Przeciek płodowo-matczyny: skutki kliniczne i metody oceny

PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 3, str. 445 451 JADWIGA FABIJAŃSKA-MITEK Przeciek płodowo-matczyny: skutki kliniczne i metody oceny Feto-maternal hemorrhage: clinical symptoms and methods of evaluation Zakład Biofizyki, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa Kierownik: Dr hab. n. med. Jadwiga Fabijańska-Mitek STRESZCZENIE Przeciek płodowo matczyny (FMH) oznacza przejście krwi płodowej do krąŝenia matki podczas ciąŝy lub porodu. Zazwyczaj objętość FMH jest mniejsza niŝ 1 ml, a u 1% kobiet wynosi ponad 3 ml. Wystąpienie duŝego (80 ml) lub masywnego (150 ml) krwawienia zaleŝy od czynników patologicznych, takich jak obumarcie płodu, ręczne wydobycie łoŝyska, uraz brzucha, cesarskie cięcie itp. Badanie FMH ma znaczenie dla oceny klinicznego stanu płodu oraz dla ustalenia skutecznej profilaktycznej dawki immunoglobuliny anty-rhd dla kobiet RhD ujemnych. Do wykrywania i oceny ilościowej krwinek czerwonych płodu w próbkach krwi matek moŝna stosować róŝne techniki laboratoryjne np. mikroskopowy test Kleihauera-Betke, metodę serologiczną z przeciwciałami anty-d oraz cytometrię przepływową. KaŜda z metod ma zalety i ograniczenia. Wyniki uzyskane we wszystkich testach wskazują procent krwinek czerwonych płodu wśród krwinek matki. Następnym etapem jest obliczenie objętości FMH z zastosowaniem wzorów z przeciętnymi lub indywidualnymi parametrami morfologicznymi, takimi jak: hematokryt, MCV i cięŝar ciała matki oraz MCV płodu (krew z pępowiny). Wzór z indywidualnymi parametrami okazał się duŝo bardziej dokładny w obliczaniu objętości FMH i dawki IgG anty-rhd niŝ wzór z wartościami przeciętnymi dla kobiet i noworodków. Wprowadzenie czułych, swoistych i obiektywnych metod oceny FMH ciągle pozostaje wyzwaniem dla immunohematologów. SŁOWA KLUCZOWE: Choroba hemolityczna płodu/noworodka Przeciek płodowo-matczyny Immunoglobulina anty-rhd Cytometria przepływowa Hemoglobina płodowa Test Kleihauera-Betke. SUMMARY Fetomaternal haemorrhage (FMH) refers to the entry of foetal blood into the maternal circulation during pregnancy or delivery. The volume of FMH usually is smaller than 1 ml and in 1% of women is larger than 3 ml. The incidence of large (80 ml) or massive (150 ml) fetomaternal bleeding (1/1000 and 1/5000 births respectively) depends on some pathological factors, such as stillbirth, manual removal of the placenta, abdominal trauma, cesarian delivery etc. Testing of FMH is important to asses clinical condition of foetus and to establish an accurate dose of anti-rhd IgG for RhD negative women prophylaxis. We can use various techniques for detection and quantification fetal red blood cells in maternal blood samples ex. the microscopic Kleihauer-Betke test, serological test with anti-d antibody and flow cytometry. Each of them has some advantages and limits. Results obtained from all test indicate percentage of foetal red blood cells among mother s cells. The next step is FMH volume calculation using formulas with average or individual morphological parameters, such as maternal haematocrit, MCV, body weight and foetal MCV (cord blood). The formula with individual parameters occurred much more accurate for calculation the FMH volume and doses of anti- RhD IgG than often used formula with average values of women s and newborns parameters. Introduction of sensitive, specific and objective methods for FMH assessment still remains challenge for immunohaematologists. KEY WORDS: Haemolytic disease of foetus/newborn Foeto-maternal haemorrhage Anti-RhD immunoglobulin Flow cytometry Foetal haemoglobin Kleihauer-Betke test. Pojęcie przecieku (krwawienia) płodowo-matczynego

446 J. FABIJAŃSKA-MITEK Przeciek płodowo-matczyny to dostanie się krwi płodu do krąŝenia matki (feto-maternal haemorrhage FMH), mimo istnienia bariery łoŝyskowej. ŁoŜysko wspólny narząd matki i płodu powstaje z tkanki łącznej błony śluzowej macicy oraz z zewnętrznej warstwy komórek otaczających zarodek. Jest rodzajem filtru między matką a płodem. Bierze udział w wymianie gazowej, dostarczaniu substancji energetycznych oraz budulcowych, usuwaniu zbędnych produktów przemiany materii płodu. Stanowi osłonę mechaniczną i biologiczną. Jest gruczołem wydzielania wewnętrznego. Pełni rolę naturalnej bariery immunologicznej, umoŝliwiającej wybiórczą tolerancję na organizm płodu, który w znacznym stopniu jest antygenowo obcy. Naczynia krwionośne matki i dziecka pozostają w łoŝysku oddzielone, choć ich bliskość umoŝliwia bierną i czynną wymianę substancji. W końcowym okresie ciąŝy, a szczególnie podczas porodu, krwinki płodowe mogą dostać się do krąŝenia matki. Sądzi się, Ŝe ich objętość u około 96% kobiet jest mniejsza od 0,5 ml, u 1% wynosi ponad 3 ml, z czego u 0,3% matek dochodzi do 15 ml, czyli około 30 ml krwi pełnej [1, 2, 3]. Tę ostatnią wartość przyjmuje się w USA i Kanadzie jako graniczną dla podawania odpowiedniej (300 µg) profilaktycznej dawki immunoglobuliny anty- RhD. Objętość równą 80 ml lub 150 ml krwi płodu określa się jako duŝy lub masywny przeciek płodowo-matczyny, który występuje odpowiednio raz na 1000 i raz na 5000 porodów [2, 3, 4, 5]. Ocena krwawienia płodowo-matczynego jest niejednoznaczna. Nie moŝna ustalić jego wielkości w określonym czasie i na tej podstawie wnioskować o stanie płodu. Czas Ŝycia krwinek czerwonych płodu wynosi około 100 dni. Po pięciu tygodniach od porodu połowa płodowych krwinek czerwonych jest jeszcze obecna w krwi matki, jeśli nie posiada ona przeciwciał skierowanych do antygenów dziecka (np. anty-a) i nie eliminuje szybciej jego krwinek [6]. Nie wiadomo dokładnie jak obliczać objętość krwi płodowo-łoŝyskowej. Jedni uwaŝają, Ŝe jest to 80 90 ml na kg cięŝaru ciała, inni, Ŝe 125 ml. Jako czynniki zwiększające ryzyko krwawienia wymienia się: poród martwego dziecka, cesarskie cięcie, przodujące łoŝysko, interwencje do jamy macicy podczas ciąŝy (amniopunkcja, kordocenteza, transfuzja dopłodowa) i porodu, uraz brzucha, ciąŝę mnogą, ciąŝę pozamaciczną. NiezaleŜnie od tych czynników, w ponad 80% przypadków przyczyna przecieku płodowo-matczynego większego niŝ 30 ml krwinek czerwonych pozostaje niejasna. Niektórzy autorzy przypuszczają, Ŝe zdolności prokoagulacyjne stanowią główny mechanizm zabezpieczający przed krwawieniem trofoblastu, a ich zaburzenie jest przyczyną zwiększonego FMH [2]. Nie stwierdzono prostej zaleŝności między objętością krwinek płodu w krąŝeniu kobiety, a jej uodpornieniem oraz nasileniem choroby hemolitycznej płodu/noworodka (ChHPN) w następnej ciąŝy. Metody wykrywania FMH i jego oceny ilościowej wciąŝ nie są tak opracowane, by znaleźć się wśród laboratoryjnych standardowych procedur operacyjnych. Uodpornienie matki antygenami krwinek dziecka Skutkiem kontaktu komórek układu odpornościowego matki z antygenami krwinek jej dziecka mo- Ŝe być wytworzenie swoistych przeciwciał skierowanych do antygenów krwinek czerwonych, płytkowych, granulocytarnych lub leukocytarnych [1, 7]. W następstwie reakcji przeciwciał z krwinkami, zazwyczaj kolejnego dziecka, moŝe wystąpić odpowiednio: niedokrwistość immunohemolityczna, immunologiczna małopłytkowość lub neutropenia. Najczęściej dochodzi do uodpornienia antygenami krwinek czerwonych, a wśród nich najbardziej immunogenny jest antygen D z układu Rh. Oprócz objętości FMH, na wytworzenie przeciwciał wpływają róŝne czynniki, w tym predyspozycje do reakcji immunologicznej, które są silne u 10 15% ludzi i u podobnego procentu bardzo słabe. Sądzi się, Ŝe 15% osób RhD ujemnych wytworzy przeciwciała anty-rhd po kontakcie z 1 ml krwi RhD dodatniej, a 65 70% po przetoczeniu im 250 ml takiej krwi [8]. PoniewaŜ od końca lat 60. kobietom RhD ujemnym podaje się po porodzie IgG anty-rhd, trudno powiedzieć jak duŝy odsetek z nich uległby immunizacji. Dane o immunogenności antygenu D pochodzą głównie z obserwacji dawców uodpornionych tym antygenem dla uzyskania osocza z przeciwciałami anty-d. W badaniach wieloośrodkowych osza-

Przeciek płodowo-matczyny 447 cowano, Ŝe wśród kobiet RhD ujemnych, które urodziły dziecko RhD dodatnie i z róŝnych powodów nie otrzymały IgG anty-rhd, około 16% wytworzyło przeciwciała anty-rhd. Kobiety te jednocześnie były zgodne z własnymi dziećmi w zakresie układu ABO, czyli nie niszczyły ich krwinek czerwonych przeciwciałami anty-a lub anty-b. W przypadku moŝliwości eliminowania krwinek płodowych przez matczyne przeciwciała z układu ABO, ryzyko uodpornienia spadało do 2%. Problem immunizacji antygenem RhD dotyczy przede wszystkim kobiet rasy kaukaskiej, wśród których ok. 16 18% nie posiada antygenu RhD i 60% z nich rodzi dzieci RhD dodatnie. U rasy czarnej tylko 2 5% kobiet jest RhD ujemnych, w Azji jest ich średnio < 2%. Inne antygeny mogą równieŝ być przyczyną immunizacji matki i wytworzenia przeciwciał. Mogą to być przeciwciała o róŝnych swoistościach, wśród których do najczęściej występujących w naszej populacji naleŝą anty-c, anty-k, anty-e [1, 2, 3, 5, 7]. Obecnie częstość wykrywanych przeciwciał innych niŝ anty-rhd zwiększa się ze względu na aktywną profilaktykę anty-rhd u kobiet RhD ujemnych oraz obowiązkowe badania przesiewowe wszystkich kobiet w pierwszym i w trzecim trymestrze ciąŝy, w kierunku alloprzeciwciał odpornościowych [9]. Choroba hemolityczna płodu/noworodka (ChHPN) Krwinki płodu opłaszczone przeciwciałami klasy IgG, podklasy IgG1 i/lub IgG3 są niszczone przez komórki jego układu siateczkowo-śródbłonkowego. Nasilenie objawów ChHPN zaleŝy od wielu czynników. MoŜe mieć ona przebieg łagodny z niedokrwistością niewielkiego stopnia, średnio cięŝki i ciąŝki z głęboką niedokrwistością, niewydolnością krąŝenia, obrzękiem płodu i śmiercią. Ze względu na obecność większości antygenów krwinek czerwonych we wczesnym okresie ciąŝy, moŝe dochodzić do poronień spowodowanych obecnością swoistych alloprzeciwciał. Bilirubina produkt degradacji hemoglobiny - gromadzi się w płynie owodniowym, co moŝna mierzyć od 24 tygodnia ciąŝy (gęstość optyczna płynu owodniowego). Na postępującą niedokrwistość wskazuje badanie morfologii próbek krwi pobranych drogą kordocentezy. Obecnie nie zaleca się przeprowadzania tych inwazyjnych badań, poniewaŝ w ocenie stanu płodu pomocna jest nieinwazyjna metoda ultrasonograficzna. Wprowadzenie do niej techniki dopplerowskiej umoŝliwiło skorelowanie pomiaru prędkości przepływu krwi w tętnicy mózgowej płodu z niedokrwistością. Skutkiem postępującej niedokrwistości jest coraz większe wytwarzanie krwinek czerwonych prowadzące do retykulocytozy i erytroblastozy. Wątroba pierwotny narząd krwiotwórczy płodu wznawia czynność hematopoetyczną, jednocześnie ograniczając wytwarzanie albuminy. Zaburzenie równowagi białek osoczowych prowadzi do obrzęku płodu, co uwidacznia badanie ultrasonograficzne [10]. Poziom bilirubiny 20 mg/dl uwaŝa się za krytyczny dla zagroŝenia Ŝycia płodu/noworodka. Po jego przekroczeniu moŝe dojść do uszkodzenia układu nerwowego i śmierci. Leczenie dziecka z ChHPN polega na przetaczaniu mu krwi podczas ciąŝy i/lub po porodzie. W zaleŝności od zaawansowania objawów u noworodka przeprowadza się transfuzje wymienne lub uzupełniające, a w przypadkach łagodnej bilirubinemii poddaje się go fototerapii. Wykrycie przeciwciał u matki oraz na krwinkach płodowych jest potwierdzeniem obserwowanych objawów ChHPN. Ich identyfikacja umoŝliwia dobranie do transfuzji krwinek czerwonych dawcy bez antygenu, do którego przeciwciała są skierowane [1, 2, 7, 9]. Zasady immunoprofilaktyki konfliktu RhD Rutynowe stosowanie immunoprofilaktyki kobiet RhD ujemnych, rodzących dzieci RhD dodatnie, wprowadzono w końcu lat 60. W Polsce zapoczątkowano ją w 1972 roku. Mimo upływu czasu brakuje jednoznacznego poglądu na temat optymalnego stosowania IgG anty-rhd. W róŝnych krajach stosuje się róŝne ilości przeciwciał, od najmniejszej dawki po porodzie 100 µg w Wielkiej Brytanii do 300 µg w USA i Kanadzie. W Polsce podstawowa dawka to 150 µg [11, 12, 13, 14].

448 J. FABIJAŃSKA-MITEK Na podstawie badań ochotników ustalono, Ŝe 20 µg domięśniowej IgG anty-rhd neutralizuje 1 ml RhD dodatnich krwinek czerwonych. Obliczono, Ŝe krwinka czerwona nie immunizuje kobiety, gdy przypada na nią 200 cząsteczek IgG anty-rhd, a stosowana rutynowa dawka, w większości przypadków FMH znacznie przewyŝsza tę proporcję [8]. Na tej podstawie w Wielkiej Brytanii zmniejszono dawkę IgG anty-rhd do 100 µg, jednocześnie biorąc pod uwagę fakt, Ŝe jest to lek wytwarzany z materiału biologicznego i tym samym stanowi ryzyko przeniesienia czynników patogennych. WaŜne są teŝ względy ekonomiczne oraz coraz trudniejsze pozyskiwanie osocza z przeciwciałami pochodzącymi od immunizowanych w tym celu dawców krwi. Wykrywanie krwinek płodowych w krąŝeniu matki Do wykrywania przecieku płodowo-matczynego wykorzystuje się róŝnice między krwinkami matki i dziecka. Mogą to być róŝnice w antygenach grupowych, w budowie hemoglobiny, w obecności lub braku enzymów czerwonokrwinkowych. U matek RhD ujemnych, których dzieci są RhD dodatnie, główną róŝnicą jest brak lub obecność antygenu RhD. Antygen ten dojrzewa w pierwszych tygodniach Ŝycia płodowego. MoŜna wykrywać krwinki RhD dodatnie metodą serologiczną lub stosując technikę cytometrii przepływowej [15, 16, 17]. Test serologiczny (DiaMed, Szwajcaria) polega na badaniu zuŝycia przeciwciał anty-d w surowicy diagnostycznej po jej inkubacji z badaną próbką krwi. Jeśli przeciwciała anty-d nie przyłączą się do antygenu D, z powodu braku lub niewielkiej ilości krwinek płodowych RhD dodatnich (<0,1%), to kolejna reakcja tej surowicy z krwinkami wskaźnikowymi RhD dodatnimi będzie silnie dodatnia. Jeśli RhD dodatnich krwinek płodu będzie duŝo w próbce krwi matki (>0,4%), to przeciwciała anty-d zuŝyją się i reakcja z krwinkami wzorcowymi będzie ujemna. Porównując otrzymane reakcje w próbce krwi matki z reakcjami mieszanin krwinek wzorcowych o znanych stęŝeniach, moŝna ustalić wielkość przecieku. Zaletą testu jest moŝliwość wykonywania go w licznych laboratoriach serologicznych. Jest to test przesiewowy, który nie wykrywa większej zawartości krwinek czerwonych RhD dodatnich niŝ 0,4%. Uzyskując taki wynik naleŝałoby przeprowadzić dalsze badanie inną metodą, aby ustalić dokładną wielkość przecieku, bowiem powyŝej wartości 0,4% konieczne moŝe być podanie kolejnej dawki IgG anty-rhd. Zasadą metody cytometrycznej jest reakcja znakowanych fluorochromem przeciwciał anty-d z krwinkami RhD dodatnimi, a następnie zliczenie przez cytometr przepływowy procentowej zawartości tych krwinek wśród RhD ujemnych krwinek czerwonych matki. MoŜna takŝe stosować najpierw przeciwciała anty-d, a następnie znakowane przeciwciała antyglobulinowe. Cytometria przepływowa nadaje się do badania zarówno małych objętości krwinek czerwonych RhD dodatnich wśród krwinek RhD ujemnych oraz przecieków masywnych. Test jest swoisty, gdyŝ antygen RhD jest charakterystyczny wyłącznie dla krwinek czerwonych. Ocena swoistości wymaga zbadania kobiet oznaczonych jako RhD ujemne, które posiadają słaby antygen D. Obecnie takie odmiany są rygorystycznie klasyfikowane jako RhD ujemne, aby nie naraŝać posiadających je kobiet na ewentualną immunizację. Dodatkowym problemem techniki cytometrycznej, stosowanej w badaniu krwinek czerwonych, jest tendencja tych komórek do aglutynacji lub agregacji, co moŝe komplikować interpretację wyników [18]. U większości zdrowych osób dorosłych ok. 98% hemoglobiny stanowi hemoglobina A (HbA od adult). U płodów i noworodków podstawową hemoglobiną jest hemoglobina F (HbF od foetal), która ma większe powinowactwo do tlenu i łatwiej wiąŝe go w warunkach Ŝycia płodowego, z naczyń krwionośnych matki, a nie z płuc. Produkcja hemoglobiny A włącza się w Ŝyciu płodowym, jednakŝe takie wartości jak u dorosłych osiąga około pierwszego roku Ŝycia. U osób dorosłych przeciętnie pozostaje od 1% do 2% HbF. Czasem zawartość HbF jest większa [19, 20, 21]. Jej obecność bywa związana z róŝnymi wrodzonymi i nabytymi zaburzeniami erytropoezy, a skutkiem moŝe być niedokrwistość hemolityczna. Krwinki czerwone z HbF moŝna wykrywać metodą mikroskopową oraz stosując technikę cytometrii przepływowej.

Przeciek płodowo-matczyny 449 W teście mikroskopowym Kleihauera-Betke ocenia się rozmaz krwinek czerwonych poddanych działaniu 3% roztworu kwasu cytrynowego [22, 23]. W takim środowisku dochodzi do denaturacji i elucji hemoglobiny A, podczas gdy hemoglobina F pozostaje niezmieniona. Po barwieniu erytrozyną i hematoksyliną krwinki z hemoglobiną A są słabo widoczne jako cienie komórek, a krwinki płodowe z hemoglobiną F wybarwiają się intensywnie. Test Kleihauera-Betke jest stosunkowo prosty i nie wymaga specjalnej aparatury, poza zwykłym mikroskopem świetlnym. Zawarta w polskich przepisach procedura jego wykonania zakłada robienie odczynników w laboratorium [9]. W niektórych krajach, w których ten test wykonuje się rutynowo, np. w Wielkiej Brytanii, kupuje się standardowe odczynniki. W ocenie przecieków fizjologicznych waŝne jest wykrywanie krwinek płodowych wśród duŝej liczby krwinek czerwonych matki np. >10 000; im więcej krwinek się zlicza, tym mniejszy błąd w ocenie. Test moŝe być trudny do odczytania, gdy matka ma większą populację krwinek z przetrwałą HbF. Metoda cytometrycznej oceny krwinek z HbF polega na jej reakcji ze swoistymi przeciwciałami znakowanymi barwnikiem [23, 24, 25, 26, 27]. W odróŝnieniu od wykrywania powierzchniowego antygenu D, w tym przypadku niezbędny jest etap perforacji błony komórkowej erytrocytu i dostania się przeciwciała do jego wnętrza. W porównaniu z metodą mikroskopową, metoda jest bardziej czuła i obiektywna. Cytometr analizuje wielokrotnie więcej krwinek czerwonych niŝ ludzkie oko. Problemem pozostają krwinki matki z przetrwałą HbF i dlatego swoistość testu wymaga wnikliwej oceny w róŝnych sytuacjach klinicznych. Pomocne moŝe być równoczesne oznaczanie drugiego markera krwinek czerwonych np. anhydrazy węglanowej (CA) enzymu, który uaktywnia się po porodzie w związku z oddychaniem płucnym. Bierze on udział w uwalnianiu CO 2 w reakcji H + + HCO 3 -. Ułatwia odróŝnienie krwinek płodowych z HbF (HbF dodatnie, CA ujemne) od krwinek dorosłych z HbF (HbF dodatnie, CA dodatnie) [28, 29]. Obliczanie objętości krwinek czerwonych płodu w krąŝeniu matki Jak wspomniano wcześniej, liczbę mikrogramów IgG anty-rhd neutralizujących krwinki czerwone z antygenem D odnosi się do objętości tych krwinek. Natomiast we wszystkich przedstawionych metodach uzyskuje się wynik wyraŝony w procentach. JeŜeli załoŝy się, Ŝe przeciętna objętość krwinek czerwonych matki wynosi 1800 ml i pomnoŝy się tę wartość przez procent krwinek dziecka, to uzyska się ich objętość. Biorąc pod uwagę fakt, Ŝe krwinki płodowe mają objętość większą średnio o 22% od krwinek matki, pomnoŝenie wyniku przez 1,22 daje objętość FMH bliŝszą rzeczywistej. Na podstawie własnych badań ustalono, Ŝe stosunek MCV krwinek noworodków (krew z pępowiny) do MCV matek wynosił od 1,05 do 1,41; średnio 1,19 [30]. Jednocześnie biorąc pod uwagę cięŝar ciała matek, hematokryt mierzony w próbkach ich krwi oraz zakładając, Ŝe na kg cięŝaru ciała przypada 70 ml krwi, uzyskano róŝną objętość FMH dla róŝnych kobiet przy tej samej zakładanej jego wartości procentowej. Skutkiem takich obliczeń moŝe być przewidywanie róŝnych dawek IgG anty-rhd dla róŝnych kobiet przy takim samym wyniku testu Kleihauera-Betke lub testu cytometrycznego. PODSUMOWANIE Wprowadzenie czułych, swoistych, powtarzalnych i obiektywnych metod oceny przecieku płodowo-matczynego ciągle pozostaje wyzwaniem dla immunohematologów. Ich upowszechnienie umoŝliwiłoby dobór indywidualnych dawek IgG anty-rhd dla poszczególnych kobiet lub przeprowadzenie badań populacyjnych i wybór dawki najbezpieczniejszej i najefektywniejszej dla rutynowego stosowania w danej populacji. PIŚMIENNICTWO

450 J. FABIJAŃSKA-MITEK 1. Seyfried H. Choroba hemolityczna płodu i noworodka. Red. Fabijańska-Mitek J. Immunologia krwinek czerwonych. Niedokrwistości immunohemolityczne. OINpharma, Warszawa 2008; 86-105. 2. Wylie BJ, D Alton ME. Fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 2010; 115: 1039-1051. 3. Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 372-380. 4. De Almeida V, Bowman JM. Massive fetomaternal hemorrhage: Manitoba experience. Obster Gynecol 1994; 83: 323-328. 5. Sebering ES, Polesky HF. Fetomaternal hemorrhage: incidence, risk factors, time of occurance, and clinical effects. Transfusion 1990; 30: 344-357. 6. Dziegiel MH, Koldkjaer O, Berkowicz A. Massive antenatal fetomaternal hemorrhage: evidence for long-term survival of fetal red blood cells. Transfusion 2005; 45: 539-544. 7. Fabijańska-Mitek J. Immunohematologiczne podstawy współczesnej transfuzjologii. Red. Korsak J. i Łętowska M. Transfuzjologia kliniczna, α-medica Press, 2009; 38-68. 8. Kumpel BA. On the immunologic basis of Rh immune globulin (anti-d) prophylaxis. Transfusion 2006; 46: 1652-1656. 9. Red. Łętowska M. Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej słuŝby krwi. Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa 2006. 10. Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2008; 161e: 1-4. 11. Augustson BM, Fong EA, Grey DE, Davies JI, Erber WN. Postpartum anti-d: can we safely reduce the dose? Med J Aust 2006; 184: 611-613. 12. Koelewijn JM, de Haas M, Vrijkotte TGM, van der Schoot CE, Bonsel GJ. Risk factors for RhD immunisation despite antenatal and postnatal anti-d prophylaxis. BJOG 2009; 116: 1307-1314. 13. Regan FAM, Naftalin J, Springer V, Paterson-Brown S. Is the recommended minimum dose of anti-d adequate considering the rise in obesity? Transfus Med 2008; 18: 266-268. 14. Routine antenatal anti-d prophylaxis for women who are rhesus D negative. Review of NICE technology appraisal guidance 41. National Institute for Health and Clinical Excellence, London, England 2008; 4 26. 15. Ben-Haroush A, Belkin A, Chezar J, Orlin J, Hod M, Bar J. Comparison of two techniques for the evaluation of fetomaternal hemorrhage in RhD-negative women: gel agglutination and haemoglobin F determination by flow cytometry. Acta Obstet Gynecol 2007; 86: 821-826. 16. Radel DJ, Penz CS, Dietz AB, Castineau DA. A combined flow cytometry-based method for fetomaternal hemmorrhage and maternal D. Transfusion 2008; 48: 1886-1891. 17. Salamam A, David M, Wittmann G, Stelzer A, Dudenhausen JW. Use of the gel agglutination technique for determination of fetomaternal hemorrhage. Transfusion 1998; 38: 177 180. 18. Arndt PA, Garratty G. A Critical review of published methods for analysis of red cell antigen-antibody reactions by flow cytometry, and approaches for resolving problems with red cell agglutination. Transfus Med Rev 2010; 24:172-194. 19. Kush ML, Muench MV, Harman ChR, Baschat AA. Persistent fetal hemoglobin in maternal circulation complicating the diagnosis of fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 2005; 105: 872-874. 20. Manca L, Masala B. Disorders of the synthesis of human fetal hemoglobin. IUBMB Life 2008; 60, 94-111. 21. Senanayake MP, Ratnaweera DH, Lamabadusuriya SP. A case of hereditary persistence of fetal haemoglobin. Sri Lanka J Child Health 2004; 33:119-120. 22. Howarth DJ, Robinson FM, Williams M, Norfolk DR. A modified Kleihauer technique for the quantification of foetomaternal haemorrhage. Transfus Med 2002; 12: 37-378. 23. Savithrisowmya S, Singh M, Kriplani A, Agarwal N, Mehra NK, Bhatla N. Assessment of fetomaternal hemorrhage by flow cytometry and Kleihauer-Betke test in Rh-negitive pregnancies. Gynecol Obstet Invest 2008; 65: 84-88. 24. Guidelines for the estimation of fetomaternal haemorrhage. Working Party of the British Committee for Standards in Haematology, Transfusion Taskforce 2009. 25. Davis BH, Davis KT. Laboratory assessment of fetomaternal hemorrhage is improved using flow cytometry. CE Update 2007; 3: 365-371. 26. Larsen R, Berkowicz A, Lousen T et al. Massive fetomaternal hemorrhage: clearance of fetal red blood cells after intravenous anti-d prophylaxis monitored by flow cytometry. Transfusion 2008; 48: 1707-1712. 27. Scholz Ch, Kachler A, Hermann Ch et al. Flowcytometric assessment of fetomaternal hemorrhage during external cephalic version at term. J Perinat Med 2009;37:334-337. 28. Leers MPG, Pelikan HMP, Giordano PC. Discriminating fetomaternal hemorrhage from maternal HbF-containing erythrocytes by dual-parameter flow cytometry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;134:127-129. 29. Porra V, Bernaud J, Gueret P et al. Identification and quantification of fetal red blood cells in maternal blood by dualcolor flow cytometric method: evaluation of the Fetal Cell Count kit. Transfusion 2007; 47: 1281-1289.

Przeciek płodowo-matczyny 451 30. GieleŜynska A, Fabijańska-Mitek J, Dębska M. Obliczanie objętości krwawienia płodowo-matczynego z zastosowaniem róŝnych parametrów morfologicznych i róŝnych wzorów. Pol Merk Lek 2011; 30: 228-230. Praca wpłynęła do Redakcji 20.06.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 29.06.2011 r. Adres do korespondencji: Jadwiga Fabijańska-Mitek e-mail: biofizyka@cmkp.edu.pl Zakład Biofizyki CMKP ul. Marymoncka 99/103 01-813 Warszawa