POWIKŁANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO Stanisław Kłęk Kraków, 4 II 2012
POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Metaboliczne Żołądkowo-jelitowe Mechaniczne (= tube-related)
POWIKŁANIA ŻD Rodzaj powikłania Częstość występowania 1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 40% 2. Przemieszczenie zgłębnika do 50% 3. Nudności/ wymioty 10 15% 4. Biegunka 25 60% 5. Zakażenie < 1% 6. Zaburzenia metaboliczne < 1%
#1 Brak możliwości realizacji planu leczenia PRZYCZYNY: - Nieprawidłowy wybór metody leczenia - Nieprawidłowy dobór diety - Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego
#2 Aspiracja diety
#2 Aspiracja diety Przyczyny: - zaaspirowanie diety do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych (czynnik ryzyka: refluks ż-p) - bezpośrednia podaż diety przez sondę wprowadzoną do dróg oddechowych
#2 Aspiracja diety Sposób postępowania: kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego uniesienie wezgłowia do 30 o ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę) ostateczność: zmiana dostępu (mikrojejunostomia, zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)
#3 Zatkanie zgłębnika NO FLOW!!!
#3: Zatkanie zgłębnika PRZYCZYNY niewłaściwe rozcieńczane odżywki nieprawidłowa dieta stosowanie leków (szczególnie w granulkach) nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami niestosowanie pomp dozujących
#3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania końcówki) sprawdzenie całości zestawu!
Zatkanie zgłębnika sprawdzenie całości zestawu
#3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: kontrola RTG
#3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: próba odsysania przy użyciu 10 ml r-ru 0,9% NaCl, przetykanie przy użyciu: napojów gazowanych: coca cola, wody gazowana,itp.) enzymów trzustkowych (?), Heparyny (?) UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!
#3: Zatkanie zgłębnika PROFILAKTYKA: Aby nie doszło do zatkania dostępu do przewodu pokarmowego należy przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o pojemności większej niż 20 ml.
#4 Odleżyny z ucisku
#4: Odleżyna Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku Przyczyny: usztywnienie zgłębnika z PCV zbyt długi okres bez zmiany Sposób postępowania: wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR)
#5 Brak możliwości usunięcia zgłębnika
#5: Niemożność usunięcia zgłębnika Przyczyny: zapętlenie zgłębnika przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika Sposób postępowania: odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na samoistne wydalenie zgłębnika zabieg operacyjny
#6 BIEGUNKA
#6: BIEGUNKA DEFINICJA Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby
#6: BIEGUNKA PRZYCZYNY: podaż metodą bolusów nadmierna szybkość podaży wysoka osmolarność diety zakażenie bakteryjne diety zbyt chłodna dieta rozwój bakterii w jelitach zaburzenia wchłaniania podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)
#6: BIEGUNKA modyfikacja zleceń, odstawienie leków zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np. jejunostomia dieta oligopeptydowa) zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły) utrzymanie prawidłowej temperatury diety (temperatura ciała) diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń wchłaniania
#7:POWIKŁANIA PRZETOK ODŻYWCZYCH
#7a: Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika 2/ burried bumper syndrome 3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym Postępowanie: - ocena lekarska - kontrola endoskopowa/rtg/kt prawidłowości położenia gastrostomii - posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii
#7a: Wyciek treści pokarmowej wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej) Postępowanie: - zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia) - replantacja - reoperacja
Burried bumper syndrome Tylko wymiana!
#7B: Powikłania przetoki odżywczej rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z antybiotykiem czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, UWAGA: dzieci - często tło grzybicze
#7B: Powikłania przetoki odżywczej rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!! - przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra) - chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja plazmą argonową
#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Lipiec 2009
#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Wrzesień 2009
# 7c: ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK Odleżyna wokół gastrostomii: - najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, - kontrola umocowania gastrostomii, - zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków) Ostateczność: leczenie chirurgiczne
#7D: INNE POWIKŁANIA martwica przegrody nosa martwica tkanek przełyku zapalenie zatok zapalenie ucha środkowego RZADKO WYSTĘPUJĄCE!
#8 Nudności/ wymioty
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Definicja zalegania żołądkowego Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w ciągu doby)
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Przyczyny zalegania żołądkowego a/ obecność chorób współistniejących, np. cukrzyca, sklerodermia, stan po wagotomii b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY KILKA UWAG: - rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia, dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4; - zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku np. redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu. - niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz bogatoresztkowe one też zmniejszają pasaż z żołądka, - podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Postępowanie: a/ kontrola zalegania po 2 godzinach b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej c/ odstawienie leków wywołujących zaleganie d/ leki propulsywne: Metoclopramid, Erytromycyna e/ diagnostyka przyczyny zalegania
#9 ZAPARCIA
#9: ZAPARCIA Sposób interwencji a/ weryfikacja występowania zaparć b/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacji c/ weryfikacja stosowanych leków d/ właściwe nawodnienie, e/ dieta wzbogacona w błonnik f/ diagnostyka wykluczenie niedrożności g/ środki przeczyszczające
#10 POWIKŁANIA METABOLICZNE
#10: Powikłania metaboliczne Chorzy niedożywieni zespół ponownego odżywienia = refeeding syndrome Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii Niewydolność oddechowa Niewydolność nerek Niewydolność wątroby ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE
# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE Hiponatriemia (Na < 135 mmol/l) bardzo częsta, szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych Interwencja: Podaż dożylna Podaż dojelitowa a/ do diety płynnej przemysłowej b/ płyn podawany dodatkowo Najlepszy nośnik: glukoza 5%
POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO
POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO Metaboliczne Inne Odcewnikowe Septyczne Mechaniczne
Rodzaje powikłań 1. Zależne od cewnika a/ septyczne: zakażenie odcewnikowe b/ pozostałe: - zakrzepica - zatkanie - przemieszczenie
Rodzaje powikłań 2. Metaboliczne refeeding syndrome ( szok pokamowy ) zaburzenia wątrobowe kamica żółciowa metaboliczna choroba kości niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad. zatrucie manganem uszkodzenie nerek inne
POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO Metaboliczne Inne Odcewnikowe Septyczne Mechaniczne
ZAKRZEPICA ŻYLNA
ZAKRZEPICA ŻYLNA Stwierdzana w badaniu dopplerowskim u 33 % w OIOM 30-60% powikłań w czasie HEN Zator płucny w 15-25% Obecność materiału zatorowego w prawym przedsionku: 12,5% (ale 29% podczas autopsji!) Ryzyko zmienia się wraz z dostępem żylnym: żyła udowa > szyjna > podobojczykowa
ZAKRZEPICA ŻYLNA OBJAWY: Obrzęk tkanek Poszerzenie żył Ból, dyskomfort, tachykardia Rumień Duszność Zatkanie cewnika
Badania potwierdzające: RTG klatki piersiowej Echokardiografia Flobografia USG dopplerowskie Angio-KT MRI ZAKRZEPICA ŻYLNA
ZAKRZEPICA ŻYLNA Postępowanie profilaktyczne: - jak najmniejsza średnica cewnika - poprawna technika wytworzenia dostępu (USG) - im bliżej prawego przedsionka tym lepiej - > 4 cm od przedsionka ryzyko znacząco wzrasta! - profilaktyczna podaż heparyny drobnocząsteczkowej u chorych z podwyższonym ryzykiem Bardzo często grozi utratą dostępu żylnego Profilaktyka: heparyna drobnocząsteczkowa przez 3 miesiące (?)
Postępowanie lecznicze: ZAKRZEPICA ŻYLNA Klasycznie: usunięcie cewnika, leczenie p-zakrzepowe Uwaga: - niezbyt często usuwamy! - dawka leków p-zakrzepowych = 2xprofilaktyczna Do rozważenia: tromboliza Ostateczność: zabieg operacyjny
ZATKANIE CEWNIKA
ZATKANIE ZGŁĘBNIKA Powszechny problem W większości przypadków nieprzewidywalne wystąpienie Związany z: Długim użytkowaniem cewnika Rodzajem zgłębnika Sposobem opieki nad cewnikiem Częstą aspiracją krwi Składem żywienia pozajelitowego
ZATKANIE CEWNIKA Definicja: brak możliwości podaży > 60 kropli/minutę Najskuteczniejsza: profilaktyka Przepłukiwanie cewnika heparynizowaną 0,9 NaCl w objętości co najmniej 10 ml (rekomendowane 20 ml) i co najmniej 2xdziennie (rekomendowane 3x.dziennie)
INTERWENCJA ZATKANIE CEWNIKA 1/ W żadnym przypadku nie wolno użyć prowadnicy! 2/ kontrola RTG - położenie 3/ plomba heparynowa (2 ml heparyny do cewnika) kilkanaście minut - kilkanaście godzin 4/ płukanie wodorotlenkiem sodu - podaż 1 ml NaOH do cewnika, następnie 0,5 ml co 60 min aż do 10 ml, następnie płukanie 10 ml 0,9% NaCl
POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO Metaboliczne Inne Odcewnikowe Septyczne Mechaniczne
Powikłania metaboliczne ŻP zespół ponownego odżywienia, szoku pokarmowego = refeeding syndrome niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna hipoglikemia / hiperglikemia kwasica mleczanowa mocznica niewydolność oddechowa
Powikłania metaboliczne ŻP hiperamonemia hipocholesterolemia niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych hipofosfatemia hipomagnezemia zaburzenia czynności wątroby metaboliczna choroba kości
REFEEDING SYNDROME
Refeeding syndrome Blok metaboliczny - fosforylacja ATP i białek enzymatycznych Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony komórkowej Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie poprzecznieprążkowane - rabdomioliza, osteomalacja, kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa obj neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje, Erytrocyty uwalniania tlenu, hemoliza, upośledzenie chemotaksji i fagocytozy, zaburzenia czynności płytek, translokacja bakteryjna w jelitach, kwasica metaboliczna
Refeeding syndrome - ponowne przeładowanie glukozą ( pełne żywienie ) - fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do komórki - hipofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab. elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa, alkoholicy, cukrzycy
Refeeding syndrome POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE: - pełna diagnostyka biochemiczna PRZED włączeniem ŻP - uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany 0.6-0.9 mmol /kg / godz., max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz), - wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im - powolne włączanie żywienia (max. 50% dawki zaplanowanej w I dobie) - dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4 dni, - ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik)
Niewydolność wątroby związana z żywieniem pozajelitowym
Informacje ogólne: Kamica żółciowa Częstość występowania kamicy żółciowej wzrasta u chorych z HPN Prawdopodobieństwo rozwoju kamicy wzrasta w miarę czasu trwania HPN: 6,2% po 6 m, 21,2% po 12 m, 38,7 po 24 m Ogólnie: u 45% chorych rozwinie się kamica wymagająca cholecystektomii Ryzyko zwiększa brak podaży doustnej
CHOROBA METABOLICZNA KOŚCI Częstość występowania: T-score < - 1 SD: 84% T-score < - 2.5 SD: 41% Dolegliwości bólowe: 35% Złamania kości: 10% Pironi L. and ESPEN-HAN Group. Clin Nutr 2002; 4: 289
CHOROBA METABOLICZNA KOŚCI PRZYCZYNY Ogólne Schorzenia pierwotne Związane z HPN wiek menopauza ekspozycji na światło słoneczne alkohol palenie tytoniu brak aktywności fizycznej zaburzenia wchłaniania przewlekły stan zapalny kortykosteroidy przewlekła kwasica metaboliczna zatrucie glinem zatrucie witaminą D (-) bilans wapnia upośledzenie wydzielania PTH niedobory mikroelementów niedożywienie
HIPERMANGANEMIA
ZABURZENIA CZYNOŚCI NEREK Przyczyny: - zespół krótkiego jelita (przyczyna przednerkowaodwodnienie) - zamrożona miednica ch. nowotworowa - popromienne zapalenie jelit - zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej - inne schorzenie pierwotne, np. twardzina uogólniona
KAMICA NERKOWA Dwa typy: 1/ Kamica szczawianowa - zespół krótkiego jelita z pozostawioną okrężnicą - w 25% objawowa - średnio 30 miesięcy po zabiegu - niedobory witam: B1, B6, C 2/ Kamica wapniowo-moczanowa - najczęściej w zespole ileostomii końcowej - wynik przewlekłego odwodnienia oraz kwasicy
DZIĘKUJĘ BARDZO
GORĄCZKA U CHOREGO ŻYWIONEGO POZAJELITOWO
Gorączka Dobry stan ogólny Kontrola miejsca wkłucia Zły stan ogólny Posiew, plomba Posiew, plomba Antybiotykoterapia empiryczna Poprawa Pogorszenie Ew. usunięcie CVC Antybiotykoterapia celowana Wypis zakażenie tunelu (+) usunięcie CVC Nowe CVC Poprawa
POSTĘPOWANIE 1. Wstrzymanie przetaczania żywienia pozajelitowego 2. Rozmowa z chorym/ rodziną/ opiekunem 3. Sprawdzenie/ usunięcie wkłuć obwodowych 4. Posiew krwi obwodowej 5. Ocena przebiegu choroby podstawowej 6. Leczenie ogólne, płynoterapia nowym dostępem obwodowym 7. Próba odnalezienia przyczyny
POSTĘPOWANIE ROZMOWA Z CHORYM: - Wstrzymanie podaży - Czy gorączka wystąpiła podczas podawania ŻP/ po zakończeniu podawania? - Inne objawy - Który epizod gorączki - Kto opiekował się dostępem żylnym? - Aktualna temperatura ciała
#1 - POSTĘPOWANIE ROZMOWA Z CHORYM: - Wstrzymanie podaży: TAK - Czy gorączka wystąpiła podczas podawania ŻP/ po zakończeniu podawania? Zaraz po zakończeniu - Inne objawy: Brak - Który epizod gorączki: drugi, wczoraj pierwszy - Kto opiekował się dostępem żylnym? Sam chory - Aktualna temperatura ciała: 38,2 i trochę spada
POSTĘPOWANIE DIAGNOZA: prawie na 100% infekcja odcewnikowa!! - Lek przeciwgorączkowy (pamiętamy o uczuleniach/ nietolerancji) - Zalecenie hospitalizacji
#2 - POSTĘPOWANIE ROZMOWA Z CHORYM: - Wstrzymanie podaży: TAK - Czy gorączka wystąpiła podczas podawania ŻP/ po zakończeniu podawania? 5 godzin po zakończeniu - Inne objawy: kaszel, zona - grypa - Który epizod gorączki: pierwszy - Kto opiekował się dostępem żylnym? sam chory - Aktualna temperatura ciała: 37,5
POSTĘPOWANIE DIAGNOZA: właściwie na pewno nie jest to infekcja odcewnikowa! - Lek przeciwgorączkowy (pamiętamy o uczuleniach/ nietolerancji) - Wstrzymanie ŻP na 1 dzień (1 podaż) - kontrola
POSTĘPOWANIE - Czy usuwać wkłucie? Bardzo rzadko. - sepsa, gronkowiec, grzybica, ropowica kanału, itp.. Postępowanie - Plomba antybiotykowa do CVC - Antybiotykoterapia obwodowa (?) zależna od stanu ogólnego chorego
NAJWAŻNIEJSZE to ZAPOBIEGAĆ!