WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE NA ROK 20../20.. Wnioskodawca: Rodzic, Pełnoletni Uczeń, Dyrektor Szkoły 1. Dane osobowe wnioskodawcy: (wypełnić literami drukowanymi) Imię:.. Nazwisko:... PESEL: Telefon: Adres stałego zameldowania: Adres zamieszkania / do korespondencji: 2. Dane osobowe ucznia: (wypełnić literami drukowanymi) Imię. Nazwisko PESEL: Rodzaj szkoły właściwe ) zaznaczyć x ): Szkoła podstawowa, Gimnazjum, Liceum, Technikum, Zasadnicza szkoła zawodowa, Policealna szkoła zawodowa, Kolegium, Inne klasa: 3. Uzasadnienie prośby o przyznanie stypendium szkolnego. 1
(Należy także wskazać powody, o których mowa w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe( ). ) Lp. 1 2 4. Dane dotyczące gospodarstwa domowego. (wypełnić literami drukowanymi) Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy - nauki Stopień pokrewieństwa miesięczny dochód netto w złotych 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego (netto) miesięcznie wynosi...zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł (słownie:...... 5. Przyczyny uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego (właściwe zaznaczyć x ): bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych 2
6. Odbiór stypendium (właściwe zaznaczyć x ): FORMY PRZEKAZYWANIA STYPENDIUM rachunek bankowy - - - - - - gotówka przekaz pocztowy 7. Oczekiwana forma stypendium szkolnego Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych (wyrównawczych, plastycznych, muzycznych, językowych, sportowych oraz innych zajęciach edukacyjnych) poszerzających wiedzę, rozwijających zainteresowania uczniów/słuchaczy, nie będących zajęciami realizowanymi w ramach planu nauczania szkole, a także pokrycie kosztów ich udziału w zajęciach realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, przyborów szkolnych i innych pomocy dydaktycznych itp. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych uczących się poza Wołominie) np. zwrot kosztów zakwaterowania, dojazdów do szkoły. Oświadczenie: 8. Zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia Ośrodka Pomocy Społecznej o ustaniu przyczyn, stanowiły podstawę przyznania stypendium. 9. Oświadczam, że nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb wynikających z zasad i trybu rozpatrywania wniosku (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926). 11. Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 k.k. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub prawdę zataja, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 12. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego) Ja.. zamieszkały/a/ zobowiązuje się do dostarczenia rachunków, faktur do składnego wniosku o stypendium na rok szkolny 2016/2017 w terminach: za I turę stypendium szkolnego do 31 października 2016r. za II turę stypendium szkolnego do 30 kwietnia 2017r....... miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy 3
Imię i nazwisko Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Wołomin, dn. Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na wydłużenie terminu wydania decyzji dotyczącej stypendium szkolnego w przypadku braku środków finansowych na ten cel.. Podpis /imię i nazwisko ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU Z POMOCY OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W WOŁOMINIE zaświadcza się, że Pan/Pani... Zamieszkała/y. Korzystał/a w m-cu sierpniu 2016r. z pomocy Ośrodka w formie: (poniższą tabelę wypełnia pracownik poszczególnego działu) 1 Dział świadczeń rodzinnych (zasiłek rodzinny wraz z dodatkami do zasiłku rodzinnego oraz zasiłek pielęgnacyjny) 2 Dział funduszu alimentacyjnego 3 Dział dodatku mieszkaniowego 4 Dział pomocy środowiskowej (zasiłek stały) powyższe oświadczenie wypełnia się za miesiąc sierpień 2016r. Podpis i pieczątka imienna pracownika 4
strona nr 5 dla wnioskodawcy Dokumenty niezbędne do rozliczenia w celu otrzymania stypendium szkolnego faktury VAT, imienne rachunki, imienne bilety miesięczne, dowody wpłaty na wnioskodawcę lub ucznia, wydatki związane ze zbiorowymi wyjazdami na wycieczkę szkolną, z wyjściami do kina, teatru itp. można udokumentować na podstawie pisemnego oświadczenia wystawionego przez szkołę z określeniem kosztu poniesionego przez ucznia. DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ZŁOŻENIA WNIOSKU: zaświadczenie ze szkoły potwierdzającą naukę ucznia w danej szkole zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia lub innych umów np. zlecenia, o dzieło itp, zaświadczenie/decyzja Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku), oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu osób nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy, zaświadczenie z urzędu gminy albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych, wyroki sądowe określające wysokość zasądzonych alimentów lub zaświadczenie komornika o nieściągalności alimentów, odcinek renty/emerytury, oświadczenie członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych/sezonowych, zaświadczenie albo oświadczenie o innych otrzymywanych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych, inne dokumenty dotyczące otrzymywanych dochodów, zaświadczenie o otrzymywanych świadczeniach z Ośrodka Pomocy Społecznej (zasiłek stały, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny). Przykładowy katalog wydatków kwalifikowanych do stypendium szkolnego 1. zakup podręczników tj.: podręczniki, lektury, 2. tablice matematyczne, chemiczne, fizyczne i astronomiczne, mapy, globusy oraz inne publikacje o charakterze edukacyjnym na różnych nośnikach, np. edukacyjne programy komputerowe, 3. tornister (plecak szkolny), 4. strój sportowy na lekcje wychowania fizycznego np. dresy, obuwie sportowe, spodenki, bluzy 5. ubranie robocze wymagane przez szkołę (np. na praktykę zawodową), 6. przybory i materiały do nauki zawodu, 7. artykuły szkolne: piórnik, zeszyty, flamastry, kredki, ołówki, pędzle, farby, bloki, klej, papier kolorowy, długopisy, pióra, gumki, temperówki, bibuła, brystol, nożyczki, taśma klejąca, papier milimetrowy, korektory, przybory geometryczne, plastelina, modelina, kalkulator oraz inne materiały związane ze specyfiką szkół, 8. drukarka, papier, tusz do drukarki, 9. komputer (PC, laptop, netbook, tablet), oprogramowanie systemowe, nośniki danych, koszt naprawy komputera, 10. instrumenty muzyczne wykorzystywane przez ucznia do nauki gry, 11. sprzęt sportowy związany z uprawianą przez ucznia dyscypliną sportu, 12. basen (strój kąpielowy, klapki, okulary pływackie, czepek, rachunki), 13. koszty uczestnictwa w kursach nauki języków obcych, klubach sportowych, 14. koszty udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, rozwijających zainteresowania ucznia, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 15. koszty dojazdu do szkół (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów), 16. koszty pobytu na tzw. zielonej szkole, bądź innych wyjazdach w tym wycieczki o charakterze edukacyjnym, obozy naukowe, wyjścia do kina czy teatru, 17. strój galowy, Nie będą uwzględniane wydatki o charakterze nieedukacyjnym np. kurtki, rajstopy, skarpety, swetry, czapki, okulary, kamery do komputera, wkładki ortopedyczne, sprzęt rehabilitacyjny, leki, strój na studniówkę, komunię, wyjazdy rekreacyjne, odzież codziennego użytku, meble. Terminy dostarczenia rachunków, faktur do składnego wniosku o stypendium na rok szkolny 2015/2016 za I turę stypendium szkolnego do 31 października 2016r. za II turę stypendium szkolnego do 30 kwietnia 2017r. 5