I. Informacje o Zgłaszającym

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O UCZESTNICTWO przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą na terenie województwa lubelskiego w wyjeździe zagranicznym, Organizatorem którego jest Województwo Lubelskie działające jako Beneficjent projektu Marketing Gospodarczy Województwa Lubelskiego realizowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013, Działanie 2.4 Marketing Gospodarczy, Schemat B. Nazwa wydarzenia Termin Cel wyjazdu I. Informacje o Zgłaszającym Proszę załączyć aktualny odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do CEiDG (nie później niż na 6 miesięcy przed dniem składania wniosku 1. Dane teleadresowe Zgłaszającego (zgodnie z KRS lub CEiDG) Nazwa firmy Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica

2 Nr domu Nr lokalu Telefon Faks E-mail Strona www NIP REGON KRS/nr wpisu do CEiDG Data rozpoczęcia działalności przez Zgłaszającego (zgodna z KRS lub CEiDG) 2. Informacja o uzyskanej pomocy de minimis Czy Zgłaszający korzystał już ze środków pomocowych? TAK NIE Pomoc de minimis uzyskana przez Zgłaszającego: (należy wypełnić również w przypadku, jeśli przedsiębiorca dotychczas nie korzystał wcześniej z pomocy de minimis) 1) należy załączyć kopie zaświadczeń o pomocy de minimis albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) dotyczące bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat obrotowych; 2) należy podać informacje, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.

3 U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), zgodnie z wzorem, stanowiącym Załącznik nr 2 do Regulaminu - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, określonym przez Radę Ministrów w drodze rozporządzenia, na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 3. Charakterystyka prowadzonej działalności a) Charakterystyka prowadzonej działalności (dominująca) wraz z kodem PKD: Nr PKD Nazwa b) Przedmiot i zakres działalności zgodny z tematyką organizowanego wydarzenia gospodarczego, w związku z którą przedsiębiorca ubiega się o dofinansowanie wraz z kodem PKD nie wypełniać, jeśli jest identyczny z pkt 3 a Nr PKD Nazwa c) Zgłaszający jest: producentem/usługodawcą usług własnych dystrybutorem/usługodawcą usług cudzych 4. Status przedsiębiorstwa (Należy odpowiednio zaznaczyć x ) Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo UWAGA! Należy podać wielkość przedsiębiorstwa biorąc pod uwagę definicję MŚP zgodną z załącznikiem nr I do Rozporządzenia Komisji (UE) NR 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.

4 uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu 5. Krótka charakterystyka profilu działalności firmy: a) Proszę o załączenie szczegółowego opisu profilu firmy/oferty targowej (niepotrzebne skreślić) Wnioski niezawierające takich informacji zostaną bezwzględnie odrzucone. b) Proszę wskazać, jakiego typu partnerów poszukują Państwo w kraju docelowym (branża, zakres działalności, wielkość, rodzaj współpracy, co firma ma do zaoferowania zagranicznym partnerom itd.). 6. Informacja dotyczącą działalności związanej z eksportem: a) Zgłaszający prowadzi sprzedaż eksportową produktów, wyrobów, surowców (proszę odpowiednio zaznaczyć): TAK* NIE Jeśli TAK proszę podać, jakie towary są eksportowane i do jakich krajów: TOWARY EKSPORTOWANE KRAJ, do którego towary są eksportowane

5 b) W przypadku prowadzenia handlu międzynarodowego (lub wewnątrzwspólnotowego), proszę o załączenie wyciągu z ostatniego roku kalendarzowego obrazującego procentowy udział handlu zagranicznego Państwa firmy. Procentowy udział handlu zagranicznego mojej firmy z ostatniego roku kalendarzowego wynosi:.. 7. Informacja dotycząca posiadania przez Zgłaszającego a) certyfikatów, patentów, zezwoleń, uprawnień dotyczących działalności przedsiębiorstwa w przedmiotowym sektorze, umożliwiających eksport produkcji, podjęcie współpracy na rynku światowym (certyfikaty eksportowe, świadectwa i atesty wyrobu wymagane w obrocie towarami na rynkach zagranicznych/danego kraju, w tym również certyfikaty UE): b) certyfikatów jakości (ISO, produktowe itp.) (proszę wymienić jakie oraz załączyć kopie poświadczone za zgodność z oryginałem ) Lp. 1. 2. 3. Nazwa certyfikatu, patentu, zezwolenia Opis 8. Strona internetowa (proszę zaznaczyć właściwą rubrykę wstawiając znak X Posiadam stronę internetową firmy w języku polskim i angielskim Posiadam stronę internetową firmy w języku polskim, angielskim i języku kraju docelowego wyjazdu Posiadam stronę internetową firmy wyłącznie w języku polskim Nie posiadam strony internetowej firmy

6 9. Doświadczenie w zakresie realizacji projektów promocyjno-informacyjnych ukierunkowanych na zdobywanie nowych kontraktów handlowych w ciągu ostatnich 2 lat (2013 i 2014) udział w targach, wystawach, misjach: (proszę określić ich nazwę, datę uczestnictwa oraz charakter przedsięwzięcia) Nazwa przedsięwzięcia Data i miejsce Charakter przedsięwzięcia 10. Potencjał kadrowy język angielski Oświadczam, że przedsiębiorstwo, z ramienia którego ubiegam się o dofinansowanie zatrudnia* w firmie co najmniej 1 osobę znającą język angielski w stopniu umożliwiającym swobodną komunikację z kontrahentem zagranicznym 11. Gotowość podjęcia współpracy Deklaruję gotowość podjęcia współpracy kapitałowej, handlowej i/lub technologicznej z partnerem zagranicznym. * poprzez zatrudnienie rozumie się umowę o pracę lub umowę cywilnoprawną.

7 II. Potencjał kadrowy zgłaszającego 1. Dane osoby zgłoszonej do udziału w Wyjeździe (prosimy załączyć CV osoby biorącej udział w wyjeździe). (UWAGA! Prosimy o przemyślane ustalenie reprezentacji Państwa firmy w wyjeździe, gdyż osoba wyznaczona nie podlega zmianie: ocena reprezentanta firmy stanowi element oceny Wniosku, z czym wiąże się fakt uzyskania przez firmę konkretnej liczby punktów i kwalifikacji do udziału w Wyjeździe. Dane posłużą do wykupienia biletu lotniczego, muszą być więc zgodne z danymi w paszporcie osoby zgłaszanej) Ocena 1. Imię i nazwisko 2. Znajomość języków obcych Poziom* a) Język angielski b) język urzędowy kraju docelowego misji 4 3 2 1 *1 - oznacza brak znajomości języka 2 - oznacza podstawową znajomość języka (poziom A1) 3 - oznacza umiarkowaną znajomość języka (poziom A2) 4 - oznacza biegłą znajomość języka umożliwiającą przedsiębiorcy samodzielną komunikację z zagranicznymi firmami (poziom B2 lub wyżej) 3. Stanowisko a) prezes spółki, członek zarządu, właściciel firmy, osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorstwa (KRS lub CEiDG) )proszę przejść

8 do punktu 8 wniosku) b) pracownik przedsiębiorstwa 4. Czy osoba zgłaszana jest zatrudniona w firmie w oparciu o umowę o pracę lub inną umowę cywilnoprawną? Proszę wskazać jaką. 5. Staż pracy na danym stanowisku w firmie 6. Łączny staż pracy na stanowiskach związanych z marketingiem/handlem/bezpośrednią obsługą klienta zagranicznego, w tym i poprzednich miejscach pracy (w miesiącach) 7. Czy obecne stanowisko związane jest z marketingiem/handlem/ bezpośrednią obsługą klientów zagranicznych (tak/nie): 8. Czy kandydat brał udział w imprezach zagranicznych o podobnym charakterze? 9. Telefon kontaktowy 10. E-mail 12. Dane paszportowe: Nr i seria paszportu Organ wydający Data wydania dokumentu Data upływu ważności Oświadczenie i zgoda reprezentanta Zgłaszającego (osoby fizycznie biorącej udział w Wyjeździe): Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z rekrutacją i realizacją Wyjazdu organizowanego w ramach Projektu Marketingu

9 Gospodarczego Województwa Lubelskiego, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.). podczas Wyjazdu III Oświadczenia Zgłaszającego Oświadczam, iż posiadam projekty, produkty, usługi itp., które mogą być przedmiotem współpracy z potencjalnym partnerem zagranicznym. Oświadczam, że jestem gotowy podjąć współpracę kapitałową, handlową i / lub technologiczną z partnerem zagranicznym. Oświadczam, że informacje zawarte w powyższym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz jestem świadomy, że za podanie nieprawdy grozi odpowiedzialność karna.

10 Oświadczam, że zgodnie z art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z późn. zm.) nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie. Oświadczam, że przedsiębiorstwo, z ramienia którego ubiegam się o dofinansowanie udziału w Wyjeździe, nie będzie dysponować własnym stoiskiem na targach oraz posiada własną stronę internetową co najmniej w języku angielskim. do Wniosku, należy dołączyć wszystkie dokumenty wynikające z jego treści (wszystkie kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem)* * w przypadku KRS i CEiDG dopuszczalny jest wydruk ze stron: http://prod.ceidg.gov.pl/ceidg.cms.engine/ oraz https://ems.ms.gov.pl/start Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa (zgodnie z KRS lub CEiDG) Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa (zgodnie z KRS lub CEiDG) Stanowisko osoby upoważnionej do reprezentacji przedsiębiorstwa Pieczęć firmowa

11 Miejscowość Data