również masa ciała zwykle szczupli częściej, prawie zawsze otyli leczenie farmakologiczne cukrzyca w rodzinie insulina leki nieinsulinowe, insulina 10-15 % 30% Objawy wskazujące na możliwość występowania cukrzycy ze znaczną hiperglikemią Objawy cukrzycy typu 1 - typowe polidypsja poliuria polifagia chudnięcie Objawy cukrzycy typu 2- typowe Najczęściej - brak dolegliwości! lub objawy powikłań: zawał serca, udar mózgu, zakażenia Zmiany ropne na skórze Stany zapalne układu moczowo-płciowego 2
Insuliny Szybkodziałające analogi: lispro, aspart, insulina glulizynowa Krótkodziałające insuliny: regular (ludzka) Insuliny podawane do posiłków, stosowane do korygowania ostrej hiperglikemii. Insuliny o średniodługim (pośrednim) czasie : NPH (protaminowana, izofanowa ludzka), NPL (protaminowana lispro) Insuliny o długim czasie - analogi: glargina, detemir, degludec Insuliny bazowe zapewniają podstawowe stężenie insuliny między posiłkami, na czczo. Lecząc insuliną naśladuj fizjologię 3
Rodzaj insuliny Analogi szybko działające Początek Szczyt Czas trwania Lispro 10-15 min 0,5-1 godz. 3-5 godz. Aspart 10 min 0,5-1 godz. 3-5 godz. Glulizyna 10-15 min 0,5-1 godz. 3-5 godz. Rodzaj insuliny Insuliny krótko działające Początek Szczyt Czas trwania Regular (insulina humanizowana -ludzka) 30-60 min 2-3 godz. 6-8 godz. Rodzaj insuliny Insuliny o pośrednim czasie Początek Szczyt Czas trwania NPH 1,5-2,5 godz. 4-6 godz. 16-20 godz. Analogi o długim i bardzo długim czasie Rodzaj insuliny Początek Szczyt Czas trwania Detemir 1-2 godz. 8 godz.-płaski 16-20 godz. Glargina 1-2 godz. bez szczytu 24 godz Degludec? bez szczytu 42 godz 4
Mieszanki insulinowe insulin ludzkich insulin analogowych Gdzie wstrzykiwać insulinę? Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny. U chorych na cukrzycę typu 1 nie wolno przerywać leczenia insuliną. Intensywna czynnościowa insulinoterapia Insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający (wielokrotnie w ciągu doby) + insulina NPH lub długodziałający analog insuliny (2-1x w ciągu doby) lub = stosowanie osobistej pompy do ciągłej podskórnej infuzji insuliny Zasady intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii: codzienna samokontrola glikemii samodzielne podejmowanie przez chorego decyzji o modyfikacji dawki insuliny i ewentualnych dawkach dodatkowych, w zależności od aktualnej wartości glikemii, zapotrzebowania energetycznego (WW/WBT) i aktywności fizycznej. 5
Osobista pompa insulinowa Zapotrzebowanie podstawowe na insulinę, które nie wynika ze spożywania jedzenia, jest zaprogramowane w pompie jako baza. Baza jest automatycznie i bardzo precyzyjnie podawana przez pompę insulinową co 3 minuty. Naciskając przycisk, użytkownik pompy insulinowej może podać dodatkowy bolus w porze posiłku lub w celu skorygowania wysokiego poziomu cukru we krwi. Bolus może być zaprogramowany w dawkach co 0,5 IU, jest potwierdzany przez pompę insulinową i szybko uwalniany w ciągu kilku sekund Systemy do ciągłego monitorowania glikemii CGMS Wskazania niemożność wyrównania cukrzycy za pomocą intensywnej insulinoterapii skłonność do kryzysów hiperglikemicznych efekt o brzasku nawracające hipoglikemie nieświadomość hipoglikemii planowanie ciąży i ciąża gastropatia i enteropatia wczesna neuropatia przeszczepienie nerki osoby pracujące w trybie zmianowym, osoby, których aktywność szkolna lub zawodowa jest nieregularna, oraz osoby odbywające częste podróże ze zmianą strefy czasowej osoby uprawiające sport wyczynowo lub regularnie trenujące w klubie sportowym dyskomfort pacjenta podczas stosowania czynnościowej insulinoterapii Patomechanizm zaburzeń gospodarki węglowodanowej w przebiegu cukrzycy typu 2 6
Etapy farmakologicznego leczenia cukrzycy typu 2 PTD 2015 Podstawowe zasady i cele leczenia cukrzycy typu 2 Leczenie wieloczynnikowe: obniżenie hiperglikemii leczenie nadciśnienia, dyslipidemii, zmiany stylu życia, leczenie przeciwpłytkowe itd; obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuliny; leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i dostosowane etapami do postępującego charakteru schorzenia. Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 2 W trakcie leczenia cukrzycy nasilanie się zaburzeń homeostazy prowadzi do stopniowego pogarszania wyrównania glikemii, co wynika z narastającego defektu komórki beta oraz powoduje konieczność zwiększenia dawek i liczby leków nieinsulinowych, a następnie rozpoczęcia insulinoterapii. Insulinoterapia prosta: kojarzenie leku nieinsulinowego z insuliną bazową (NPH, glarginą) -Insulina 1x/24h Strategie do wyboru: zastosowanie agonisty receptora GLP-1 ) w skojarzeniu z insuliną bazową zastosowanie insuliny przedposiłkowej w skojarzeniu z insuliną bazową zintensyfikowana insulinoterapia (stałe dawki) 2 wstrzyknięcia mieszanek insulinowych (konwencjonalna insulinoterapia) Intensywna insulinoterapia: insulina bazowa + 2 wstrzyknięć insuliny przedposiłkowej 7
Substytucyjne leczenie insuliną cukrzyca typu 1 LADA po resekcji trzustki w chorobie nowotworowej trzustki, w przewlekłym zapaleniu trzustki, w chorobie alkoholowej, w mukowiscydozie przy wyczerpaniu skuteczności leków nieinsulinowych w niektórych zespołach genetycznych związanych z nieprawidłową syntezą insuliny Pozasubstytucyjne leczenie insuliną cukrzyca ciężarnych przy nieskuteczności diety dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia, ostre stany zapalne, ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe jak np. udar czy poważne urazy) przy przeciwwskazaniach do leków doustnych: nadwrażliwość, uszkodzenie narządów metabolizujących leki doustne opanowanie glukotoksyczności na początku choroby i przy niewyrównaniu (glikemia > 300 mg/dl + objawy kliniczne hiperglikemii) zabieg operacyjny ostre epizody wieńcowe i angioplastyka zaawansowane powikłania cukrzycy o szybkiej progresji niektóre endokrynopatie (choroba Cushinga, akromegalia, wirylizacja jajnikowa) Hipoglikemia Glikemia poniżej 70 mg%, niezależnie od występowania objawów klinicznych u osób chorujących od wielu lat na cukrzycę, objawy kliniczne mogą pojawiać się dopiero przy znacznie niższych wartościach glikemii: nieświadomość hipoglikemii nieodczuwanie patologicznie niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości glikemii powikłanie częstego występowania epizodów hipoglikemii występowanie objawów hipoglikemii, gdy glikemia > 55 mg/dl decyduje tempo obniżenia i glikemii i amplituda zmiany objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do ich błyskawicznego obniżenia. Przyczyny hipoglikemii związane z farmakoterapią i odżywianiem insulina i PSM (glinidy) leki zwiększające ryzyko hipoglikemii zmiany i nieprawidłowości dotyczące wstrzykiwania insuliny nieprawidłowości dotyczące rozłożenia dawek insuliny zmiana miejsca iniekcji błędy związane z obliczaniem dawki insuliny niewłaściwe dawkowanie pochodnych PSM zmiany i nieprawidłowości dotyczące posiłków pominięcie (spożywanego zazwyczaj o danej porze) posiłku (lub zmniejszenie kaloryczności posiłku) przedłużenie okresu między posiłkami wprowadzenie dużej ilości włókien do jadłospisu osoby, która do tej pory spożywała znacznie mniej włókien spożycie alkoholu!!! 8
Przyczyny hipoglikemii niezwiązane bezpośrednio z farmakoterapią i żywieniem zwiększenie wrażliwości na insulinę (np. usunięcie ognisk infekcji, redukcję masy ciała, podwyższenie progu nerkowego dla insuliny) zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę (niewydolność nerek, niedoczynność przysadki, niedoczynność nadnerczy) remisja cukrzycy honey moon period wymioty, biegunka wykonywanie dodatkowego wysiłku fizycznego zaburzenia motoryki żołądka oraz inne przyczyny związane z brakiem regularności wchłaniania pokarmu, np. wisceropatie Kontrregulacja w hipoglikemii Pobudzenie układu autonomicznego Hormony: - aminy katecholowe - glukagon - hormon wzrostu - kortyzol Hipoglikemia, zwłaszcza powtarzająca się, prowadzi do uszkodzenia OUN. Hipoglikemia (niezależnie od jej nasilenia) u osób starszych z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. Hipoglikemia bywa przyczyną groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca. Pocenie się Drżenia Bicie serca Wilczy głód Osłabienie i zmęczenie Rozdrażnienie Zamazane widzenie Ból głowy Zawroty głowy Niepokój 9
Hipoglikemia - postępowanie doraźne U chorego przytomnego: w zależności od stopnia hipoglikemii doustne podanie 10-20 g glukozy (tabletki zawierające glukozę, żele) lub napoju słodzonego 10-20 g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost glikemii po około 10-20 minutach aby uniknąć wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii, należy spożyć węglowodany złożone, a pomiar glikemii powtórzyć po 60 minutach rozważyć podanie glukagonu domięśniowo U chorego nieprzytomnego lub u osoby mającej zaburzenia świadomości i nie mogącej połykać: podać dożylnie 20 % roztwór glukozy (0,2 g glukozy/kg masy ciała), a następnie wlew 10 % roztworu glukozy w sytuacji trudności z dostępem do żył - podanie domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5 mg u dzieci <6 roku życia), w przypadku braku poprawy po 10 min - ponowne wstrzyknięcie glukagonu po uzyskaniu przytomności podanie doustnych węglowodanów, do chwili całkowitego ustąpienia ryzyka nawrotu incydentu hipoglikemii jeśli istnieje konieczność podania glukagonu choremu na cukrzycę typu 2 lub osobie po spożyciu alkoholu wskazana hospitalizacja u chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem analogów insulinowych lub podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej reguła 15/15 podanie 15 g glukozy i kontrola glikemii po 15 minutach jeśli nadal utrzymuje się niska wartość glikemii, to należy powtórzyć podanie glukozy i skontrolować stężenie glukozy po kolejnych 15 minutach 10
Wyrównanie glikemii nie jest jedynym ani najważniejszym celem leczenia u większości chorych na cukrzycę! Co jeszcze należy wziąć pod uwagę? Wpływ leków przeciwcukrzycowych na przebieg powikłań cukrzycy i schorzenia towarzyszące, a zwłaszcza na układ sercowo-naczyniowy. Wpływ leczenia na komfort pacjenta chorzy na cukrzycę chcą i mogą żyć jak osoby zdrowe. Koszt leku ponoszony przez pacjenta. Leczenie cukrzycy wieloczynnikowe, wielokierunkowe i zindywidualizowane! 11