POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL/REGON DO1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1 2. DzieńMiesiącRok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.) Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. Miejski Zarząd Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie Dyrektor Miejskiego Zarządu Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie ul. Północna 9b 43600 Jaworzno B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu Użytkownik wieczysty Zarząd nieruchomości wspólnej Inny podmiot D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 9. Imię ojca 10. Imię matki 11. Nr telefonu 12. Adres email D.2. Pozostałe podmioty 13. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 14. Nazwa skrócona 15. Nr KRS/NIP 16. Klasa PKD 1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
17. Nr telefonu 18. Adres email 19. Osoby upoważnione do reprezentowania: 2 Sposób reprezentacji: 3 D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 4 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Osiedle/Dzielnica 5 24. Kod pocztowy 25. Poczta D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3. 26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 6 : selektywny zmieszany E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Jaworznie w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty 7 36. zł/osobę Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3 37. Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 36 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną 38. w poz. 37) 8 zł/miesiąc Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić) 9 W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe.......... 2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 3 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 4 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarcję. 5 Należy wpisać jedno z: Śródmieście, Byczyna, Jeleń, Ciężkowice, Szczakowa, Pieczyska, Stara Huta, Osiedle Stałe, Bory, Jeziorki, Koźmin, Długoszyn, Niedzieliska, Wlkoszyn, Osiedle Awaryjne, Dąbrowa Narodowa, os. Podłęże, Gigant. 6 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami. 7 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. 8 Opłatę z poz. 38 należy wpłacać do 22 każdego miesiąca. Na rachunek bankowy MZNK w Jaworznie dochodów podatkowych, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne 9 Dane potrzebne do celów sprawozdawczych.
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY/OSÓB SKŁADAJĄCEJ/SKŁADAJACYCH DEKLARACJĘ. 39. Data 40. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 38 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn.zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. G. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY: Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych zlokalizowane są/będą 10 :............... 10 Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.
załącznik: szkic orientacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Jaworzna, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji usytuowania w/w pojemników:... Data... podpis i pieczątka osoby upoważnionej H. RACHUNEK BANKOWY, NA KTÓRY BĘDZIE DOKONYWANY ZWROT NADPŁATY 41. Pełna nazwa banku 42. Posiadacz rachunku bankowego 43. Numer rachunku bankowego I. ADNOTACJE ORGANU Adnotacje co do wykonywanych czynności sprawdzających Data (Dzieńmiesiącrok) Podpis sprawdzającego formularz J. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Ilość załączników DOF Ilość załączników DOP
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DOF INFORMACJA PODATKOWA: DANE IDENTYFIKACYJNE osoba fizyczna Kolejny numer składanego załącznika A. PRZEZNACZENIE 1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat) Deklaracji DO1 Deklaracji DO2 B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1 osoba fizyczna 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię, drugie imię 4. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 5. Imię ojca 6. Imię matki 7. Nr telefonu 8. Adres email B.2 osoba fizyczna 9. Nazwisko 10. Pierwsze imię, drugie imię 11. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 12. Imię ojca 13. Imię matki 14. Nr telefonu 15. Adres email B.3 osoba fizyczna 16. Nazwisko 17. Pierwsze imię, drugie imię 18. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 19. Imię ojca 20. Imię matki 21. Nr telefonu 22. Adres email B.4 osoba fizyczna 23. Nazwisko 24. Pierwsze imię, drugie imię 25. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 26. Imię ojca 27. Imię matki 28. Nr telefonu 29. Adres email
B.5 osoba fizyczna 30. Nazwisko 31. Pierwsze imię, drugie imię 32. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 33. Imię ojca 34. Imię matki 35. Nr telefonu 36. Adres email B.6 osoba fizyczna 37. Nazwisko 38. Pierwsze imię, drugie imię 39. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 40. Imię ojca 41. Imię matki 42. Nr telefonu 43. Adres email B.7 osoba fizyczna 44. Nazwisko 45. Pierwsze imię, drugie imię 46. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 47. Imię ojca 48. Imię matki 49. Nr telefonu 50. Adres email POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn.zm.) bądź skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DOP INFORMACJA PODATKOWA: DANE IDENTYFIKACYJNE osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej Kolejny numer składanego załącznika A. PRZEZNACZENIE 1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat) Deklaracji DO1 Deklaracji DO2 B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej 2. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 3. Nazwa skrócona 4. Nr KRS/NIP 5. Klasa PKD 6. Nr telefonu 7. Adres email 8. Osoby upoważnione do reprezentowania: 11 Sposób reprezentacji: 12 B.2 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej 9. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 10. Nazwa skrócona 11. Nr KRS/NIP 12. Klasa PKD 13. Nr telefonu 14. Adres email 15. Osoby upoważnione do reprezentowania: 13 11 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 12 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 13 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.
Sposób reprezentacji: 14 B.3 Osoby prawne i jednostki nie posiadające osobowości prawnej 16. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 17. Nazwa skrócona 18. Nr KRS/NIP 19. Klasa PKD 20. Nr telefonu 21. Adres email 22. Osoby upoważnione do reprezentowania: 15 Sposób reprezentacji: 16 POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 z późn.zm.) bądź skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. 14 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 15 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 16 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.