Żywienie kliniczne część 2 leczenie żywieniowe w chirurgii

Transkrypt

1 Żywienie kliniczne część 2 leczenie żywieniowe w chirurgii Kopiowanie, powielanie, udostępnianie, rozpowszechnianie całości lub fragmentów, wykorzystywanie do celów innych niż proces dydaktyczny w Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu jest zabronione bez pisemnej zgody autora wykładu. dr n.med. Jacek Szopiński Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Klinika Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

2 Dlaczego leczenie żywieniowe ma sens w chirurgii? Ponieważ poprawia wyniki leczenia chirurgicznego - Mniej powikłań (rozejścia zespoleń jelitowych, zakażenia ran, zapalenie płuc, odleżyny itd.) - Mniejsza śmiertelność - Szybsza rekonwalescencja - Mniejsze koszty sumaryczne

3

4 Okres okołooperacyjny O co chodzi? Głównym celem wspomagania żywienia w okresie okołooperacyjnym jest ograniczenie do minimum ujemnego bilansu azotowego poprzez uniknięcie głodzenia, przy czym cele nadrzędne obejmują utrzymanie czynności mięśni, układu odpornościowego i funkcji poznawczych, jak też skrócenie okresu rehabilitacji pooperacyjnej. Zdecydowana większość pacjentów nie wymaga leczenia żywieniowego w okresie okołooperacyjnym!!!

5 Bilans azotowy (nitrogen balance) Zapotrzebowanie na białko Minimalne: 0,45 g/kg Niemowlęta: 2,4 g/kg Dorośli: 0,8 g/kg Starzy: 1-1,5 g/kg Chorzy: 1-2 g/kg Białka integralne struktur ciała, enzymy, hormony, przeciwciała, bufory osoczowe, transportowe, mięśnie, energia, zapalne

6 Bilans azotowy (nitrogen balance) dodatni ujemny Głodzenie proste: bardzo powolny rozpad białek, synteza mniejsza niż rozpad ale niewiele niższa niż w okresie zbilansowania (10-40%) Głodzenie stresowe: szybka mobilizacja białek z mięśni, skóry, kości na rzecz wykorzystania przez narządy centralne (OUN, serce), układ odpornościowy (wątroba, śledziona) i białka ostrej fazy

7 Bilans azotowy (nitrogen balance) Uraz operacyjny Uraz wielonarządowy Oparzenia Sepsa ZAWSZE generują netto ujemny bilans azotowy!!! tym większy im silniejszy bodziec oraz im dłużej trwa Leczeniem żywieniowym NIE JESTEŚMY W STANIE PRZEŁAMAĆ ujemnego bilansu azotowego w okresie trwania choroby celem jest jedynie zmniejszać stratę netto! ALE koncepcje hiperalimentacji odrzucone

8 Bilans azotowy (nitrogen balance) CEL W OPIECE OKOŁOOPERACYJNEJ OSZCZĘDZANIE BEZTŁUSZCZOWEJ MASY CIAŁA (LEAN BODY MASS) LBM = Total Body Mass Body Fat

9

10

11 Rodzaje interwencji żywieniowej Konsultacja dietetyczna Doustne suplementy diety Żywienie dojelitowe Dożołądkowe (zgłębnik, PEG) Dojelitowe (PEG-PEJ; mikrojejunostomia, Flocare) Żywienie pozajelitowe Żyły obwodowe Żyły centralne (cewnik tymczasowy, tunelizowany)

12 Żywienie dożołądkowe

13 PEG

14 G-tube

15 G-tube

16 Żywienie dojelitowe sonda Flocare ok. 30 cm za ostatnie zespolenie

17 Mikrojejunostomia

18 Co podajemy w żywieniu dojelitowym? 1. Diety pełnobiałkowe (polimeryczne, polipeptydowe) - nieprzetworzone białka + lipidy (LCT) + cukry z maltodextryn ; - wymagają względnie prawidłowej funkcji PPOK, używane u około 95% pacjentów żywionych dojelitowo; - składniki nie są hydrolizowane, osmolalność zbliżona do fizjologicznej ( mosmol/kg). 2. Diety peptydowe (oligomeryczne) - częściowo nadtrawione łatwiej wchłanialne niż polipeptydowe - peptydy po 2-50 aminokwasów - tłuszcze częściowo w formie MCT 3. Diety zawierające aminokwasy (monomeryczne) zawierają pojedyncze aminokwasy (oprócz glutaminy); rzadko stosowane

19 Co podajemy w żywieniu dojelitowym? Źródła białka: Diety polipeptydowe białka pochodzenia mlecznego np. kazeina + białka sojowe; w dietach peptydowych -> hydrolizaty sojowe, laktoalbumina Diety elementarne: wolne aminokwasy (z wyjątkiem glutaminy niestabilna chemicznie) Źródła tłuszczu: zwykle mieszanina olejów bogatych w wielonienasycone ω-6 kwasy tłuszczowe: olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany + dodatki olejów zawierających ω-3 kwasy tłuszczowe: rzepakowy, + olej rybi MCT z oleju kokosowego

20 Źródła wodorowęglanów: Częściowe hydrolizaty skrobi kukurydzianej (maltodextryny - 10 cz.glukozy) Niekiedy + sacharoza Niekiedy + skrobia Minerały, witainy, pierwiastki śladowe Dodawane w takich ilościach, by zapewnić 100% dobowego zapotrzebowania DIETY NIE ZAWIERAJĄ: glutenu, laktozy, cholesterolu, zw. purynowych - nie ma konieczności stosowania specjalnej diety np. w celiakii

21 Dieta standardowa Polipeptydowa Normokaloryczna (ok. 1 kcal/1ml) % energii z białek 30 % energii z lipidów % energii z węglowodanów 85 % wody Zawiera włókna pokarmowe

22 Doustne suplementy diety

23 Doustne suplementy diety Bogate w białko - w przygotowaniu przed operacją u chorych nienowotworowych) np. Nutridrink Protein 125 m Zawierające składniki immunomodulujące - dla chorych z nowotworem (nukleotydy, arginina, glutamina, ω-3 kwasy tłuszczowe) np. Impact Oral

24

25

26 Rodzaje interwencji żywieniowej Konsultacja dietetyczna Doustne suplementy diety Żywienie dojelitowe Dożołądkowe (zgłębnik, PEG) Dojelitowe (PEG-PEJ; mikrojejunostomia, Flocare) Żywienie pozajelitowe Żyły obwodowe Żyły centralne (cewnik tymczasowy, tunelizowany)

27 Co podajemy w żywieniu pozajelitowym? Mieszanina żywieniowa mieszanina wielu substancji chemicznych (ok. 55), spełniająca zasadę kompletności (makro-, mikroelementy, witaminy, pierwiastki śladowe, woda) Podawana w JEDNYM WORKU (zasada All-in-one) przy zachowaniu stabilności farmaceutycznej i jałowości środowiska Przygotowywana w aptece szpitalnej lub z wykorzystaniem gotowych worków (worki RTU Ready-To-Use)

28 AIO ( All in One bags)

29 RTU

30

31 Co podajemy w żywieniu pozajelitowym? Aminokwasy (wszystkie - zarówno niezbędne jak i nie-niezbędne w odpowiednich ilościach) Węglowodany: glukoza Lipidy: głównie olej sojowy (źródło LCT); także oliwa z oliwek (źródło MCT), olej rybi, kokosowy Witaminy: rozpuszczalne w wodzie i rozpuszczalne w tłuszczach w odpowiednich ilościach (RDD) Jony: NaCl, KCl, Mg, Ca, fosforany w odpowiednich ilościach Pierwiastki śladowe: Fe, Se, Cu, Zn. Woda

32 Wybór drogi żywienia DOJELITOWA (dożołądkowa, dojelitowa) zawsze preferowany, zwykle chociaż część żywienia tą drogą (żywienie troficzne) chyba że przeciwwskazania (wysoka przetoka, ostra niedrożność, niedokrwienie jelit) MIESZANA DOJELITOWO + POZAJELITOWO POZAJELITOWA kiedy z jakiegoś powodu nie można żywić dojelitowo

33 1.Grupa chorych z ciężkim stopniem niedożywienia (duże ryzyko żywieniowe) - niezależnie od choroby podstawowej utrata masy ciała > 10 15% w okresie 6 miesięcy lub wskaźnik BMI < 18,5 kg/m2 lub stopień C w subiektywnej ocenie globalnej (SGA) lub stężenie albumin w surowicy < 30 g/l grupa odniesie korzyść z ODROCZENIA operacji na rzecz leczenia żywieniowego przez dni

34 PRZYPADEK 64-letnia chora z rozpoznanym rakiem wpustu żołądka bioptat endoskopowy: Adenocarcinoma mucinosum badania obrazowe: podejrzane węzły chłonne krzywizny mniejszej bez cech meta + NT, cukrzyca t.2 masa ciała: 82 kg wzrost: 167 cm (BMI = 29 kg/m2) masa ciała 6 miesięcy wcześniej 108 kg (spadek 24 %) albumina: 2,8 g/l Hb: 11.5 g/dl

35

36 Żywienie dojelitowe zgłębnik nosowo - żołądkowy sylikonowy NUTRISON ENERGY 5x150 ml Żywienie pozajelitowe + immunomodulujące 5x150 ml = 750 ml x 1,5 kcal =1125 kcal przy próbie zwiększenia podaży biegunka glikemia norma dostęp obwodowy lub centralny, worki RTU np. NUTRIFLEX LIPID PERI GLU + OMEGAVEN NUTRIFLEX OMEGA PLUS 1250 ml 10 dni żywienia => zabieg operacyjny, resekcja żołądka po operacji: żywienie przez zgłębnik Flocare + pozajelitowe

37 ciężkie niedożywienie leczenie żywieniowe szpitalne ok.10 dni dojelitowe + ew. pozajelitowe

38 2. Grupa chorych z chorobą nowotworową bez niedożywienia lub mały/umiarkowany stopień niedożywienia grupa nie odniesie korzyści z ODROCZENIA operacji na rzecz leczenia żywieniowego a wręcz wzrasta ryzyko powikłań!!! (zakażenia, kontaminacja, urazy itd.) w nowotworach przewodu pokarmowego zalecane leczenie immunomodulujące przez 5-7 dni przed operacją niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia (arginina, glutamina, ω-3 kwasy tłuszczowe, nukleotydy)

39 Żywienie immunomodulujące IMMUNONUTRITION Pewne składniki żywieniowe (podawane poza lub dojelitowo) mogą modyfikować odpowiedź układu odpornościowego stymulować lub hamować Glutamina, Arginina, Nukleotydy, ω-3 kwasy tłuszczowe

40 PRZYPADEK 72-letni chory z meta raka jelita grubego do wątroby badania obrazowe: ognisko 4 cm w segmencie 6 i 2,5 cm w segmencie 7 + CHNS, stan po zawale m.sercowego masa ciała: 76 kg wzrost: 174 cm (BMI = 25 kg/m2) masa ciała 6 miesięcy wcześniej 80 kg (spadek 5 %) albumina: 3,2 g/l Hb: 13.0 g/dl

41 - zgłasza się do Kliniki => wyznaczony termin zabiegu za 3 tygodnie, termin przyjęcia za 3 tygodnie (1 dzień przed operacją) KONSULTACJA DIETETYCZNA + Zalecenie: IMPACT ORAL 2x dziennie przez 5 dni Choroba nowotworowa -> wskazane żywienie immunomodulujące przez 5 dni przed zabiegiem - chory zgłasza się do przyjęcia po 3 tyg., operacja następnego dnia

42 Chory nowotworowy bez ciężkiego niedożywienia doustne suplementy diety z immunonutrition 5 dni przed przyjęciem

43 3. Grupa chorych z chorobą nienowotworową bez niedożywienia lub mały/umiarkowany stopień niedożywienia przed dużym zabiegiem operacyjnym grupa nie odniesie korzyści z ODROCZENIA operacji na rzecz leczenia żywieniowego a wręcz wzrasta ryzyko powikłań!!! (zakażenia, kontaminacja, urazy itd.) zalecane leczenie bogatobiałkowe przez 5-7 dni przed operacją niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia + ew. leczenie immunomodulujące (?)

44 PRZYPADEK 54-letni chory z przepukliną brzuszną pooperacyjną dużą stan po operacji tętniaka aorty brzusznej 4 lata temu klinicznie: przepuklina ok. 10 cm średnicy + NT, BPH, hipercholesterolemia od 2 miesięcy bóle i wzdęcia brzucha - żona gotuje lekkie posiłki masa ciała: 92 kg wzrost: 178 cm (BMI = 29 kg/m2) masa ciała 6 miesięcy wcześniej 100 kg (spadek 8 %) albumina: 3,5 g/l Hb: 13.8 g/dl

45 chory bez niedożywienia duży zabieg operacyjny konsultacja dietetyczna + doustne suplementy bogatobiałkowe

46 Okres okołooperacyjny Postępowanie przedoperacyjne O ILE NIE STWIERDZA/PODEJRZEWA SIĘ ISTOTNYCH ZABURZEŃ OPRÓŻNIANIA ŻOŁĄDKA 1.U większości chorych pozostawanie na czczo od północy w dniu zabiegu jest niepotrzebne (siła A) 2. Zaleca się przyjmowanie posiłków stałych do 6 godzin przed operacją (siła A) 3. Przyjmowanie klarownych płynów do 2 godzin przed operacją (siła A) 4. Doustne obciążenie węglowodanami 2 godziny przed zabiegiem operacyjnym (siła B)

47 Okres okołooperacyjny Postępowanie przedoperacyjne DOUSTNE OBCIĄŻENIE GLUKOZĄ U większości pacjentów zaleca się obciążenie węglowodanami podawanymi drogą doustną przed operacją (stopień A). W rzadkich przypadkach pacjentów, którzy nie są w stanie przyjmować pokarmów lub u których nie zaleca się spożywania napojów przed operacją, z równych przyczyn, można wykorzystać drogę dożylną. per per Nutrition Information 100ml 400ml Energy kcal Protein 0 0 Carbohydrates g Minerals 0 0 Water g

48 Okres okołooperacyjny W przypadku wykorzystania drogi doustnej podaje się napój stanowiący mieszaninę węglowodanów, tj. maltodekstryn, w stężeniu około 12,5%. (800 ml wieczorem przed operacją i 400 ml 2-3 godz. przed operacją) W przypadku wykorzystania drogi dożylnej obciążenie węglowodanami uzyskuje się, podając roztwór glukozy o wyższym stężeniu, zazwyczaj 20%, w celu dostarczenia ilości wystarczającej do zapewnienia wymaganej odpowiedzi insulinowej, przy zachowaniu ograniczonej objętości przetaczanego roztworu (5 mg /kg mc./min) ODPOWIEDŹ INSULINOWA PODOBNA DO WYSTĘPUJĄCEJ PO NORMALNYM POSIŁKU -> zwiększa się wrażliwość na insulinę przed rozpoczęciem stresu -> lepszy bilans białkowy, lepsze zachowanie beztłuszczowej masy ciała, lepsza siła mięśni, zredukowany czas pobytu w szpitalu po operacji -> lepsze samopoczucie chorych, mniej wymiotów pooperacyjnych

49 Insulinooporność (insulin resistance)

50 Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe przed operacją? U pacjentów z ciężkim niedożywieniem, których nie można odpowiednio żywić doustnie ani dojelitowo (stopień A). CIĘŻKIE NIEDOŻYWIENIE utrata masy ciała > 10 15% w okresie 6 miesięcy, wskaźnik BMI < 18,5 kg/m2, stopień C w subiektywnej ocenie globalnej, stężenie albumin w surowicy < 30 g/l (bez oznak zaburzeń czynności wątroby lub nerek). CZAS ŻYWIENIA 7 10 dni o ile możliwe wykorzystać drogę pokarmową

51 Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe przed operacją? U pacjentów z ciężkim niedożywieniem, których nie można odpowiednio żywić doustnie ani dojelitowo (stopień A). u pacjentów dobrze odżywionych lub niedożywieniem średniego stopnia nie jest związane z żadnymi korzyściami, a wręcz może przyczyniać się do zwiększenia częstości powikłań - żywienie pozajelitowe przed operacją jest kosztowne i może być realizowane jedynie w warunkach hospitalizacji, co powoduje wydłużenie okresu pobytu w szpitalu

52 Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe po operacji? 1. U pacjentów niedożywionych, u których żywienie dojelitowe jest niemożliwe lub nietolerowane (stopień A); 2. U pacjentów z powikłaniami pooperacyjnymi powodującymi zaburzenia czynności jelit, którzy nie są w stanie przyjmować i wchłaniać w odpowiedniej ilości pokarmów podawanych drogą doustną/dojelitową przez co najmniej 7 dni (stopień A). 3. U pacjentów, którzy wymagają sztucznego żywienia po operacji, postępowaniem pierwszego wyboru jest żywienie dojelitowe lub połączenie żywienia dojelitowego i uzupełniającego żywienia pozajelitowego (stopień A). 4. Połączenie żywienia dojelitowego i żywienia pozajelitowego należy rozważyć u pacjentów, u których występują wskazania do wspomagania żywienia oraz u których drogą dojelitową nie można zaspokoić >60% zapotrzebowania energetycznego, np. w przypadku wysokowydzielających przetok jelitowo-skórnych (stopień C) lub u pacjentów, u których stwierdza się częściową niedrożność spowodowaną przez zmiany o charakterze łagodnym lub złośliwym w obrębie przewodu pokarmowego nie pozwalają na odżywienie drogą dojelitową (stopień C).

53 Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe po operacji? 5. W przypadku zmian powodujących całkowitą niedrożność nie należy odkładać zabiegu chirurgicznego ze względu na ryzyko aspiracji lub pęknięcia jelita, prowadzącego do zapalenia otrzewnej (stopień C). 6. U pacjentów z przedłużającą się niewydolnością przewodu pokarmowego PN stanowi postępowanie ratujące życie (stopień C).

54 Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe po operacji? - duże operacje w obrębie głowy i szyi (resekcja krtani, gardła lub przełyku) - operacje z powodu nowotworów zlokalizowanych w obrębie górnego piętra jamy brzusznej (gastrektomia, pankreatoduodenektomia) -> często występuje niedożywienie już przed operacją jak też podwyższone ryzyko wystąpienia powikłań septycznych -> po operacji rozpoczęcie doustnego przyjmowania pokarmów jest często opóźnione z powodu obrzęku, niedrożności, zaburzeń opróżniania żołądka lub porażennej niedrożności jelita, co utrudnia realizację zapotrzebowania żywieniowego -> mikrojejunostomie

55 Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe po operacji? U pacjentów, którzy wymagają sztucznego żywienia po operacji, postępowaniem pierwszego wyboru jest żywienie dojelitowe lub połączenie żywienia dojelitowego i uzupełniającego żywienia pozajelitowego. Nie wykazano korzyści z rutynowego stosowania żywienia pozajelitowego po operacji, zarówno u pacjentów dobrze odżywionych, jak i u osób z możliwością odpowiedniego żywienia doustnego w okresie jednego tygodnia po operacji.

56 Okres okołooperacyjny Ile żywienia? hiperalimentacja => zwiększa wydatek energetyczny, zużycie tlenu i wytwarzanie dwutlenku węgla -> niekorzystne następstwa, zwłaszcza u osłabionych pacjentów z niską rezerwą sercową, wentylacyjną lub oddechową -> często + zespół metaboliczny (hipertriglicerydemia) -> ryzyko stłuszczeniowego zapalenia wątroby

57 Okres okołooperacyjny Jakie żywienie pozajelitowe? W warunkach choroby/stresu straty azotu można zazwyczaj skutecznie ograniczyć, stosując równoważnik dobowej podaży azotu odpowiadający spożyciu 1,5 g białka na kilogram idealnej masy ciała (czyli około 20% całkowitego zapotrzebowania na energię). Stosunek kaloryczny białka:tłuszcze:glukoza powinien wynosić około 20:30:50 (stopień C). Zapotrzebowanie na białka duże bo: - stres / uraz - wzmożona aktywność układu odpornościowego (alanina, glutamina) - produkcja białek ostrej fazy - wspieranie syntezy białek mięśniowych hamowanie rozpadu mięśni - produkcja komórek układu odpronościowego Nie ma dostępnych danych sugerujących w przekonujący sposób, że nadmierna podaż azotu może wykazywać niekorzystne działanie, o ile nie dochodzi do ogólnej hiperalimentacji pacjentów, jednak dostarczanie zbędnych aminokwasów jest z pewnością niewskazane z uwagi na koszty.

58 Okres okołooperacyjny Jakie żywienie pozajelitowe? Obecnie istnieje tendencja w kierunku zwiększania stosunku kalorii glukoza:tłuszcze z 50:50 do 60:40 lub nawet 70:30 kalorii niebiałkowych ze względu na problemy związane z hiperlipidemią i stłuszczeniem wątroby, którym czasem towarzyszy cholestaza i które u pewnych pacjentów mogą nawet prowadzić do niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby [NAFLD] (stopień C). Indywidualne dostosowanie żywienia jest często zbędne u pacjentów bez ciężkich chorób współistniejących (stopień C).

59 Okres okołooperacyjny Żywienie pozajelitowe skrojone na pacjenta 1. Chorzy z niewydolnością serca mogą odnosić korzyści z większego stężenia preparatów, w których wymagania są spełnione w mniejszej objętości płynu. Pacjenci tacy wymagają czasem ograniczenia podaży sodu. 2. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i skąpomoczem często konieczne jest stosowanie schematu ograniczającego podaż sodu i potasu w łącznej objętości. Zazwyczaj nie zaleca się ograniczania podaży białka/azotu, ponieważ może to nasilać stan niedożywienia, który często towarzyszy przewlekłej niewydolności nerek. Jakość terapii nerkozastępczej uległa poprawie w takim stopniu, że zbędne produkty przemiany materii zawierające azot można skutecznie usuwać nawet w przypadku liberalnego podejścia do ilości aminokwasów stosowanych w schemacie żywienia.

60 Okres okołooperacyjny Żywienie pozajelitowe skrojone na pacjenta 3. Pacjenci z niewydolnością wątroby byli w przeszłości leczeni dietą niskobiałkową. Jest to zbędne. Encefalopatia wątrobowa rozwija się u bardzo niewielu pacjentów otrzymujących żywienie z podażą typowej ilości białek. Ograniczanie ich podaży prowadzi natomiast do błędnego koła poprzez zmniejszenie aktywności enzymów w cyklu mocznikowym. W związku z tym większość pacjentów odnosi korzyści z prawidłowej lub nawet nieco podwyższonej ilości białek/aminokwasów. W żywieniu pozajelitowym indukowanie encefalopatii przez mieszaninę aminokwasów występuje jeszcze rzadziej można bezpiecznie podawać ilość odpowiadającą 1,2 1,5 g białek/kg idealnej masy ciała na dobę. 4. U pacjentów z niewydolnością jelit lub przetokami wysokowydzielającymi może występować wiele różnych zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, które wymagają uzupełnienia typowego żywienia o wiele składników. W szczególności występuje ryzyko niedoboru mikroelementów, elektrolitów (zwłaszcza sodu i magnezu) oraz witamin. Standaryzowane żywienie może czasem nadal być możliwe, lecz mieszankę należy uzupełnić o niezbędne składniki.

61 Faza anaboliczna zawsze + wysiłek mięśniowy Rehabilitacja

62 Powikłania leczenia żywieniowego Dojelitowe najczęściej biegunka rzadziej zachłyśnięcia powikłania miejscowe dostępów Pozajelitowe hiperglikemia zakażenie dostępu centralnego re-feeding

63 Powikłania żywienia pozajelitowego METABOLICZNE NARZĄDOWE TECHNICZNE SEPTYCZNE

64 Powikłania metaboliczne refeeding syndrome ( szok pokamowy ) niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad. zatrucie manganem niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna hipoglikemia / hiperglikemia kwasica mleczanowa mocznica niewydolność oddechowa hiperamonemia hipocholesterolemia / hipertriglicerydemia niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych hipofosfatemia hipomagnezemia

65 Hiperglikemia NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIE TPN!!! - u chorych krytycznie, sepsa, uraz - koreluje bezpośrednio z powikłaniami np. zakażenie miejsca operowanego, szpitalne zapalenie płuc itp. - kontrola glikemii => podaż insuliny do worka żywieniowego lub osobny wlew - metodą osobnego wlewu większa sterowalność ale ryzyko hipoglikemii

66 Hipoglikemia GROŹNE POWIKŁANIE - podczas nagłego przerwania wlewu mieszaniny żywieniowej przy zachowanym wlewie insuliny!!! (okluzja, odłączenie przypadkowe lub celowe) - gwałtowny spadek zapotrzebowania (np. drenaż ropnia)

67 Refeeding syndrome

68 Refeeding syndrome zespół ponownego odżywienia zespół szoku pokarmowego Ostry blok metaboliczny fosforylacji ATP i białek enzymatycznych ponowne przeładowanie glukozą ( pełne żywienie ) > fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do komórki hipofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony komórkowej Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie poprzecznie prążkowane - rabdomioliza, osteomalacja, kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa obj. neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje, Erytrocyty - uwalnianie tlenu, hemoliza, upośledzenie chemotaksji i fagocytozy, zaburzenia czynności płytek, translokacja bakteryjna w jelitach, kwasica metaboliczna

69 Refeeding syndrome zespół ponownego odżywienia zespół szoku pokarmowego POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE: - pełna diagnostyka biochemiczna PRZED włączeniem żywienia pozajelitowego - uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany mmol /kg/ godz., max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz), - wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im - powolne włączanie żywienia (max. 30% dawki zaplanowanej w I dobie) - dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4 dni, - ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik) Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab. elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa, alkoholicy, cukrzycy