Uchyłek Zenkera patogeneza, objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie Piotr Nehring http://www.mayoclinic.org/images/zenkers-diverticulum-lg-bdy.jpg
Plan prezentacji 1. wstęp 2. patogeneza 3. obraz kliniczny 4. diagnostyka 5. leczenie 6. choroby współwystępujące 7. uchyłki innych odcinków przełyku
Wstęp 1. opisany w 1877 r. przez niemieckiego patologa Friedricha Alberta von Zenkera 2. pierwszy raz zaobserwowany przez Ludlowa w 1679 r. 3. histologicznie jest pseudouchyłkiem 4. populacji amerykańskiej występuje w 0,01-0,11 % - częściej mężczyzn - szczyt zapadalności między 7. a 9. dekadą
Wstęp c.d. Lokalizacja: - ściana tylna przełyku bezpośrednio nad lub w obrębie górnego zwieracza przełyku - boczna - tylno-boczna Trójkat Killiana https://www.hon.ch/oeso/books/vol_4_prim_motility/articles/images/0310f1.jpg
Trójkąt Killiana locus minoris resistantiae http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/radiology/336139-374153-2662tn.jpg
Według klasyfikacji Mortona i Bartney'a kieszenie można podzielić na: - małe poniżej 2 cm - średnie od 2 cm do 4 cm - duże powyżej 4 cm Położenie kieszeni: - ku górze - prostopadle - ku dołowi Wstęp c.d.
Patogeneza 1. Osłabienie struktury błony mięśniowej 2. Zaburzenie koordynacji skurczów między mięśniem pierścienno-gardłowym a tarczowo-gardłowym czyli skośnym części dolnej zwieracza gardła - przewaga ciśnienia mięśnia pierścienno-gardłowego, czyli UES
Predyspozycja genetyczna? Patogeneza c.d. Występowanie lewostronne u osób praworęcznych?
Obraz kliniczny Dysfagia 80 % Regurgitacje 58 % zespół Mendelsona Głośne przełykanie płynów 28 % Spadek masy ciała Zmiana barwy głosu Halitoza
Obraz kliniczny c.d. Wyczuwalny guz w obrębie szyi Uczucie zalegania ciała obcego 21 % Kaszel - 18% Chrypka Objaw Boyce'a http://farm4.static.flickr.com/3291/2369946206_ebf4f59125_s.jpg
Diagnostyka 1. Zespół objawów klinicznych 2. RTG z kontrastem Uwaga! Ca in situ! 3. Gastroskopia 4. Manometria UES
http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/radiology/336139-374153-1125tn.jpg Uchyłek Zenkera w RTG http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/ gastroenterology/169972-174402-228tn.jpg
Leczenie Diverticuloplastyka z miotomią - Podszycie uchyłka dnem do góry - Przecięcie UES http://www.saintluc.be/en/services/foregut/images/or_tech_zenker_02_small.jpg
Leczenie c.d. Diverticulectomia z miotomią - Całkowite usunięcie uchyłka - Przecięcie UES Skutecznie zabezpiecza przed rozwojem raka w obrębie kieszeni!
https://www.hon.ch/oeso/books/vol_4_prim_motility/articles/images/0319f2.jpg Diverticulectomia z miotomią
Leczenie c.d. Plastyka endoskopowa z septotomią - Endoluminarnie przy użyciu fiberoendoskopu stanfordhospital.org/.../zenkerspre.jpg - Septotomia przy użyciu staplera Uwaga! Stapler czy elektrokoagulacja / laser? stanfordhospital.org/.../ zenkerspost.jpg
http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:iywjrlccb46xpm:http://www.saintluc.be/en/services/foregut/images/or_tech_zenker_03.jpg
Leczenie c.d. Plastyka endoskopowa czy operacja? Krótsza operacja Porównywalny koszt procedur Niższy koszt hospitalizacji Mniej powikłań Pobyt 5-6 dni Późne karmienie parenteralne Rana i blizna po pharyngotomii
Leczenie c.d. Terapia zachowawcza 1. Antagonisty kanałów wapniowych 2. Nitraty 3. Iniekcje z toksyny botulinowej w obrębie UES
http://elc.skh.org.tw/elc/er119forum/files/zenker_181.jpg
Choroby współtowarzyszące 1. Rak płaskonabłonkowy w obrębie kieszeni u 0,4-1,5% 2. Refluks żoładkowo-przełykowy u 44% 3. Infekcje układu oddechowego u 37% 4. Inne patologie górnego układu pokarmowego
Uchyłki dalszych okolic przełyku 1. Uchyłek środkowego odcinka - powstaje w mechanizmie pociągania zdrowej tkanki przez zrosty z śródpiersiem oraz u chorych z achalazją 2. Uchyłki części nadprzeponowej powstają u pacjentów z rozległym kurczem przełyku albo achalazją 3. Uchyłkowatość śródścienna endoskopowo mnogie uchyłki na wszystkich pietrach przełyku zmienione gruczoły?, związek z kandydozą?
Podsumowanie 1. wymaga leczenia gdy objawowy 2. ryzyko wystąpienia ca in situ 3. nadzór endoskopowy 4. kwalifikacja pacjenta do metody leczniczej zależna od ośrodka
Bibliografia 1. Fred E. Silverstein, Guido N. J. Tytgat, Endoskopia przewodu pokarmowego ATLAS, red. Prof. dr hab. Andrzej Nowak, Medycyna Praktyczna, Kraków 1998 2. Białek Andrzej, Szulc Piotr, Marlicz Krzysztof, Terapia uchyłka Zenkera metodą septotomii endoskopowej 3. Shane R. Smith, MD; Eric M. Genden, MD; Mark L. Urken, MD, Stapling Technique for the Treatment Zenker Diverticulum vs Standard Open-Neck Technique, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:141-144 4. M. A. Siddiq, S. Sood and D. Strachan, Pharyngeal pouch (Zenker's diverticulum), Postgrad. Med. J. 2001;77;506-511 5. Peter C. Minneci, MD, and Douglas J. Mathisen, MD, Minor challenges: Modified diverticulectomy and myotomy for recurrent diverticulum, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2003 6. Toni Lerut, Willy Coosemans, Herbert Decaluwe, Georges Decker, Paul De Leyn, Philippe Nafteux, Dirk Van Raemdonck, s diverticulum, Manual of Cardiothoracic Surgery, 2007 7. JM Collard, JB Otte and PJ Kestens, Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker's diverticulum, The Annals of Thoracic Surgery, Vol 56, 573-576, 1993
Dziękuję za uwagę http://www.animalpicturesarchive.com/webimg/308/1216944923-t.jpg Nietoperz Zenkera żywi się owocami...