Załącznik Nr 1 (pieczęć Wykonawcy)... ( miejscowość i data) FORMULARZ OFERTOWY... ul......-...... Nawiązując do zaproszenia do składania ofert w postępowaniu realizowanym w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie przebudowy dróg wewnętrznych poprzez ich dostosowanie do wymagań przeciwpożarowych w osiedlu 1-go Maja w Lubartowie wraz z budową parkingów, ciągów pieszych i rowerowych. Przebudowa i zabezpieczenie linii elektroenergetycznych i oświetlenia kolidującego z przebudową dróg oraz przebudowa i zabezpieczenie istniejącej infrastruktury teletechnicznej TPSA kolidującej z przebudowa dróg. Budowa kanalizacji teletechnicznej dla potrzeb monitoringu na osiedlu 1 go Maja. (niepotrzebne skreślić) zamierzamy/nie zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom Lp. Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę 1
Lp Inwestycja Cena Okres gwarancji w miesiącach (nie mniej niż 60 m-cy)* 1 Przebudowa dróg wewnętrznych na osiedlu 1-go Maja ** Netto: VAT (stawka***/kwota): Brutto: * W przypadku nie wypełnienia przez Wykonawcę w formularzu ofertowym pola określającego długość okresu gwarancji będzie to równoznaczne z udzieleniem gwarancji na okres 60 m cy. ** Należy dołączyć kosztorys ofertowy zgodnie z pkt.xii.4 SIWZ ***Stawka przyjmowana przez Zamawiającego zgodnie z pkt. XII.5 SIWZ 23% 1. Oferta została złożona na...stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr...do nr... 2. Informację dotyczącą rozstrzygnięcia przetargu proszę wysłać na nr faksu...... 3. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6)..., dn...... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy) 2
D A N E W Y K O N A W C Y Nazwa firmy:..... Adres firmy:... Telefon:.. Faks:..... NIP:.... REGON:...... Nr rach. bankowego:... Osoby uprawnione do reprezentowania firmy 1..... 2... 3.... Wzory pieczęci: (firmowa). (osoby uprawnionej). (osoby uprawnionej) 3
Załącznik Nr 2 (pieczęć i adres oferenta)... OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI WARUNKÓW PRZETARGU Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... Oświadczamy, że akceptujemy warunki przetargu nieograniczonego prowadzonego w oparciu o Regulamin zlecania usług i dostaw obcym wykonawcom w Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie na wykonanie przebudowy dróg wewnętrznych poprzez ich dostosowanie do wymagań przeciwpożarowych w osiedlu 1-go Maja w Lubartowie wraz z budową parkingów, ciągów pieszych i rowerowych. Przebudowa i zabezpieczenie linii elektroenergetycznych i oświetlenia kolidującego z przebudową dróg oraz przebudowa i zabezpieczenie istniejącej infrastruktury teletechnicznej TPSA kolidującej z przebudowa dróg. Budowa kanalizacji teletechnicznej dla potrzeb monitoringu na osiedlu 1 go Maja, a w szczególności: 1. Przedmiot zamówienia wykonamy w terminie wymienionym w punkcie IV Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz z załącznikami do niej i nie wnosimy do nich jak również do sposobu przekazywania informacji przez Zamawiającego żadnych zastrzeżeń. 3. Uważamy się za związanego niniejszą ofertą przez okres wymieniony w SIWZ. 4. Oświadczamy, że zawarty w SIWZ projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia, do zawarcia umowy na warunkach określonych w SIWZ oraz w ofercie i projekcie umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 4
Załącznik Nr 3 (pieczęć i adres oferenta)... OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na wykonanie przebudowy dróg wewnętrznych poprzez ich dostosowanie do wymagań przeciwpożarowych w osiedlu 1-go Maja w Lubartowie wraz z budową parkingów, ciągów pieszych i rowerowych. Przebudowa i zabezpieczenie linii elektroenergetycznych i oświetlenia kolidującego z przebudową dróg oraz przebudowa i zabezpieczenie istniejącej infrastruktury teletechnicznej TPSA kolidującej z przebudowa dróg. Budowa kanalizacji teletechnicznej dla potrzeb monitoringu na osiedlu 1 go Maja, oświadczam, że: 1) posiadam uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadam wiedzę i doświadczenie; 3) dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej wykonanie zamówienia.... podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 5
Załącznik nr 4 (pieczęć i adres oferenta)... WYKAZ ROBÓT (min. 2 roboty w zakresie robót drogowych, a w szczególności z kostki brukowej o łącznej o wartości robót co najmniej 1.000.000,00 zł, potwierdzone referencjami) L.p. Nazwa zadania Rodzaj robót Data wykonania Wartość robót Miejsce wykonania 1 2 3 4 5 6 Do niniejszego wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (Referencje) (podpis Wykonawcy) 6
Załącznik Nr 5... (pieczęć Wykonawcy) Lp. WYKAZ OSÓB ZDOLNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA ZE WSKAZANIEM PODSTAWY DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI PRZEZ WYKONAWCĘ Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe Doświadczenie na zajmowanym stanowisku Wykształcenie Zakres czynności proponowanych w realizacji zamówienia Informacja o podstawie do dysponowani a osobą (umowy o pracę, zlecenie, o dzieło) 1 2 3 4 5 6 7 1. 2. 3. 4. 5. (podpis Wykonawcy) 7
Załącznik Nr 6... (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie przebudowy dróg wewnętrznych poprzez ich dostosowanie do wymagań przeciwpożarowych w osiedlu 1-go Maja w Lubartowie wraz z budową parkingów, ciągów pieszych i rowerowych. Przebudowa i zabezpieczenie linii elektroenergetycznych i oświetlenia kolidującego z przebudową dróg oraz przebudowa i zabezpieczenie istniejącej infrastruktury teletechnicznej TPSA kolidującej z przebudowa dróg. Budowa kanalizacji teletechnicznej dla potrzeb monitoringu na osiedlu 1 go Maja. Oświadczam(y), że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i które zostały wymienione w wykazie osób, posiadają wszystkie wymagane uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie specjalności wymienionych w warunku dotyczącym dysponowania osobami niezbędnymi do wykonania zamówienia.... (podpis Wykonawcy) 8
Załącznik Nr 7... (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA W postępowaniu o udzielenie zamówienia realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego w oparciu o Regulamin zlecenia usług i dostaw obcym wykonawcom w Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie na wykonanie przebudowy dróg wewnętrznych poprzez ich dostosowanie do wymagań przeciwpożarowych w osiedlu 1-go Maja w Lubartowie wraz z budową parkingów, ciągów pieszych i rowerowych. Przebudowa i zabezpieczenie linii elektroenergetycznych i oświetlenia kolidującego z przebudową dróg oraz przebudowa i zabezpieczenie istniejącej infrastruktury teletechnicznej TPSA kolidującej z przebudowa dróg. Budowa kanalizacji teletechnicznej dla potrzeb monitoringu na osiedlu 1 go Maja. Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu w oparciu o 15 regulaminu zlecenia usług i dostaw obcym wykonawcom Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie.... (podpis Wykonawcy) Regulaminu zlecenia usług i dostaw obcym wykonawcom w Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie - WYCIĄG 15 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je 9
nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, 10
przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. 3. Zamawiający zawiadamia równocześnie wykonawców, którzy zostali wykluczeni z postępowania 4. Ofertę wykonawcy wykluczonego uznaje się za odrzuconą. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem zlecenia usług i dostaw obcym wykonawcom w Spółdzielni Mieszkaniowej w Lubartowie, a w szczególności z jego 15.... (podpis Wykonawcy) 11