- - - - - Praca poglądowa/review Otorrhea schemat postępowania Otorrhea management algorhytm Kazimierz Niemczyk *, Robert Bartoszewicz Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab med. K. Niemczyk, Warszawa, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: 08.03.2013 Zaakceptowano: 11.03.2013 Dostępne online: 22.03.2013 Słowa kluczowe: wyciek z ucha postępowanie diagnostyka Keywords: Ear discharge Management Diagnostic abstract 1. Wyróżnia się wyciek: surowiczy, śluzowy, ropny, krwisty oraz wodnisty [1]. Ważnym elementem wywiadu jest ustalenie czasu trwania wycieku i okoliczności wystąpienia. Tętnienie wycieku może świadczyć o nasilonych zmianach zapalnych lub istnieniu guza komunikującego się z oponami mózgu lub bogato unaczynionego. Wyciek wodnisty, szczególnie po urazie, nasuwa podejrzenie wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. 2. Ból ucha towarzyszący wyciekowi występuje w ostrych stanach zapalnych ucha zewnętrznego lub ucha środkowego [2, 3]. Objaw ten świadczy o naciekaniu okostnej i/lub ochrzęstnej bądź o odczynie zapalnym w jamie bębenkowej. Duże nasilenie bólu, zwłaszcza w nocy, nie ustępujące po podaniu leków przeciwbólowych może Dostępne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor Authors presented management algorhytm in case of ear discharge. Based on signs and symptoms, three main clinical situations were defined. It allowed to conduct further diagnosis and management. In most frequent disorders with otorrhea diagnostic process and treatment were evaluated. 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: WUM Katedra i Klinika Otolaryngologii, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa. Tel.: +22 599 25 21; fax: +22 599 25 23. Adres email: kniemcz@amwaw.edu.pl (K. Niemczyk). być związane z naciekiem nowotworowym i w tym przypadku może oznaczać także naciek opon mózgowo- -rdzeniowych. 3. Swędzenie jest objawem charakterystycznym dla zapalenia skóry przewodu słuchowego zewnętrznego o etiologii bakteryjnej lub grzybiczej. Występuje także w wypryskowym zapaleniu przewodu słuchowego zewnętrznego. 4. Upośledzenie słuchu w przypadku zapaleń ucha zewnętrznego jest niewielkie i nie przekracza 15 db (Weber lateralizuje do ucha chorego, Rinne dodatni). Przy wycieku spowodowanym zmianami w uchu środkowym niedosłuch jest bardziej zaawansowany. 5. Zawroty głowy towarzyszące wyciekowi i pojawiające się z nim w związku czasowym powinny kierować 2084-5308/$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2013.03.008
- - - - - 16 [(Ryc._1a)TD$FIG] Wywiad i badanie przedmiotowe (1) Rodzaj wycieku Czas trwania (ciągły, okresowy) (2) Ból ucha (3) Swędzenie (4) Upośledzenie słuchu (5) Zawroty głowy (6) Szumy Przebyte choroby (zapalenia ucha) Odczyny skórne (egzema) Operacje uszu Urazy Pacjent z wyciekiem z ucha (10) Oczyszczenie ucha pod mikroskopem za pomocą ssaka Badania dodatkowe (7) Wymaz z ucha Audiometria tonalna Badania laboratoryjne wycieku (8) Tomografia komputerowa (9) Pobranie wycinka z ziarniny Ryc. 1 a Schemat postępowania w przypadku wycieku z ucha Fig. 1 a Management algorhytm in case of ear discharge prawidłowa Przewód słuchowy z definiowalnymi zmianami zmieniona Przewód słuchowy prawidłowy nieprawidłowa Przewód słuchowy nieprawidłowy
- - - - - [(Ryc._1b)TD$FIG] Rozpoznanie Błona bębenkowa prawidłowa Przewód słuchowy z definiowalnymi zmianami 17 Zapalenie ucha zewnętrznego Kostniaki i egzostozy przewodu słuchowego zewnętrznego Przetoka przeduszna Przetoka ślinowa (11) Leczenie miejscowe: oczyszczanie ucha za pomocą ssaka, w optyce mikroskopowej, przy nasilonym wycieku krople do ucha (cyprofloksacyna ze sterydem), wskazane zakładanie opatrunków rozprężających umożliwiających stosowanie kropli, W przypadku niewielkiego wycieku po oczyszczeniu ucha wskazane zakładanie antybiotyku w postaci zasypki (zgodnie z antybiogramem) Przy istnieniu objawów ogólnych zapalnych, nasilania objawów mimo leczenia miejscowego lub w przypadku złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego stosowanie antybiotyku ogólnie Ryc. 1 b Schemat postępowania w przypadku wycieku z ucha Fig. 1 b Management algorhytm in case of ear discharge W przypadku utrzymywania się wycieku oraz nawrotów wycieku lub pojawienia się niedosłuchu leczenie operacyjne Operacja usunięcia przetoki z identyfikacją nerwu twarzowego jak podczas parotidektomii Operacyjne uszczelnienie przecieku śliny przechodzącej przez szczeliny Santoriniego (operacja od strony ślinianki przyusznej)
- - - - - 18 [(Ryc._1c)TD$FIG] Błona bębenkowa zmieniona Przewód słuchowy prawidłowy Rozpoznanie Przewlekłe zapalenie ucha: proste, perlakowe, ziarninowe Kieszonka retrakcyjna (stan przedperlakowy) Wyciek po drenażu jam bębenkowych Stan po operacjach ucha typu zamkniętego Ostre ropne zapalenie ucha środkowego Zaostrzenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego Powikłania wewnątrzczaszkowe, wewnątrzskroniowe przewlekłego zapalenia ucha Myringitis bullosa Guz ucha środkowego niszczący błonę bębenkową Leczenie Leczenie miejscowe w celu ograniczenia stanu zapalnego przed operacją (cyprofloksacyna 0,2% krople do uszu) Możliwe leczenie ogólne po uzyskaniu wyniku posiewu Usunięcie drenażu, jeżeli leczenie miejscowe i ogólne nie jest skuteczne Leczenie miejscowe: oczyszczanie ucha za pomocą ssaka, w optyce mikroskopowej, przy nasilonym wycieku krople do ucha (cyprofloksacyna 0,2%). W przypadku utrzymywania się wycieku przez ponad 1 miesiąc, nawrotów wycieku, kwalifikacja do leczenia operacyjnego Leczenie ogólne, antybiotyk oraz leki wspomagające Leczenie, ogólne oraz miejscowe (cyprofloksacyna 0,2% krople do uszu Leczenie ogólne oraz jednoczesne leczenie operacyjne Leczenie miejscowe tylko w przypadku nadkażenia bakteryjnego skóry PSZ Leczenie operacyjne zależnie od charakteru i rozległości guza Ryc. 1 c Schemat postępowania w przypadku wycieku z ucha Fig. 1 c Management algorhytm in case of ear discharge
- - - - - [(Ryc._1d)TD$FIG] nieprawidłowa Przewód słuchowy nieprawidłowy 19 Rozpoznanie Zapalenie ucha zewnętrznego z odczynem na błonie bębenkowej (złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego z etiologią bakterii Gram-) Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z odczynem w przewodzie słuchowym zewnętrznym Stan po operacjach uszu typu otwartego Guzy ucha środkowego naciekające przewód słuchowy zewnętrzny Zarostowe zmiany pozapalne w przewodzie słuchowym zewnętrznym Trwałe zmiany pourazowe błony i przewodu słuchowego zewnętrznego Leczenie Leczenie miejscowe: oczyszczanie ucha za pomocą ssaka, w optyce mikroskopowej, przy nasilonym wycieku krople do ucha (cyprofloksacyna 0,2%), W przypadku nasilonych zmian destrukcyjnych, w złośliwym zapaleniu ucha zewnętrznego leczenie operacyjne Leczenie miejscowe (cyprofloksacyna 0,2% krople do uszu. W przypadku utrzymywania się wycieku przez ponad 1 miesiąc, nawrotów wycieku kwalifikacja do leczenia operacyjnego Leczenie miejscowe: oczyszczanie ucha za pomocą ssaka, w optyce mikroskopowej, przy nasilonym wycieku krople do ucha (cyprofloksacyna 0,2%). W przypadku utrzymywania się wycieku przez ponad 1 miesiąc, nawrotów wycieku kwalifikacja do leczenia operacyjnego Leczenie operacyjne zależnie od rodzaju guza i jego wielkości Operacja ucha odtwarzająca przedni kąt przewodu słuchowego zewnętrznego Ryc. 1 d Schemat postępowania w przypadku wycieku z ucha Fig. 1 d Management algorhytm in case of ear discharge Leczenie operacyjne rekonstrukcja uszkodzonych struktur zazwyczaj operacja tympanoplastyczna z meatoplastyką
- - - - - 20 diagnostykę w kierunku powikłań zapalnych ucha środkowego. 6. Szum uszny współistniejący z wyciekiem występuje zwykle w sytuacjach zmian zapalnych w uchu środkowym (perlak zachyłka nerwu twarzowego, ziarnina w tylnej części jamy bębenkowej, odczyn zapalny w ostrym zapaleniu ucha środkowego). Tętniący szum uszny związany jest z zajęciem jamy bębenkowej przez guz bogatounaczyniony (przyzwojak). 7. Wymaz z ucha jest najważniejszym badaniem w celu ustalenia etiologii [1 8]. Kluczowym elementem uzyskania właściwego wyniku posiewu jest pobranie wydzieliny z miejsca podejrzanego o rozwój infekcji (skóra PSZ w zapaleniu ucha zewnętrznego, ziarnina lub perlak w zapaleniu ucha środkowego). W przypadku dużej masy ziarniny można pobrać ten materiał do badań mikrobiologicznych. 8. Tomografia komputerowa kości skroniowych jest wskazana przy podejrzeniu guza ucha środkowego lub powikłań zapalnych ucha środkowego oraz w przypadku zapalenia złośliwego ucha zewnętrznego. Powinna też być wykonana w przypadku wycieku wodnistego z ucha, w celu ustalenia miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. W innych przypadkach badanie tomografii komputerowej nie wnosi nowych elementów do procesu diagnostycznego. 9. Wycinek z ucha środkowego może i powinien być pobrany w każdym przypadku, gdy dochodzi do blokady przestrzeni ucha środkowego (brak uwidocznienia błony bębenkowej). Pobranie (usunięcie) ziarniny może być wykonane u osób dorosłych w znieczuleniu miejscowym, a u dzieci w znieczuleniu ogólnym zawsze pod mikroskopem. 10. Oczyszczenie ucha w optyce mikroskopowej jest nieodzownym warunkiem prawidłowej oceny otoskopowej. Pozwala to wyróżnić 3 sytuacje kliniczne umożliwiające właściwe ukierunkowanie dalszej diagnostyki różnicowej i podjęcie wstępnych decyzji terapeutycznych. 11. Leczenie miejscowe może być stosowane tylko po oczyszczeniu ucha za pomocą ssaka, w optyce mikroskopowej. Biorąc pod uwagę spektrum antybakteryjne oraz brak działania ototoksycznego przy nasilonym wycieku, jako pierwszy wybór proponuje się krople do ucha (cyprofloksacyna 0,2%) [4, 5, 7, 8]. Obecnie istnieją opatrunki rozprężające umożliwiające jednocześnie stosowanie kropli. W przypadku niewielkiego wycieku po oczyszczeniu ucha możliwe jest zakładanie antybiotyku w postaci zasypki (zgodnie z antybiogramem). Przy prawidłowo prowadzonym leczeniu miejscowym oraz przy wrażliwości czynnika etiologicznego na stosowany preparat leczenie miejscowe powinno być w pełni skuteczne. W przypadkach odczynów ziarninowych lub rozlanego zapalenia ucha wewnętrznego wskazane jest stosowanie cyprofloksacyny z lekiem sterydowym. Przy istnieniu objawów zapalnych ogólnych, nasilania objawów mimo leczenia miejscowego lub istnienia złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego zaleca się stosowanie antybiotyku ogólnie (Ryc. 1 a d). Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Bartoszewicz R, Zarębska P, Bruzgielewicz A, Niemczyk K. Zapalenie ucha zewnętrznego. PPO 2012;2: 110 116. [2] Bojrab D, Bruderly Th, Abdulrazzak Y. Otitis Externa. Otolaryngol. Clin North Am 1996;5:761 782. [3] Fishman I, Sykes KJ, Horvat R, Selvarangan R, Newland J, Wei JL. Demographics and microbiology of otorrhea through patent tubes failing ototopical and/or oral antibiotic therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145(6):1025 1029. [4] Gożdzik Żołnierkiewicz T. Wyciek z ucha. W: Janczewski G, red. Otolaryngologia Praktyczna, T. 1. Gdańska: Via Medica; 2005. p. 47 50. [5] Jaber JJ, Kircher ML, Thorpe E, Porter Sr RG, Leonetti JP, Marzo SJ. Recurrent post-tympanostomy tube otorrhea secondary to aerobic endospore-forming bacilli: A case report and brief literature review. Ear Nose Throat J 2013;92 (2):66 72. [6] MacDonald BC. Otorrhea. W: Alper CM, Myers EN, Eibling DE, reds. Decision Making in Ear, Nose, and throat Disorders. Philadelphia: W.B.Saunders Co; 2001. [7] Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, Dolor RJ, Ganiats TG, Hannley M, et al. American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(4 Suppl):S4 S23. [8] Thomas RG, Ojano-Dirain C, Antonelli PJ. Topical antibiotic treatment reduces tympanostomy tube biofilm formation. Laryngoscope 2011;121(5):1067 1071.